鎖骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)的治療進(jìn)展

曾 恒 綜述 牛云飛 審校

鎖骨骨折是一種常見的骨折，占成人骨折2.6%～4%。最常見的骨折原因?yàn)橹苯颖┝Γ越煌ㄊ鹿蕿橹鱗1]。根據(jù)骨折位置，鎖骨骨折分為近端、中段、遠(yuǎn)端骨折，中段骨折多發(fā)，約占鎖骨骨折76%[2]，遠(yuǎn)端骨折僅占15%～28%[3]。鎖骨外側(cè)端1/3處兩條交叉喙鎖韌帶與肩胛骨喙突相連接，防止其向后、向前、向上移位[4-6]，遠(yuǎn)端通過關(guān)節(jié)囊及韌帶與肩胛骨、肱骨相連接，承受來自上肢的主要重力及牽拉，最遠(yuǎn)端通過肩鎖韌帶與肩胛骨肩峰相連，限制鎖骨前后移位，因此遠(yuǎn)端骨折時(shí)，骨折線遠(yuǎn)端由于受到上肢重力及斜方肌的牽拉而向后、向下移位[7]。遠(yuǎn)端骨折不愈合率極高，因而解剖復(fù)位和固定極其重要。本文對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端骨折治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

鎖骨骨折分型有很多種，目前廣泛接受的是Neer分型[8]，Neer Ⅰ型和Ⅲ型骨折較穩(wěn)定，非手術(shù)治療通常能取得理想的效果，但Neer Ⅱ型骨折非手術(shù)治療存在爭(zhēng)議。喙鎖韌帶斷裂致使骨折端不穩(wěn)定，韌帶及肌腱的牽拉導(dǎo)致移位，因而非手術(shù)治療難以獲得滿意的復(fù)位和固定，骨不愈合率達(dá)30%～40%[9]。但也有學(xué)者認(rèn)為，非手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效與手術(shù)治療無明顯差異，對(duì)于肩關(guān)節(jié)功能要求較低的患者，即使發(fā)生骨不連，癥狀也很輕微[10]。因此，非手術(shù)治療即可取得滿意效果。

對(duì)于部分移位較大或者對(duì)鎖骨功能要求較高的骨折患者，非手術(shù)治療難以達(dá)到理想的效果，大部分學(xué)者提倡手術(shù)內(nèi)固定治療，Oh等[11]按照原理將內(nèi)固定的方式分為橫穿肩鎖關(guān)節(jié)髓內(nèi)固定、骨塊間固定、鎖骨鉤鋼板固定及喙鎖間固定，并對(duì)不同的內(nèi)固定方式進(jìn)行meta分析，發(fā)現(xiàn)四種方式間在骨愈合率上無明顯差異，但在并發(fā)癥發(fā)生率上存在明顯差異。

1 橫穿關(guān)節(jié)髓內(nèi)固定

克氏針固定操作簡(jiǎn)單，為最早報(bào)道的髓內(nèi)固定。近年來研究發(fā)現(xiàn)，克氏針固定不牢靠且并發(fā)癥較多，單純克氏針固定漸漸被淘汰，臨床上常作為臨時(shí)固定方式或聯(lián)合其他固定方式使用。鑒于克氏針容易滑脫，Neviaser等[12]首次使用了Knowles針固定，這種前端帶有螺紋的針擰入后，螺紋緊緊鎖住骨皮質(zhì)，防止針側(cè)向移位，降低了針滑脫的風(fēng)險(xiǎn)，使固定更加牢靠。Knowles針固定的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小，不侵入肩關(guān)節(jié)以及肩袖，但操作難度大，要求術(shù)者足夠熟練。

2 鋼板固定

2.1 鎖定鋼板 鎖定鋼板是一種同時(shí)具有鎖定及非鎖定孔的鋼板固定裝置，帶有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就變?yōu)橐环N角度固定裝置，鎖定螺釘成角擰入骨質(zhì)，增加了抗拔出力，同時(shí)允許鋼板不與骨面接觸，降低了骨膜損傷，同時(shí)保留了更多的血供。鎖定鋼板與骨表面及邊緣切際緊密貼合而不壓迫骨膜，不侵入周圍組織結(jié)構(gòu)，從而避免了因鋼板引起的肩關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，Govindasamy等[13]采用前上位放置鎖定鋼板的方式治療了12例鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，所有患者骨折均愈合，肩周活動(dòng)良好，3個(gè)月均返回工作，治療效果滿意。Vaishya等[14]建議術(shù)前根據(jù)患者鎖骨形態(tài)將鎖定鋼板進(jìn)行適當(dāng)預(yù)彎處理。對(duì)于發(fā)生骨不連的患者，Villa等[15]認(rèn)為鎖骨上下骨面同時(shí)使用鋼板固定優(yōu)于單面鋼板固定。

2.2 鎖骨鉤鋼板 鉤鋼板是利用橋接杠桿原理，近端鋼板與鎖骨板緊密貼合，多枚螺釘加壓提供了良好的復(fù)位和堅(jiān)實(shí)的固定，遠(yuǎn)端圓弧型解剖設(shè)計(jì)嵌入肩峰下，使固定持續(xù)而穩(wěn)定。鉤鋼板具有操作簡(jiǎn)單、允許早期肩關(guān)節(jié)微動(dòng)、術(shù)后肩關(guān)節(jié)大部分功能得以保留等優(yōu)點(diǎn)，Kashii等[16]回顧性分析經(jīng)鉤鋼板治療的34例 Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，所有患者均達(dá)到骨性愈合，術(shù)后效果滿意，為了降低發(fā)生如肩峰骨折等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，建議在骨折愈合后取出鋼板。與傳統(tǒng)加壓鋼板比較，在治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折以及肩關(guān)節(jié)半脫位上，鉤鋼板都是很好的選擇，然而近年來研究發(fā)現(xiàn)，鉤鋼板治療患者仍然存在許多并發(fā)癥[17]，如果鋼板安置位置不恰當(dāng)或鎖骨與鋼板尺寸相差過大，將導(dǎo)致滑鉤、斷鉤。此外，位于肩峰下的折鉤可能與周圍組織摩擦撞擊，從而產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。對(duì)于碎片較小的骨折，鉤鋼板比其他固定能提供更好的穩(wěn)定性，但是必須選擇正確的鉤子長(zhǎng)度和深度。

3 喙鎖間固定

3.1 喙鎖韌帶重建 喙鎖韌帶是由附著于鎖骨下表面外側(cè)的斜方韌帶及斜方韌帶內(nèi)側(cè)的錐狀韌帶組成，兩條韌帶的解剖重建對(duì)于維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及防止關(guān)節(jié)退行性變至關(guān)重要[18]。 Fang等[19]認(rèn)為，喙鎖韌帶損傷是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要原因，伴有喙鎖韌帶損傷的鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩關(guān)節(jié)脫位應(yīng)積極修補(bǔ)、重建喙鎖韌帶。Wolfson等[20]基于喙鎖韌帶的力學(xué)作用提出雙帶袢鋼板內(nèi)固定治療技術(shù)，魯駟原等[21]以喙鎖韌帶起止點(diǎn)為中心分別在鎖骨、喙突上打孔，將帶袢鋼板環(huán)在縫合線引導(dǎo)下分別穿入兩個(gè)孔，再將另一塊鋼板穿入環(huán)并將兩塊鋼板用縫線分別固定于鎖骨、喙突，所治療的21列患者均骨折愈合，平均愈合時(shí)間為6.5周，術(shù)后1個(gè)月Constant-Muley評(píng)分平均83.5分，總的來說雙帶袢鋼板內(nèi)固定技術(shù)療效滿意，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)定、不需要二次手術(shù)取出鋼板等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 喙鎖螺釘、縫合錨 喙鎖螺釘多用于肩關(guān)節(jié)脫位治療，近年來亦用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，具有創(chuàng)口小、時(shí)間短、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，基層醫(yī)院可開展。但該方法需要二次手術(shù)取出螺釘，術(shù)中難以把握鉆孔深度，容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、滑脫等并發(fā)癥。縫合錨是由錨釘和縫線組成的內(nèi)固定裝置，體積較小，可在關(guān)節(jié)鏡下完成植入且不需要二次手術(shù)取出?？p合錨出現(xiàn)以前，韌帶與骨的重建需要先在骨上打孔，而后用鋼絲或者縫線穿過隧道固定，該過程創(chuàng)口大、操作復(fù)雜，術(shù)后患者恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率高。關(guān)節(jié)鏡和縫合錨的出現(xiàn)具有劃時(shí)代意義，使傳統(tǒng)的開放手術(shù)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)，Mirbolook等[22]使用縫合錨和閉合復(fù)位的治療方式，在不打開骨折部位的情況下治療了43例鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，術(shù)后隨訪患者肩關(guān)節(jié)評(píng)分滿意，F(xiàn)an等[23]比較了經(jīng)鎖定鋼板聯(lián)合縫合錨固定的患者18例和單純鎖定鋼板固定的患者10例，術(shù)后隨訪縫合錨治療組肩關(guān)節(jié)評(píng)分明顯優(yōu)于未經(jīng)縫合錨治療組，此外未經(jīng)縫合錨治療組喙鎖韌帶距離明顯長(zhǎng)于縫合錨治療組。

4 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)儀器僅需5 mm切口進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，術(shù)者通過傳送圖像對(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行操作，Beirer等[24]認(rèn)為，鎖骨遠(yuǎn)端骨折伴關(guān)節(jié)內(nèi)損傷很常見，治療過程中如果忽略這些損傷將直接影響患者的治療效果，Cisneros等[25]在關(guān)節(jié)鏡下重建圓錐韌帶，所治療的9例患者中僅1例出現(xiàn)皮膚不適，術(shù)后不需要二次手術(shù)移除置入物，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛評(píng)分等臨床效果及影響效果均比較滿意。關(guān)節(jié)鏡治療技術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小，術(shù)中出血少，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)組織神經(jīng)破壞少，患者術(shù)后早期即可活動(dòng)及康復(fù)鍛煉，避免了長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥。

5 3D打印技術(shù)

3D打印技術(shù)是目前骨科的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域。計(jì)算機(jī)將CT掃描獲取的數(shù)據(jù)處理后建立三維模型，經(jīng)3D打印機(jī)構(gòu)造出與實(shí)體等比例的物體，術(shù)者可根據(jù)打印物體在術(shù)前確定合適的內(nèi)固定、手術(shù)切口、螺釘角度，打印物體也可輔助術(shù)者解剖復(fù)位粉碎性骨折等，實(shí)現(xiàn)真正意義上的個(gè)性化治療。Belien等[26]使用3D打印肩峰骨模型，根據(jù)模型確切形狀及肩峰曲線選擇合適預(yù)彎鋼板，所治療的5例患者均骨愈合，對(duì)于術(shù)前未發(fā)生額外損傷的患者均未出現(xiàn)術(shù)后疼痛。Kim等[27]采用3D打印制作出10例鎖骨遠(yuǎn)端骨折模型，由此總結(jié)出鋼板的最佳放置位置。3D打印降低了鎖骨鉤鋼板因肩峰尺寸測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致的肩峰撞擊綜合癥等并發(fā)癥，在術(shù)前規(guī)劃、對(duì)患者及家屬宣教及指導(dǎo)模擬研究上起著重要作用，術(shù)者可根據(jù)3D打印物體術(shù)前確定手術(shù)入路，選擇最好的固定方式，從而解決難以安置鋼板等問題。

6 問題與展望

鎖骨遠(yuǎn)端NeerII型骨折不穩(wěn)定，非手術(shù)治療骨不愈合率較高，臨床上應(yīng)當(dāng)慎重選擇。Manusak等[28]對(duì)喙鎖固定、鉤鋼板、克氏針等幾種固定方式進(jìn)行Meta分析，其結(jié)果顯示喙鎖韌帶固定和鎖定鋼板聯(lián)合錨釘縫合固定肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分最高，而在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上，鋼板聯(lián)合錨釘縫合技術(shù)最低，其次是喙鎖韌帶重建。綜合來看，鎖定鋼板是五種固定方式中最好的固定方式。因?yàn)椴煌墓潭ǚ绞礁饔衅洫?dú)特的優(yōu)勢(shì)，不少學(xué)者報(bào)道采取不同的固定方式聯(lián)合治療。Han等[29]回顧性分析了經(jīng)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合縫合錨釘加固喙鎖韌帶所治療的12例NeerIIB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，12例均在12周內(nèi)骨性愈合，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥.在最后的隨訪時(shí)，平均Constant-Muley評(píng)分為94分，DASH評(píng)分為10.4分，其治療結(jié)果令人相當(dāng)滿意。鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)在于具有多個(gè)鎖定孔，對(duì)于粉碎性骨折也能提供理想的固定，鋼板不涉及肩關(guān)節(jié)及肩峰，從而避免了肩峰骨溶解等并發(fā)癥，錨釘固定提供垂直方向上的穩(wěn)定性，從而實(shí)現(xiàn)滿意的臨床結(jié)果。鎖骨遠(yuǎn)端骨折研究報(bào)道病例數(shù)較少，也缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因而在治療方式的選擇上缺乏直接證據(jù)，臨床上應(yīng)該根據(jù)患者的年齡及骨折情況等嚴(yán)格控制指征以選擇合適的治療方式。