婦科微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用研究現(xiàn)狀

趙仁峰 韋仕洋

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，南寧市 530021)

近二十年來，微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)創(chuàng)新和發(fā)展持續(xù)影響和改變著婦科學(xué)領(lǐng)域。隨著技術(shù)水平的不斷提高和微創(chuàng)器械的改進(jìn)，婦科內(nèi)窺鏡技術(shù)得到了長足的發(fā)展。目前該技術(shù)主要包括傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然腔道單孔腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)，均廣泛應(yīng)用于婦科良、惡性疾病的診治。較之傳統(tǒng)手術(shù)方式，婦科腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括術(shù)中失血少、圍術(shù)期并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)更快、住院時(shí)間短，而婦科血管介入栓塞應(yīng)用于急性子宮大出血或有大出血風(fēng)險(xiǎn)患者有著重要的臨床意義。目前婦科內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為婦科疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，是婦科醫(yī)師必須掌握的臨床技能。

1 傳統(tǒng)的婦科腹腔鏡手術(shù)

1944年，法國的Raoul Palmer開始將腹腔鏡應(yīng)用于不孕癥患者檢查，之后逐步在腹腔鏡下進(jìn)行一些簡單的手術(shù)，如輸卵管通液術(shù)、囊腫穿刺抽液術(shù)、子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)、輸卵管絕育術(shù)等。但是，因器械及手術(shù)視野所限，腹腔鏡技術(shù)并不為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師所了解，在最早開展婦科腹腔鏡手術(shù)的歐美地區(qū)發(fā)展也不順利，甚至被排斥。直到20世紀(jì)70年代，隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，人工氣腹技術(shù)的應(yīng)用和鏡下縫合技術(shù)的提高，婦科腹腔鏡技術(shù)取得突飛猛進(jìn)的發(fā)展，婦科醫(yī)生已經(jīng)可以在腹腔鏡下完成異位妊娠手術(shù)、卵巢畸胎瘤手術(shù)、附件囊腫手術(shù)、輸卵管造口術(shù)、附件切除術(shù)、粘連分離術(shù)等。1988年Harry Reich進(jìn)行了首例腹腔鏡子宮切除術(shù)，標(biāo)志著婦科腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成熟，婦科腹腔鏡技術(shù)得到迅速推廣。自1979年我國將腹腔鏡技術(shù)引進(jìn)以來，幾家大醫(yī)院開始將其應(yīng)用于診斷階段，發(fā)展十分緩慢。20世紀(jì)90年代初，我國僅有幾家醫(yī)院開展了腹腔鏡手術(shù)，但大部分仍處于診斷階段。1993年，上海長征醫(yī)院劉彥教授進(jìn)行了全國第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，并率先在國內(nèi)開展如腹腔鏡卵巢巨大腫瘤切除、休克性異位妊娠、重度子宮內(nèi)膜異位癥等手術(shù)。之后，我國許多醫(yī)院也逐步開展了一些高難度的手術(shù)，如腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)、全子宮切除術(shù)(LTH)、次全子宮切除術(shù)(LSH)、宮頸癌根治術(shù)、子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)、盆底功能重建手術(shù)等[1-2]。

隨著腹腔鏡器械的不斷完善和廣大婦科醫(yī)師鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，臨床上逐步開展了腹腔鏡下廣泛子宮切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃、盆底功能重建等手術(shù)。婦科腹腔鏡手術(shù)范圍越來越大，大部分剖腹婦科手術(shù)均能通過腹腔鏡完成?，F(xiàn)在國內(nèi)外腹腔鏡技術(shù)比較成熟的醫(yī)院已經(jīng)可以將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于大部分婦科疾病的治療，幾乎所有需經(jīng)腹手術(shù)的婦科疾病都是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，因其與開腹手術(shù)的療效相當(dāng)，而腹腔鏡手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快，為廣大患者所接受。

2 機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)在婦科的應(yīng)用

進(jìn)入20世紀(jì)90年代，隨著腹腔鏡婦科手術(shù)的廣泛開展，手術(shù)精度要求的不斷提高，融合了仿生學(xué)、人體工程學(xué)、遠(yuǎn)程圖像傳輸?shù)葎?chuàng)新科技的機(jī)器人遠(yuǎn)程手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。2000年，達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，于2005年該系統(tǒng)開始應(yīng)用于婦科領(lǐng)域。相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)動(dòng)作的穩(wěn)定性大大提高，機(jī)械臂也能完成更多精細(xì)的操作，還能提供更好的高清立體可視化圖像，提高了手術(shù)精準(zhǔn)度。目前達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科手術(shù)領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，尤其在婦科中開展了諸如腹腔鏡全子宮切除+陰道骶骨固定術(shù)、腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù)、腹腔鏡腸道子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除術(shù)、宮頸癌根治術(shù)、子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)、晚期或復(fù)發(fā)卵巢癌手術(shù)等[3]。

隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，Intuitive Surgical公司于2013年在達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)基礎(chǔ)上研制出單孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，將機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與單孔腹腔鏡技術(shù)完美結(jié)合。其通過臍孔進(jìn)入腹腔，將傳統(tǒng)的四孔、三孔變?yōu)閱慰?，通過可彎曲的內(nèi)鏡、機(jī)械臂，使得組織分離、切割、電凝、結(jié)扎、縫合等操作能夠完全通過單手術(shù)切口來完成，現(xiàn)已應(yīng)用于卵巢囊腫剝除術(shù)、附件切除術(shù)、全子宮切除術(shù)、廣泛子宮切除術(shù)、卵巢癌手術(shù)。在子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)的研究結(jié)果中顯示，機(jī)器人單孔腹腔鏡用于內(nèi)膜癌分期手術(shù)是安全可行的[4]。因相關(guān)報(bào)告病例少，單孔腹腔鏡機(jī)器人應(yīng)用于婦科腫瘤手術(shù)尚需進(jìn)一步探討。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也有其局限性，包括增加了手術(shù)費(fèi)用，缺乏術(shù)中操作觸覺，可能會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，有發(fā)生機(jī)械故障的風(fēng)險(xiǎn)，還需要額外的專門外科培訓(xùn)。機(jī)器人手術(shù)作為目前微創(chuàng)領(lǐng)域最具活力的發(fā)展方向，多學(xué)科協(xié)作機(jī)器人在各類婦科手術(shù)中有著廣闊的應(yīng)用前景。

3 經(jīng)自然腔道腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用

隨著內(nèi)窺鏡和光學(xué)成像技術(shù)的進(jìn)步，單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，即自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)。NOTES是指手術(shù)器械以及鏡子經(jīng)自然腔道進(jìn)入腹腔并完成相關(guān)手術(shù)。近十年來，自然孔腔內(nèi)鏡手術(shù)在外科領(lǐng)域蓬勃發(fā)展，成為微創(chuàng)手術(shù)的新概念。NOTES經(jīng)自然腔道進(jìn)入腹腔，無皮膚切口，術(shù)后腹壁沒有任何瘢痕。可選擇的自然腔道包括口腔、陰道、腸道、臍部等，均可作為手術(shù)通道。在婦科，目前開展的NOTES包括經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)。

3.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS) 臍作為胚胎時(shí)期的自然腔道，其形成的瘢痕被皮膚皺褶遮掩，經(jīng)臍部完成腹腔鏡手術(shù)，既能隱藏腹部手術(shù)瘢痕，又可以降低經(jīng)陰道手術(shù)引起感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。LESS已經(jīng)成為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的一種可行的替代方法。LESS的優(yōu)勢包括創(chuàng)傷小、疼痛減輕和切口并發(fā)癥少，主要缺點(diǎn)是所有操作器械在單個(gè)套管內(nèi)，器械接近而缺乏操作三角，導(dǎo)致了器械發(fā)生“筷子效應(yīng)”。因操作空間受限，婦科醫(yī)師需要進(jìn)行大量的訓(xùn)練，并積累足夠經(jīng)驗(yàn)才能進(jìn)行熟練操作。

1969年Wheeless率先報(bào)道了經(jīng)臍腹腔鏡下完成輸卵管結(jié)扎術(shù)，這是首例LESS手術(shù)，但在婦科較之傳統(tǒng)腹腔鏡發(fā)展緩慢。隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，LESS在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸受到重視。近十年來，新的手術(shù)器械、成像設(shè)備的引入促進(jìn)了單孔腹腔鏡的快速發(fā)展。婦科單孔腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道逐年增多，研究結(jié)果表明在治療良惡性婦科腫瘤方面，單孔腹腔鏡具有較好的安全性和可重復(fù)性。LESS完成的婦科手術(shù)有異位妊娠、卵巢良性腫瘤、子宮良性疾病、盆腔器官脫垂等，也能完成廣泛子宮切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃、早期子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)、宮頸癌根治術(shù)等比較復(fù)雜的手術(shù)[5-7]。

單孔腹腔鏡由于其良好的美容效果，能滿足微創(chuàng)技術(shù)的要求，已被廣大醫(yī)生和患者所接受。目前國內(nèi)外對(duì)單孔腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用也越來越多，但由于手術(shù)難度大和手術(shù)器械的局限性，成熟的單孔腹腔鏡技術(shù)還有待進(jìn)一步發(fā)展。

3.2 經(jīng)陰道NOTES 陰道可以作為特殊的手術(shù)途徑，因不經(jīng)過皮膚切口，故在婦科手術(shù)中具有天然的優(yōu)勢。經(jīng)陰道NOTES是在微創(chuàng)外科領(lǐng)域發(fā)展起來的一種新的革命性外科技術(shù)，最初僅用于盆腹腔疾病診斷。近年來，經(jīng)陰道NOTES的臨床應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大，很多婦科手術(shù)可采用經(jīng)陰道NOTES完成。

隨著經(jīng)陰道NOTES技術(shù)水平的提高，患者治療效果持續(xù)改善，滿意度不斷提高。LESS和經(jīng)陰道NOTES代表了腹腔鏡手術(shù)的一個(gè)飛躍。傳統(tǒng)的經(jīng)陰道手術(shù)雖有無腹部瘢痕形成的優(yōu)點(diǎn)，但經(jīng)陰道NOTES在內(nèi)鏡引導(dǎo)下可以更清晰地顯示盆腹腔結(jié)構(gòu)，超出術(shù)者手指范圍的病變都可以方便地處理。經(jīng)陰道穿刺尤其適用于肥胖或陰道狹窄的患者。經(jīng)陰道NOTES是另一種形式的LESS，同樣具有無瘢痕和較窄的操作三角，具備豐富的LESS經(jīng)驗(yàn)無疑有助于開展經(jīng)陰道NOTES。經(jīng)陰道NOTES應(yīng)用于婦科疾病的可行性和安全性已得到證實(shí)。近年來，經(jīng)陰道NOTES在婦科的臨床應(yīng)用范圍明顯擴(kuò)大，可以安全、有效地進(jìn)行附件手術(shù)、子宮切除術(shù)及婦科腫瘤手術(shù)[8-9]。今后，有必要進(jìn)一步開展大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為驗(yàn)證經(jīng)陰道NOTES在臨床實(shí)踐中的安全性及有效性提供可靠證據(jù)。

4 宮腔鏡手術(shù)在婦科的應(yīng)用

1869年愛爾蘭婦科醫(yī)生Pantaleoni首次采用宮腔鏡對(duì)子宮出血患者進(jìn)行檢查，但當(dāng)時(shí)的宮腔鏡受照明條件和鏡體材料限制，和我們今天使用的宮腔鏡相差甚遠(yuǎn)。在之后的一百年里，人們不斷對(duì)宮腔鏡光源、鏡頭和膨?qū)m液進(jìn)行改進(jìn)，直到1967年Menken才采用冷光源來取代鏡頭末端的微型燈泡，1968年接觸式宮腔鏡研制成功。瑞士Edstrom公司1970年采用高黏度右旋糖酐溶液作為膨?qū)m液，明顯提高了宮腔鏡檢查的效果，當(dāng)時(shí)的宮腔鏡主要用于宮腔疾病的檢查。1990年，北京復(fù)興醫(yī)院夏恩蘭教授在國內(nèi)率先引進(jìn)宮腔鏡，并開展了我國第一例宮腔鏡手術(shù)，開創(chuàng)了我國宮腔鏡應(yīng)用的先河。目前，我國大部分醫(yī)院都可以開展宮腔鏡檢查和手術(shù)。

宮腔鏡診斷和治療宮腔內(nèi)病變安全、有效、簡單、微創(chuàng)、體表無痕，因可以直接檢查宮腔，并進(jìn)行各種宮腔手術(shù)治療，故成為診斷和治療婦科出血和宮內(nèi)疾病的首選方法。然而，宮腔鏡手術(shù)仍存在一定局限，如需要能量設(shè)備及子宮擴(kuò)張介質(zhì)，需要一定的宮腔內(nèi)壓，操作空間狹小，鏡下無法縫合等，并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，重者甚至發(fā)生死亡，從而影響了宮腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展。隨著對(duì)宮腔鏡并發(fā)癥認(rèn)識(shí)的不斷加深及處理經(jīng)驗(yàn)的積累，宮腔鏡手術(shù)得到進(jìn)一步發(fā)展。新一代宮腔鏡可以應(yīng)用于子宮內(nèi)膜切除、宮腔粘連分離、剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠切除、子宮畸形矯治、子宮黏膜下肌瘤切除，還可以對(duì)早期保留生育功能的子宮內(nèi)膜癌患者的宮腔內(nèi)膜進(jìn)行評(píng)估[10-11]。在很多醫(yī)院，宮腔鏡診斷和治療模式也已從原來的住院模式轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診、日間診斷和治療模式。

5 介入治療在婦科的應(yīng)用

對(duì)于有生育要求的子宮平滑肌瘤患者來說，治療的目的是控制癥狀和保留生育能力，而子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)已成為一種替代的治療方法。對(duì)于婦科疾病相關(guān)的急性大出血患者，緊急情況下行子宮切除術(shù)挽救生命，曾被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但子宮切除使患者喪失了生育能力，而有條件的醫(yī)院行介入子宮動(dòng)脈栓塞治療則可保留患者子宮，給患者提供了未來生育的機(jī)會(huì)，目前被認(rèn)為是婦科急性大出血的替代治療方法[12]。

有許多介入技術(shù)可以用于婦科急性出血，如婦科晚期惡性腫瘤出血、子宮頸妊娠出血、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠出血、子宮動(dòng)靜脈瘺出血的治療[13]。與盆腔惡性腫瘤相關(guān)的出血可發(fā)生在宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌患者和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾??；在晚期惡性腫瘤患者中，早期放療和高齡可能會(huì)使動(dòng)脈解剖更加復(fù)雜，腫瘤侵犯大動(dòng)脈如髂外動(dòng)脈可能出現(xiàn)盆腔大出血，侵犯陰道可發(fā)生陰道大出血，子宮內(nèi)膜癌患者和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病也容易發(fā)生陰道大出血。在這種情況下，行急診動(dòng)脈栓塞或支架置入可以挽救患者生命，為進(jìn)一步的治療爭取時(shí)間[14]。子宮動(dòng)靜脈瘺通常與刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)、己烯雌酚暴露、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病有關(guān)。Ghai等[15]報(bào)告血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可保守治療，但大出血患者可能急需栓塞，用明膠海綿作為栓塞劑，成功率較高，術(shù)后發(fā)現(xiàn)一些動(dòng)靜脈瘺可自行消退。

在過去的二十年里，微創(chuàng)技術(shù)徹底改變了婦科學(xué)的診療方式。對(duì)于許多婦科疾患，微創(chuàng)手術(shù)因并發(fā)癥較少，術(shù)后生活質(zhì)量更好而成為標(biāo)準(zhǔn)治療方式。部分婦科惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)能改善患者的預(yù)后，對(duì)延長遠(yuǎn)期生存期有益。在臨床上，傳統(tǒng)的腹腔鏡術(shù)和經(jīng)自然腔道的單孔腹腔鏡術(shù)均取得較好的療效，治療方式的選擇取決于婦科醫(yī)生的技術(shù)水平和患者的經(jīng)濟(jì)水平。目前傳統(tǒng)腹腔鏡仍是絕大部分醫(yī)院的第一選擇，當(dāng)然，對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡而言，切口少且更微創(chuàng)的單孔腹腔鏡具有更廣泛的應(yīng)用前景。而機(jī)器人腹腔鏡使婦科手術(shù)更加精準(zhǔn)，對(duì)于復(fù)雜的手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也有著美好的未來。宮腔鏡的現(xiàn)代發(fā)展徹底改變了宮腔內(nèi)病變的處理方法，為婦科醫(yī)生提供了一種全新的治療手段?，F(xiàn)代婦科醫(yī)生需要同時(shí)精通宮腔鏡、腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)技術(shù)，才能為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。