加速康復外科在根治性全膀胱切除及尿流改道術(shù)的應用現(xiàn)狀及探討

程強 常驍 李宏召△

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

△審校者

膀胱癌在男性患者的發(fā)病率為9.0/10萬，女性發(fā)病率為2.2/10萬，在全體人群的腫瘤發(fā)病率排名為第11位［1］，并且有較高的復發(fā)率。根治性全膀胱切除術(shù)加擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)是非轉(zhuǎn)移肌層浸潤性膀胱癌、高級別或者非肌層浸潤性原位膀胱癌、復發(fā)或多發(fā)膀胱癌及灌注化療藥物抵抗膀胱癌的標準術(shù)式［2］，尿流改道術(shù)主要包括單純輸尿管皮膚造瘺、回腸膀胱及原位新膀胱術(shù)等，具體選擇應根據(jù)患者年齡、基本身體情況，以及在充分告知患者各種術(shù)式的利弊之后由患者及主刀醫(yī)生共同決定。全膀胱切除及尿流改道術(shù)的住院時間為9～11 d，70歲以上患者約21 d，80歲以上患者約32 d［3］，為泌尿外科手術(shù)平均住院時間最長的術(shù)式，并發(fā)癥的發(fā)生率為58%，死亡率為3%～5%［4-5］，再入院率為27%［6］，明顯高于其他手術(shù)。EAU指南將此術(shù)式歸為盆腔的大手術(shù)，因為其并發(fā)癥的發(fā)生率大于50%，并且不會隨著術(shù)者經(jīng)驗的增加而減少。特別是回腸膀胱術(shù)及原位新膀胱術(shù)，由于術(shù)中需要處理腸道，這對于醫(yī)生的手術(shù)技巧以及患者圍術(shù)期的科學康復均是考驗。加速康復外科（enhance recovery af?ter surgery，ERAS）最早提出于上世紀90年代［7］，主要通過減輕外科手術(shù)后的應激反應，調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)引起的內(nèi)分泌和炎癥因子紊亂［8］，從而加速結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后的康復，近些年這一理念也在不斷地發(fā)展和進步，國外也成立ERAS社團，更加科學地將這一先進理念擴展于普外科、心胸外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、泌尿外科等。而對于泌尿外科ERAS理念的提出，主要是針對全膀胱切除及尿流改道術(shù)，意在讓患者更快、更安全也更加科學地度過圍術(shù)期，順利出院，并不增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率及再次入院率，目前從國外分享的經(jīng)驗以及國內(nèi)個別醫(yī)療中心的開展的結(jié)果來看，確實取得了顯著的效果：縮短了患者的住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低了患者的住院花費，同時也節(jié)約了更多的醫(yī)療資源［9，13］。

ERAS康復策略是以“治療方案”的形式提出的，它包括了從入院、術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后甚至包括出院以后的一系列措施，涵蓋了醫(yī)療、麻醉、護理以及管理等各個方面，無論是國外還是國內(nèi)都很難通過大樣本的隨機對照研究去評估具體一項措施的安全性和有效性。特別對于中國，這一理念的傳入也有近20年，一些醫(yī)療中心也形成了系統(tǒng)化ERAS模式。而對于一些綜合的大型醫(yī)療機構(gòu)，這項工作的開展面臨重重困難，因為這不僅需要醫(yī)院管理層面的支持，也需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護士等多方面共同配合，同時由于傳統(tǒng)圍術(shù)期的管理理念根深蒂固，也出現(xiàn)了不少觀念的沖突，對于很多措施的安全性和科學性依舊有不少懷疑的態(tài)度，例如是否需要嚴格的術(shù)前腸道準備，術(shù)后是否必須留置胃管等。Collins等［14］對于ERAS在機器人膀胱全切的應用進行了Meta分析統(tǒng)計，回顧性的總結(jié)并形成一些共識，意在將ERAS從結(jié)直腸手術(shù)過渡到膀胱全切術(shù)，從膀胱全切開放式手術(shù)過渡到機器人膀胱全切術(shù)，文中也提到了開展工作的困難及涉及的倫理問題等。Djaladat等［15］報道了169例患者在經(jīng)過ERAS康復后，90 d嚴重并發(fā)癥及輕微并發(fā)癥的發(fā)生分別為24.3%，53.9%，主要并發(fā)癥是感染以及胃腸道相關(guān)的并發(fā)癥，高于文獻報道的13%～25%及29%～51%。Frees［11］通過隨機對照的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)ERAS患者住院時間、排氣時間及腸道功能恢復時間均優(yōu)于對照組，而且沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生率。Patel等［8］系統(tǒng)全面地提出了ERAS的22條措施。那么究竟ERAS的利弊應該如何衡量，對此我們詳細列出全膀胱切除術(shù)的ERAS措施，結(jié)合ERAS在膀胱根治術(shù)的研究做一綜述。

1 術(shù)前措施

1.1 入院前評估

針對國內(nèi)很多大型醫(yī)療機構(gòu)面臨住院困難需要排隊的問題，我們建議患者在入院前完善基本的術(shù)前檢查，包括心電圖和一些手術(shù)相關(guān)的影像學檢查，并進行基本的化驗、備血，如果有需要可于入院后進一步復查。這樣我們可以大致評估患者的身體狀況，了解患者的用藥情況，另一方面也可避免患者因為需要檢查而延長住院天數(shù)，降低年老體弱患者住院感染的概率，同時患者在等待入院期間可糾正一些影響手術(shù)預后的不良因素，例如控制血糖、早期糾正低蛋白血癥等營養(yǎng)狀況不良的情況。患者術(shù)前營養(yǎng)不良，會增加全膀胱切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥及死亡的風險［16-17］，歐洲營養(yǎng)協(xié)會將營養(yǎng)不良定義存在以下的一項或者多項：體重半年內(nèi)下降10%～15%，BMI＜18.5 kg/m2或者白蛋白＜30 g/L［18］。除此之外，有證據(jù)表明戒煙可以有效地減少圍術(shù)期的并發(fā)癥［19］，同時應戒酒，停用長效的抗凝藥物，或者改為注射用的短效抗凝藥物，如有需要可請心內(nèi)科進一步評估。

1.2 術(shù)前宣教

術(shù)前宣教的主要目的在于讓患者進一步了解疾病的基本情況，以及關(guān)于全膀胱切除術(shù)后各種尿流改道術(shù)式的特點和利弊，從而決定具體的手術(shù)方式。指南提出各種尿流改道術(shù)后患者的生活狀況評分和生活質(zhì)量并沒有顯著差異，在排除手術(shù)禁忌證后，具體的改流術(shù)應該由醫(yī)生與患者講清楚所有術(shù)式的特點和利弊后，雙方共同選擇，提高了患者的自主選擇權(quán)。與此同時，向患者告知術(shù)后可能的并發(fā)癥及相關(guān)的預防措施，并告知患者肥胖可能會增加早期嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［20］，宣教術(shù)后造瘺口的管理［21］，原位新膀胱的鍛煉方法和沖洗方法，同時也向患者講述ERAS的先進理念，使患者更容易接受相關(guān)的改進措施。良好的宣教有助于減少住院的并發(fā)癥［22］，降低再入院率，進一步提高患者的依從性，緩解患者的焦慮，建立良好的醫(yī)患溝通模式。

1.3 術(shù)前進一步優(yōu)化機體狀況

術(shù)前需要進一步糾正低蛋白血癥，改善機體狀況。由于手術(shù)本身消耗巨大，如果患者術(shù)前營養(yǎng)狀況不良，很難承受手術(shù)的打擊，導致腸瘺、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率升高。有學者報道，術(shù)前低蛋白血癥是泌尿外科腫瘤手術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生的高危因素，也增加了從膀胱全切到膀胱腫瘤電切術(shù)等術(shù)式30 d內(nèi)的死亡率［23］。因此術(shù)前給予營養(yǎng)支持可減少感染、吻合口瘺等并發(fā)癥，建議術(shù)前通過口服腸內(nèi)營養(yǎng)液進一步優(yōu)化機體狀況。對于較為嚴重的低蛋白血癥患者，甚至可以早期采用腸外途徑進行補充。

1.4 術(shù)前機械性腸道準備

對于術(shù)前的腸道準備，外科醫(yī)生主要是考慮降低術(shù)中腸內(nèi)容物溢出導致感染的風險，此外腸道積氣也會增加術(shù)中腸道損傷的可能性。因此，術(shù)前3 d開始逐步從半流食過渡至流食，并口服緩瀉的藥物，甚至反復灌腸。也有研究者認為，當尿流改道需要的腸道很多才需要做機械性腸道準備［13］，但是對具體做多大范圍的腸道準備，以及需要怎樣做準備沒有進一步說明。而ERAS理論提出，患者可以完全不用術(shù)前的腸道準備，并且推薦級別很高。這一點與傳統(tǒng)的外科觀念相悖。研究表明，是否行腸道準備對于患者的住院時間、并發(fā)癥的發(fā)生率以及首次排氣時間無顯著影響［24］。

1.5 術(shù)前攝入碳水化合物飲料

術(shù)前2 h攝入碳水化合物可以明顯緩解患者的渴覺和饑餓感，減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，維持患者的體重及肌力，從而減少術(shù)后不良事件的發(fā)生，縮短住院時間［13，25］。碳水化合物的攝入對于糖尿病患者同樣也是安全可行的。

1.6 術(shù)前禁食

傳統(tǒng)的外科觀念認為，全麻手術(shù)的患者在術(shù)前一天午夜過后，必須禁食禁水，主要是為了防止術(shù)中發(fā)生誤吸，然而并沒有循證醫(yī)學的支持。美國及歐洲麻醉協(xié)會均推薦術(shù)前6 h禁食固體食物，2 h禁飲，不僅可以減少胰島素抵抗，還可以減少蛋白的丟失并改善肌肉功能［26］。因此，要做到這些具體的步驟，就需要有相關(guān)人員負責告知患者，特別是對于手術(shù)接臺的患者，如果長時間禁食禁水，再加上手術(shù)本身的打擊，容易引起患者術(shù)后的能量不足，影響愈合，增加圍手術(shù)期不良事件發(fā)生的概率。

1.7 麻醉前用藥

雖然術(shù)前的宣教可以緩解患者的焦慮情緒，但是術(shù)后面臨的各種問題還是會引起患者的焦慮。此時可以在術(shù)前適量使用短效抗焦慮藥物來緩解癥狀。如果患者準備采用硬膜外麻醉，也方便置管，其安全性也得以保證。ERAS建議避免使用長效的鎮(zhèn)靜藥物，否則會影響患者早期的康復和術(shù)后的活動。

1.8 預防深靜脈血栓的形成

ERAS建議對于盆腔的大手術(shù)，應該常規(guī)使用低分子肝素抗凝，并使用彈力襪及間歇性氣囊壓迫，可以降低血栓形成的風險。膀胱全切屬于盆腔大手術(shù)，術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓，特別是手術(shù)中常規(guī)清掃盆腔淋巴結(jié)者，術(shù)后血栓形成的風險更高?；颊咝g(shù)后發(fā)生靜脈栓塞的概率為6%，且超過一半的患者是發(fā)生于出院后［27］，對于預防血栓的時間，文獻報道應該延長到術(shù)后的4周，并不會增加出血的風險。2017年AUA指南提出，對于膀胱全切的患者，在圍術(shù)期應該給予預防血栓栓塞的藥物（證據(jù)等級B級）。

1.9 術(shù)前抗生素及皮膚準備

術(shù)前靜脈應用抗生素，可以有效防止腸道切開后術(shù)野的感染。目前，國內(nèi)的一些醫(yī)療機構(gòu)，依然在選擇術(shù)前3 d口服抗生素，通常會覆蓋需氧菌以及厭氧菌，但是還沒有最優(yōu)化的方案。在結(jié)直腸手術(shù)中，術(shù)前預防性應用抗生素及手術(shù)區(qū)域皮膚的消毒，可以減少手術(shù)部位感染的發(fā)生［28］。

2 術(shù)中措施

2.1 麻醉方式及手術(shù)方式的選擇

麻醉方式建立在手術(shù)方式選擇的基礎上，對于傳統(tǒng)的開放式全膀胱切除術(shù)，胸段的硬膜外麻醉可以有效減小術(shù)后的應激反應，并且可以通過術(shù)后的硬膜外鎮(zhèn)痛泵有效控制疼痛，除此之外還可以加快患者術(shù)后的功能恢復，同時也可減少心血管及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。而在微創(chuàng)時代下，微創(chuàng)手術(shù)本身就是ERAS的推薦措施之一，腹腔鏡和機器人手術(shù)明顯縮短了住院時間，減少了術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生。但是不論腹腔鏡還是機器人手術(shù)均需要建立在全麻的基礎上，一方面是確保手術(shù)的安全性，患者無法長時間在承受氣腹壓力的同時完成自主呼吸；另一方面全麻可以有效控制術(shù)中的腸道蠕動，從而進一步減少腸道的損傷并降低手術(shù)的難度。雖然腹腔鏡及機器人輔助的全膀胱切除術(shù)式并未普及，開放式手術(shù)依然是金標準，但是前兩者有其明顯的優(yōu)勢。我院最近開展的全機器人輔助下原位新膀胱術(shù)式，拋棄了以往體外縫合膀胱的“巨大創(chuàng)傷”，患者術(shù)后很快就可以正常下床活動，大幅度減輕了患者術(shù)后疼痛，縮短了住院時間。EAU指南中提出機器人手術(shù)要比開放手術(shù)提前1.0～1.5 d出院［14］，然而在隨機對照研究中兩者的手術(shù)時間、住院天數(shù)、30 d并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率沒有顯著差異，而術(shù)中出血、術(shù)后輸血的概率、并發(fā)癥分級、3級并發(fā)癥及90 d內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率，機器人微創(chuàng)手術(shù)組均低于開放手術(shù)組［29］。該研究的主要問題在于開放組只有47%的患者分期早于T2，低于機器人組。而比較腹腔鏡組與開放組發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組手術(shù)時間更長，但是整體并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)輸血、止痛藥物的使用、術(shù)中失血及住院天數(shù)均少于開放組［30］。

2.2 標準麻醉方案

對于開放式手術(shù)，ERAS推薦的麻醉方案是胸段（T9～11）硬膜外麻醉，可以減少全身麻醉所帶來的不良反應和麻醉風險，加快患者康復，但是如上文所述，硬膜外麻醉無法應用于微創(chuàng)手術(shù)。但是不論開放手術(shù)或者微創(chuàng)手術(shù)均應當減少阿片類藥物的使用，使用短效的麻醉藥物（瑞芬太尼），避免低氧血癥和低體溫的發(fā)生。術(shù)中有效控制出血的方法包括控制高血壓、使用抗纖維蛋白溶解的藥物并且及時補充損失的血液（預計失血量＞500 mL）來維持足夠的血容量和含氧量。除此之外，將血糖控制在10 mmol/L以下，通過低潮氣量達到足夠的肺通氣量，限制最大氣道壓力避免發(fā)生氣壓傷等。對于術(shù)中的低體溫，ERAS特別強調(diào)腹腔長時間的暴露會導致麻醉引起的體溫降低（＜36℃），從而影響神經(jīng)內(nèi)分泌的代謝以及凝血功能，加重患者的應激反應，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此可以采用術(shù)中液體加熱、覆蓋保溫毯、避免過多的肢體暴露等，另一方面，腹腔鏡和機器人手術(shù)也避免了因腹腔暴露過多引起的體溫下降。

2.3 圍術(shù)期的液體治療

圍術(shù)期所給液體（晶體和膠體）的過量和不足都會導致內(nèi)臟灌注量不足，易導致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及延長住院時間［31］。由于全膀胱切除術(shù)的患者術(shù)中尿量無法準確計算，所以很難控制液體的出入量。通過食管超聲目標導向的液體治療可以盡量準確地做到術(shù)中的液體監(jiān)測。有研究表明這一措施可以有效地減少術(shù)后24～48 h發(fā)生的腸梗阻、惡心嘔吐，并可減少后續(xù)相關(guān)的并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)［32］。雖然經(jīng)食道超聲導向的策略的研究主要是基于ASA評分Ⅰ、Ⅱ級的患者，但同時也告訴我們評分Ⅲ、Ⅳ級的患者更加需要一個精細、個體化的方案，確保足量的組織灌注。Patel等［33］研究單純的外科學ERAS措施與包含麻醉學在內(nèi)的多學科的ERAS措施發(fā)現(xiàn)，縮短禁食時間、硬膜外麻醉、多模式的鎮(zhèn)痛以及目標靶向的液體治療，可以減少患者惡心的癥狀以及術(shù)后輸血的概率。

3 術(shù)后措施

3.1 鼻胃管

傳統(tǒng)的外科觀念認為，術(shù)前放置胃管，術(shù)后留置鼻胃管有助于胃管減壓，預防腸瘺和梗阻的發(fā)生，并且通常等到胃腸道排氣以后才拔除胃管。有研究表明，術(shù)后無胃管與術(shù)后留置胃管，其并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時間以及胃腸道功能的恢復方面沒有顯著差異。中國膀胱癌聯(lián)盟對于250例行膀胱全切加尿流改道術(shù)的患者隨機對照分組發(fā)現(xiàn)，ERAS組不放置胃管且不常規(guī)做術(shù)前3 d準備的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.7%，而留置胃管且常規(guī)術(shù)前3 d準備的患者并發(fā)癥發(fā)生率為30.3%，兩者差異無統(tǒng)計學意義（P=0.97），且兩組之間并發(fā)癥的分級也沒有差異，反而ERAS組腸道恢復更快，食物耐受時間和下床活動時間更早。該研究雖然沒有對某一項措施進行單項對照研究，但這是為數(shù)不多的基于中國人群的大樣本研究，很多與傳統(tǒng)外科教條相違背的理念看似會增加圍術(shù)期的風險，但是研究表明患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并沒有增加［34］。鼻胃管可導致術(shù)后肺炎、肺不張的發(fā)生，并且會加重患者術(shù)后不適而引起焦慮情緒，降低患者的依從性。因此，ERAS提倡不常規(guī)留置胃管，如果發(fā)生腸梗阻可以二次放入胃管。研究表明，采用ERAS康復的患者，術(shù)后發(fā)生腸梗阻重置胃管的概率從原來的30%降低到5%～13%［9，13］。

3.2 腹腔引流管的放置

術(shù)后引流管的放置和拔除也是影響患者出院時間的主要因素之一，雖然個別經(jīng)腹腔的手術(shù)可以不用放置引流管，安全性也很高。但是對于全膀胱切除術(shù)后行尿流改道術(shù)的患者來說，放置引流管可以判斷是否有尿漏的發(fā)生?；仡櫺噪S機研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期放置回腸尿道支架管可以降低尿漏的發(fā)生，并且可以減少腎盂擴張及代謝性酸中毒［35］。除此之外，我們在臨床中觀察，術(shù)中對于淋巴結(jié)的清掃往往會導致術(shù)后引流量非常多，也會延遲拔管的時間。EAU指南指出生存率是隨著患者清除淋巴結(jié)的數(shù)目而增長的，切除至少10個淋巴結(jié)就足夠?qū)颊叩牧馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移狀況進行評估，同時使患者的總體生存率獲益。但是臨床中淋巴結(jié)清掃的陽性率往往不高，因此對于術(shù)中淋巴結(jié)清掃的范圍、是否應該行靶向淋巴結(jié)清掃、以及淋巴結(jié)清掃所帶來的利弊問題，均值得探討，這一點也在EAU指南中提出［14］。對于引流管拔除的時間，ERAS并沒有提出明確的建議。在根治性膀胱切除及尿流改道術(shù)加速康復外科專家共識中提出：由于該手術(shù)創(chuàng)面大，盆腔淋巴結(jié)清掃和腸吻合后淋巴漏和腸瘺風險高，新膀胱可能出現(xiàn)漏尿等，在排除腸瘺、漏尿等情況，且每日引流量＜200 mL時，建議盡早拔除盆腔引流管［36］。國外個別中心在術(shù)后第1天檢測引流液的肌酐，如果沒有明顯升高，同時排除尿漏之后，無論引流液的多少均拔除引流管［37］。

3.3 輸尿管支架管及尿管

根治性膀胱切除及尿流改道術(shù)加速康復外科專家共識也提到放置輸尿管支架可改善上尿路的引流，促進腸道功能的恢復，減少酸中毒的發(fā)生概率。而對于原位新膀胱手術(shù)的患者留置體外輸尿管支架管，如無吻合口瘺，于術(shù)后1周左右拔除；如采用內(nèi)引流，則常規(guī)術(shù)后1個月左右拔除［36］。通過我們中心隨訪接受全腔內(nèi)原位膀胱術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)，在拔除體外輸尿管引流管后，雖然所有患者早期均有雙側(cè)不同程度的腎積水，但是隨著疾病的康復，腎積水程度也逐漸緩解。導尿管的留置時間需要根據(jù)具體的尿流改道術(shù)決定，對于回腸膀胱術(shù)，導尿管的作用主要是作為術(shù)后盆腔引流，如患者同時有腹腔引流管，且引流量不多，則可早期拔除。而對于原位新膀胱患者，導尿管的主要作用是為了術(shù)后沖洗膀胱，以及鍛煉膀胱功能，因而相對留置時間較長。早期拔除導尿管有助于預防尿路感染，共識中建議2周可拔除導尿管，我們中心原位膀胱患者的導尿管拔除時間適當延長，意在通過反復夾閉導尿管使膀胱處于充盈狀態(tài)，增大膀胱容量，具體的療效還在進一步隨訪中。

3.4 預防術(shù)后腸梗阻以及促進胃腸功能的恢復

麻痹性腸梗阻是全膀胱術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，大部分患者均會出現(xiàn)術(shù)后腸麻痹，這也是住院時間增加的主要原因，目前主要預防方法有避免或者減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、嚴格控制液體、早期進食等。有學者報道，將ERAS運用于腹腔鏡膀胱全切術(shù)，回腸麻痹的發(fā)生率與普通康復組比較從35.7%下降到21.0%［38］。2017年AUA指南提出膀胱全切的患者，術(shù)后如果沒有禁忌證，應該給予阿片受體拮抗劑加速胃腸功能的康復（證據(jù)等級B級）。研究表明，術(shù)后服用阿維莫泮可以更快地恢復腸道功能［13，39］?，F(xiàn)在較為明確的促進胃腸道功能康復的措施還有術(shù)后咀嚼口香糖、早期下床活動、早期進食，通過口服胃復安刺激胃腸道蠕動［40］。術(shù)后咀嚼口香糖是通過“false feeding”的機制［41］，通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，實現(xiàn)平滑肌的運動，促進胃腸道功能的恢復，該措施簡單，安全且花費小?；颊咄ㄟ^ERAS康復后，術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率從22%降低到7.3%［42］。

3.5 預防術(shù)后發(fā)生的惡心嘔吐

術(shù)后惡心嘔吐較為明確的高危因素主要有非吸煙患者、女性、暈車史、吸入麻醉、氧化亞氮、使用阿片類藥物等。術(shù)中使用食管多普勒超聲進行目標導向的液體治療，可以有效地減少術(shù)后24～48 h發(fā)生的惡心及嘔吐［43-44］。

3.6 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容，通過ERAS康復的患者，術(shù)后的疼痛感要多于普通康復的患者［42］，有效地鎮(zhèn)痛可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時減少手術(shù)應激，增加患者依從性。有研究表明，最有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施依然是通過硬膜外麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而對于無法實施硬膜外麻醉的微創(chuàng)手術(shù)，則提倡多模式聯(lián)合的鎮(zhèn)痛方式：手術(shù)切口的浸潤麻醉、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯等均是多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛的組成部分，目前尚缺乏關(guān)于全膀胱切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的前瞻性研究。以非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥作為基線藥物，盡量避免使用阿片類藥物。研究表明，使用短效的麻醉藥物及避免使用阿片類藥物可以有效地減少術(shù)后疼痛及惡心的發(fā)生率［12］。

3.7 術(shù)后營養(yǎng)支持與液體管理

關(guān)于術(shù)后早期進食的問題，也是ERAS與傳統(tǒng)外科原則矛盾的地方。ERAS指出術(shù)后早期進食可以維持機體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，刺激胃腸道的蠕動，縮短住院時間，且不會增加腸瘺的風險。在管理監(jiān)測好腸麻痹的前提下，患者只要沒有禁食的適應證，建議患者24 h內(nèi)少量多次進食，早期飲水，甚至4 h內(nèi)口服腸內(nèi)營養(yǎng)液，不建議輔助腸外營養(yǎng)。Holzhauer等［45］報道108例機器人全膀胱切除患者，其中71例為ERAS組，37例為非ERAS組，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異，但是腸外營養(yǎng)的天數(shù)分別為0、6 d。全膀胱術(shù)后的患者經(jīng)過腸道改流后，無論熱量還是蛋白質(zhì)丟失都很嚴重，早期有效合理地補充丟失的能量和蛋白質(zhì)非常必要，否則會影響吻合口的愈合。患者術(shù)后早期因為無法耐受正常的飲食，單純通過進食補充的營養(yǎng)有限，因此應該通過靜脈補充白蛋白。關(guān)于全膀胱切除患者的營養(yǎng)干預少有文獻報道，早期的文獻著眼于術(shù)前營養(yǎng)準備及術(shù)后早期進食的快速康復。近期對于泌尿系統(tǒng)免疫營養(yǎng)的研究逐漸興起，包括術(shù)前補充精氨酸來減少術(shù)后感染的發(fā)生和住院天數(shù)，以及魚油、維生素等對于術(shù)后并發(fā)癥的影響等，研究結(jié)果均有待于進一步認證［17］。全膀胱術(shù)后患者的白蛋白應該維持在什么水平，是否僅僅需要維持在健康人的正常水平，我中心也已開展相關(guān)的研究來證實。

3.8 早期活動

術(shù)后早期下床活動，定義為手術(shù)當天離床活動，術(shù)后第1天步行至病區(qū)對面的走廊。早期活動可以避免胰島素抵抗，減少深靜脈血栓形成以及肺部感染的風險，同時增加心肺的復蘇，改善肌力，促進胃腸道功能的恢復，促進血液循環(huán)及傷口的愈合，降低腸梗阻發(fā)生的風險。當然，做到早期活動需要良好的醫(yī)患溝通，做好術(shù)前的宣教及術(shù)后有效地鎮(zhèn)痛工作等。

3.9 出院及隨訪

患者術(shù)后達到出院的標準主要有：基本耐受正常的飲食，能夠自主地正常活動，掌握了回腸膀胱的造口護理以及原位膀胱的沖洗和鍛煉方法，有效的疼痛控制。腹部支架管及尿管可以視情況決定是否需要留置。患者術(shù)后尿路感染是再入院的主要原因［15］，患者在得到較好的炎癥控制后，可改為出院繼續(xù)口服抗生素。為了促進ERAS方案的普及，臨床醫(yī)生也需要做好隨訪記錄，評估有效的措施，及時處理患者發(fā)生的并發(fā)癥，掌握最新的前沿理論等。

雖然個別ERAS研究統(tǒng)計的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率稍高于一般康復，但是很多是由回顧性研究隨訪和統(tǒng)計的精確程度差異造成的［15］?，F(xiàn)在已經(jīng)有很多研究證明ERAS在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、住院時間的長短、患者的康復以及花費方面具有優(yōu)勢，安全性很高，但多是通過術(shù)后回顧性分析證明，并沒有進行前瞻性的研究以形成系統(tǒng)全面的方案，穩(wěn)固ERAS措施的有效性和安全性。除此之外，患者術(shù)后的康復應該個體化，每一項康復措施并不是對每個患者都有效。而且隨著機器人手術(shù)的普及，適合于機器人手術(shù)的標準化ERAS方案也應不斷的完善。