69家醫(yī)院中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者放射治療設(shè)備的應(yīng)用調(diào)查△

崔迪，蘇曉明，樊晶晶，王瑩，張傳峰，王宗燁#

1戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心放射治療科，北京100101

2北京大學(xué)國際醫(yī)院放射治療科，北京102200

2006—2016年，全球腫瘤病例增加了28%，腫瘤發(fā)病率受到人類預(yù)期壽命延長、人口增長、老齡化和社會發(fā)展水平的影響而持續(xù)增長，其中人口增長和老齡化是其主要驅(qū)動因素[1]。2000—2011年，腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈增加趨勢，2015年國家癌癥中心發(fā)布數(shù)據(jù)顯示腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤在病死率最高的前十位惡性腫瘤中分別位居男性第7位和女性第9位[2]。在美國，腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率中，成年人為27.9/10萬，其中有1/3為惡性腫瘤，2/3為良性和間變性腫瘤，雖然兒童為5.42/10萬，但其惡性腫瘤所占比例較高[3]。在腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中病死率較高的兩個病理類型分別為間變性星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，而放射治療作為腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的重要治療方法，可有效延長腫瘤患者的中位生存時間[4]。本研究針對國內(nèi)各級醫(yī)院中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤放射治療的狀況進(jìn)行調(diào)查，為腫瘤防控政策提供重要數(shù)據(jù)和針對性措施，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016－2017年對全國范圍內(nèi)69家不同層級醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。其中河南46家，山東7家，北京3家，山西、河北、甘肅和遼寧各2家，江蘇、廣東、江西、黑龍江和重慶各1家。

1.2 調(diào)查方法

在預(yù)調(diào)查基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗，設(shè)計調(diào)查問卷對省、市、地、縣二級甲等級別以上醫(yī)院且具備腫瘤放射治療科的69家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)場核對病例登記、放射治療處方等原始資料，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。組織專家組，在調(diào)查過程中進(jìn)行質(zhì)量控制和技術(shù)指導(dǎo)。調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)整合錄入由兩組工作人員完成，錄入后進(jìn)行核對，以保證數(shù)據(jù)錄入的完整、可靠，避免人為差錯。總量表的Cronbach’s α信度系數(shù)大于0.7，效度KMO值大于0.7，調(diào)查問卷信度和結(jié)構(gòu)效度較好。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計69家醫(yī)院地域分布和級別分布、醫(yī)務(wù)工作者基本情況、不同級別醫(yī)院中醫(yī)務(wù)工作者學(xué)歷分布、69家醫(yī)院收治患者情況、醫(yī)院放療設(shè)備及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者使用情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計學(xué)方法，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 69家醫(yī)院的地域和級別分布

69家醫(yī)院中，省會及直轄市、地級市、縣級市所占比例分別為23.19%（16/69）、55.07%（38/69）、21.74%（15/69）；三級甲等、三級乙等和三級、二級甲等醫(yī)院所占比例分別為50.72%（35/69）、15.94%（11/69）、33.33%（23/69）。

2.2 醫(yī)務(wù)工作者的基本情況

69家醫(yī)院中，醫(yī)務(wù)工作人員共2573位，其中醫(yī)師、物理師、護(hù)士、技師所占比例分別為30.08%（774/2573）、9.33%（240/2573）、38.94%（1002/2573）、21.65%（557/2573）。醫(yī)師和物理師中本科學(xué)歷人數(shù)最多，所占比例分別為50.78%和66.25%；技師和護(hù)士中?？茖W(xué)歷人數(shù)最多，所占比例分別為54.76%和61.08%。（表1）

表1 69家醫(yī)院中醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)歷分布[n（%）]

2.3 不同級別醫(yī)院中醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)歷分布

二級甲等醫(yī)院的醫(yī)師、物理師、技師中本科學(xué)歷人數(shù)均最多，所占比例分別為80.00%、95.65%、50.36%，護(hù)士中專科學(xué)歷人數(shù)最多，所占比例為50.97%（表2）。三級及以上醫(yī)院的醫(yī)師中碩士學(xué)歷人數(shù)最多，所占比例為45.51%，物理師中本科學(xué)歷人數(shù)最多，所占比例為59.28%，技師和護(hù)士中?？茖W(xué)歷人數(shù)均最多，所占比例分別為56.46%和63.69%（表3）。

表2 二級甲等醫(yī)院中醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)歷分布[n（%）]

表3 三級及以上醫(yī)院中醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)歷分布[n（%）]

2.4 69家醫(yī)院收治患者情況

69家醫(yī)院共收治53 335例患者，其中2889例為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者。醫(yī)師、物理師、技師、護(hù)士與患者和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者的比例分別為1∶69、1∶222、1∶96、1∶53和1∶4、1∶12、1∶5、1∶3。

2.5 69家醫(yī)院放療設(shè)備及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者使用情況

69家醫(yī)院放療設(shè)備共220臺，分為國產(chǎn)和進(jìn)口的加速器、后裝、射波刀、螺旋斷層放射治療系統(tǒng)（TOMO）、伽馬刀、模擬定位機和大孔徑計算機斷層掃描（表4）。2889例中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者中，901例患者進(jìn)行三維適形放療，使用國產(chǎn)設(shè)備和進(jìn)口設(shè)備所占比例分別為22.86%（206/901）和77.14%（695/901）；1233例患者進(jìn)行靜態(tài)調(diào)強放療，使用國產(chǎn)設(shè)備和進(jìn)口設(shè)備所占比例分別為4.70%（58/1233）和95.30%（1175/1233）；208例患者進(jìn)行旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療，使用國產(chǎn)設(shè)備和進(jìn)口設(shè)備所占比例分別為0%和100%；547例患者進(jìn)行立體定向放療，使用國產(chǎn)設(shè)備和進(jìn)口設(shè)備所占比例分別為0%和100%。

表4 69家醫(yī)院進(jìn)口及國產(chǎn)放療設(shè)備

3 討論

中國目前每年新發(fā)腫瘤病例375萬人，其中僅15%的患者接受了放射治療[2]。根據(jù)《2015年中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)》顯示，中國縣級及以下居民惡性腫瘤發(fā)病率、病死率顯著高于城鎮(zhèn)居民；中國西南部地區(qū)腫瘤發(fā)病率高于北部、西北部和中部地區(qū)[2]。本研究結(jié)果顯示，69家醫(yī)院中，省會及直轄市、地級市、縣級市所占比例分別為23.19%、55.07%、21.74%；三級甲等、三級乙等和三級、二級甲等醫(yī)院所占比例分別為50.72%、15.94%、33.33%。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率不斷增長，而中國卻是地級市醫(yī)院承擔(dān)越來越多腫瘤防治任務(wù)，缺乏省會及直轄市、縣級市的醫(yī)院建設(shè)，而且三級乙等和三級醫(yī)院的配置較少，導(dǎo)致醫(yī)療資源的分配較為不均。

研究報道，截至2011年8月31日中國大陸1162家放療單位的醫(yī)務(wù)工作者共30 985位，其中，醫(yī)師、物理師、技術(shù)師、護(hù)士所占比例分別為31.93%、6.09%、19.70%、37.72%；每年收治新患者569 056例（其中38家未提供數(shù)字），其醫(yī)師、物理師、技師、護(hù)士與年收治患者的比例分別為1∶58、1∶302、1∶93、1∶49[5]。本研究結(jié)果顯示，69家醫(yī)院中，醫(yī)務(wù)工作者共2573位，其中醫(yī)師、物理師、護(hù)士、技師所占比例分別為30.08%、9.33%、38.94%、21.65%，其中物理師較2011年有所增長；醫(yī)師、物理師、技師、護(hù)士與患者和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者的比例分別為 1∶69、1∶222、1∶96、1∶53 和1∶4、1∶12、1∶5、1∶3，較2011年人員配置更為合理。

二級甲等、三級及以上醫(yī)院中物理師均以本科學(xué)歷為主，二級甲等醫(yī)院中醫(yī)師以本科學(xué)歷為主，三級及以上醫(yī)院中醫(yī)師學(xué)歷以碩士學(xué)歷為主，二級甲等、三級及以上醫(yī)院技師學(xué)歷均為?？坪捅究疲瑹o碩士和博士學(xué)歷，而護(hù)士以?？茖W(xué)歷為主，表明還需要加強整體醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)。

目前，中國醫(yī)院腫瘤防治科室的建設(shè)在省會及直轄市、地市級、縣級醫(yī)院分布不均，而且省會及直轄市醫(yī)院和三級甲等醫(yī)院幾乎均使用進(jìn)口加速器，普遍開展調(diào)強放射治療、影像引導(dǎo)調(diào)強放射治療和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放射治療等精確放射治療。地級市醫(yī)院使用國產(chǎn)或進(jìn)口加速器，開展三維適形放療技術(shù)或調(diào)強放療技術(shù)。而縣級醫(yī)院基本開展普通放療、三維適形放射治療。本研究結(jié)果顯示，2889例中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者中，901例患者進(jìn)行三維適形放療，使用國產(chǎn)設(shè)備和進(jìn)口設(shè)備所占比例分別為22.86%和77.14%；1233例患者進(jìn)行靜態(tài)調(diào)強放療，使用國產(chǎn)設(shè)備和進(jìn)口設(shè)備所占比例分別為4.70%和95.30%；208例患者進(jìn)行旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療，使用國產(chǎn)設(shè)備和進(jìn)口設(shè)備所占比例分別為0%和100.0%；547例患者進(jìn)行立體定向放療，全部為進(jìn)口設(shè)備，國產(chǎn)放療設(shè)備的使用率低于進(jìn)口放療設(shè)備。

69家醫(yī)院進(jìn)口及國產(chǎn)加速器統(tǒng)計中顯示，基本配備為進(jìn)口加速器，雖然國產(chǎn)加速器基本可以滿足基層醫(yī)院目前需求，且大多數(shù)調(diào)查和測試指標(biāo)和進(jìn)口加速器相當(dāng)，但其在小劑量重復(fù)性和計劃系統(tǒng)方面仍有差距[6]。而且國產(chǎn)醫(yī)用加速器相比較進(jìn)口加速器在技術(shù)上存在顯著的差距，多表現(xiàn)為內(nèi)置光柵葉片數(shù)量少，運行速度慢，精確性差，位置反饋機制差，運行磨損大；缺乏劑量率伺服技術(shù)，系統(tǒng)劑量率輸出的穩(wěn)定性差；圖像引導(dǎo)放射治療還未能在多模態(tài)圖像融合引導(dǎo)技術(shù)上取得突破性進(jìn)展；呼吸門控技術(shù)、四維計算機斷層掃描或?qū)崟r影像引導(dǎo)下的追蹤治療；精確的體位固定技術(shù)有待完善；影像引導(dǎo)放射治療的體位校正技術(shù)有待完善[7-10]。這些技術(shù)的差距使動態(tài)調(diào)強技術(shù)、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強技術(shù)、體部立體定向放射治療技術(shù)的發(fā)展受到限制，但以臨床應(yīng)用需求為出發(fā)點，針對常見、多發(fā)腫瘤的治療，仍有很大的應(yīng)用空間。

隨著人口預(yù)期壽命延長、人口老齡化等問題出現(xiàn)，中國腦與中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率也在不斷攀升，地、縣級地區(qū)腫瘤放射治療的壓力在未來也逐年增大。需根據(jù)各層級醫(yī)院的臨床實際情況及患者承受能力研發(fā)有針對性的國產(chǎn)數(shù)字診療設(shè)備以滿足不斷增長的臨床需求，同時急需進(jìn)一步提高工作人員專業(yè)技術(shù)能力。