腹腔鏡下直腸癌手術(shù)術(shù)后高凝狀態(tài)及內(nèi)皮損傷情況觀察

王萌，趙珣，葉喆

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院外科，北京 100102

隨著居民生活水平不斷提高，直腸癌成為臨床外科常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率高，主要治療方式為手術(shù)治療。目前，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床直腸癌手術(shù)治療中，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比也存在些許不足，如腹腔鏡下直腸癌手術(shù)術(shù)后患者更易出現(xiàn)凝血功能障礙[1]，且常處于高凝狀態(tài)，會對機(jī)體產(chǎn)生不同程度的影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，直腸惡性腫瘤的生長、浸潤、轉(zhuǎn)移等疾病進(jìn)展過程與凝血、抗凝纖溶功能異常等密切相關(guān)[2]。惡性腫瘤可導(dǎo)致機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)處于失衡狀態(tài)，引發(fā)患者血液高凝[3]，故腫瘤患者接受檢查時常出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)凝血功能相關(guān)指標(biāo)異常。Dooley等[4]研究發(fā)現(xiàn)在未實(shí)施任何干預(yù)措施的情況下，腹部外科手術(shù)術(shù)后靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的發(fā)生率高達(dá)15%～19%。腹腔鏡下直腸癌手術(shù)作為腹部外科手術(shù)，因手術(shù)易造成血管內(nèi)皮損傷，且患者術(shù)后長期絕對臥床休息，大大增加了術(shù)后并發(fā)VTE的可能性。Virchow于1846年提出有關(guān)血栓形成的三項(xiàng)要素，分別為血液的高凝狀態(tài)、血流緩慢及血管壁損傷，以上幾種因素導(dǎo)致凝血和纖溶系統(tǒng)失衡，最終導(dǎo)致血栓的形成[5]。因此，針對直腸癌患者術(shù)后高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷情況的研究已成為目前臨床消化科醫(yī)師的重要研究目標(biāo)，可為進(jìn)一步預(yù)防血栓栓塞性疾病提供參考依據(jù)。為探討腹腔鏡下直腸癌手術(shù)術(shù)后高凝狀態(tài)及內(nèi)皮損傷情況，本研究對160例直腸癌患者進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年4月至2018年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的直腸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可確診為直腸癌；②大便潛血檢查結(jié)果為陽性，纖維結(jié)腸鏡檢查下肉眼可見腫塊，活檢后病理學(xué)檢查為直腸腺癌；③年齡≤80歲，可行直腸癌根治術(shù)；④手術(shù)治療前凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②近期使用抗凝等影響凝血功能的藥物；③合并腸梗阻、腸穿孔而行急診手術(shù)。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入160例直腸癌患者，其中，男性94例，女性66例；年齡52～76歲，平均（64.32±11.26）歲；體重指數(shù) 18～24 kg/m2，平均體重指數(shù)（21.52±2.53）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期69例，Ⅲ期82例。按手術(shù)方式的不同，將160例直腸癌患者分為傳統(tǒng)組與腹腔鏡組，其中傳統(tǒng)組76例行傳統(tǒng)開腹直腸癌手術(shù)，腹腔鏡組84例行腹腔鏡下直腸癌手術(shù)，兩組患者臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 傳統(tǒng)組與腹腔鏡組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

所有直腸癌患者均由同一組經(jīng)術(shù)前培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行直腸癌根治術(shù)，根據(jù)直腸腫瘤位置選擇術(shù)式，腫瘤至肛緣距離＜5 cm的患者采用腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)），腫瘤至肛緣距離≥5 cm的患者采用直腸前切除術(shù)（Dixon術(shù)）。傳統(tǒng)組76例患者中Miles術(shù)36例，Dixon術(shù)40例；腹腔鏡組84例患者中Miles術(shù)38例，Dixon術(shù)46例。腹腔鏡組患者經(jīng)靜脈全身麻醉，建立CO2氣腹，將氣腹壓力維持于12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡器械，分別于左髂嵴、右髂嵴水平腹直肌外緣取手術(shù)切口，并置入操作器械。先離斷腸系膜下動脈、靜脈，同時逐層分離直腸系膜以游離直腸，確定腫瘤位置后用腔內(nèi)線型切割吻合器、保護(hù)套等于近端直腸距腫瘤約8 cm處離斷腸道，取出腫瘤組織，縫合直腸切口段，最后經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺于吻合切口放置引流管。傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，根據(jù)具體腫瘤位置選取中上腹或中下腹正切口，取出腫瘤組織等具體步驟同腹腔鏡組。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均分別于術(shù)前、術(shù)后1天清晨空腹時抽取肘部外周靜脈血6 ml。將采集的血液標(biāo)本均分為兩等份后注入含有0.3 ml檸檬酸鈉的1號、2號試管中。1號試管立即檢測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）等凝血指標(biāo)及D-二聚體（D-dimer，D-D）指標(biāo)，2號試管應(yīng)用低溫離心機(jī)，并于4℃以2500 r/min離心15 min，提取血漿，置于-80℃的低溫冰箱保存，進(jìn)行檢測前需于室溫下解凍，再以3000 r/min離心10 min，分離上清液。檢測方法：D-D采用免疫比濁法；PT、APTT及TT均應(yīng)用全自動血凝儀；內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）采用放射免疫（radio immunoassay，RIA）法；血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）、凝血調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）、重組凝血酶原片段1+2（recombinant prothrombin fragment1+2，F(xiàn)1+2）、蛋白C（protein C，Pro-C）采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法。于術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后5天、術(shù)后10天及術(shù)后20天檢測血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，有序分類變量比較采用秩和檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后高凝狀態(tài)指標(biāo)的比較

術(shù)前傳統(tǒng)組與腹腔鏡組患者D-D、F1+2、Pro-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1天，傳統(tǒng)組與腹腔鏡組患者D-D、Pro-C、F1+2水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1天，腹腔鏡組患者D-D、F1+2水平均高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腹腔鏡組與傳統(tǒng)組患者Pro-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表 2）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后高凝狀態(tài)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后高凝狀態(tài)指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與傳統(tǒng)組術(shù)后1天比較，P＜0.05

指標(biāo)D-D（μg/L）F1+2（nmol/L）Pro-C（mg/L）術(shù)前術(shù)后1天術(shù)前術(shù)后1天術(shù)前術(shù)后1天276.47±178.67 1042.84±752.45a 0.63±0.28 1.29±0.23a 3.16±0.39 4.12±0.40a 282.31±167.62 1291.08±818.26a b 0.59±0.27 1.48±0.24a b 3.14±0.42 4.20±0.36a時間傳統(tǒng)組（n=76）腹腔鏡組（n=84）

2.2 術(shù)前、術(shù)后凝血功能指標(biāo)的比較

術(shù)前、術(shù)后1天，兩組患者PT、APTT、TT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的凝血功能指標(biāo)（s，±s）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的凝血功能指標(biāo)（s，±s）

指標(biāo)PT 術(shù)前術(shù)后1天術(shù)前術(shù)后1天術(shù)前術(shù)后1天APTT TT 10.97±1.31 10.85±1.18 29.17±2.45 29.53±2.46 16.69±1.07 16.96±1.29 10.93±1.14 11.05±1.02 28.97±2.37 30.48±3.99 17.01±1.05 17.45±2.31時間傳統(tǒng)組（n=76）腹腔鏡組（n=84）

2.3 VEGF 水平的比較

術(shù)前，兩組患者VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者VEGF水平均高于本組術(shù)前，且隨著術(shù)后時間延長，不斷升高。術(shù)后1、5、10、20天，腹腔鏡組患者VEGF水平均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VEGF水平的比較

2.4 血管內(nèi)皮損傷相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)前、術(shù)后1天，兩組患者ET-1、vWF、TM水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1天，兩組患者ET-1、vWF、TM水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血管內(nèi)皮損傷相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血管內(nèi)皮損傷相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

指標(biāo)ET-1（pg/L）vWF（%）TM（ng/ml）術(shù)前術(shù)后1天術(shù)前術(shù)后1天術(shù)前術(shù)后1天52.31±7.42 73.87±8.42*104.35±12.53 136.67±17.28*23.31±2.24 39.91±5.34*53.10±6.74 73.46±7.25*105.62±11.37 139.54±11.81*23.43±2.38 41.07±5.46*時間傳統(tǒng)組（n=76）腹腔鏡組（n=84）

3 討論

直腸癌是發(fā)病于直腸黏膜上皮和腺體的惡性腫瘤，主要治療手段是遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則[7]行直腸癌根治術(shù)。靜脈血栓是直腸癌根治術(shù)常見并發(fā)癥之一，主要基于術(shù)后血液高凝狀態(tài)、血管靜脈壁損傷等情況發(fā)生，且早期無明顯臨床癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)直腸癌術(shù)后并發(fā)靜脈血栓的患者致殘率高，后遺癥較難治愈，甚至導(dǎo)致患者死亡。根據(jù)2015年中國臨床腫瘤學(xué)會發(fā)布的《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療中國專家指南（2015版）》[8]中相關(guān)內(nèi)容可知，觀察腫瘤患者術(shù)后高凝狀態(tài)和內(nèi)皮損傷情況，對預(yù)防術(shù)后靜脈血栓具有重大意義。

臨床相關(guān)研究表明，D-D、F1+2在血漿中有較高水平，在識別、篩查惡性腫瘤患者是否并發(fā)靜脈血栓方面具有重大參考價值[9]。Pro-C作為一種抗凝蛋白，是蛋白C系統(tǒng)的重要組成部分，可在循環(huán)抗血栓形成過程中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。本研究結(jié)果中，術(shù)后兩組上述指標(biāo)均與本組術(shù)前水平差異顯著；其中術(shù)后組間比較，腹腔鏡組D-D、F1+2水平高于傳統(tǒng)組，而腹腔鏡組Pro-C水平略高于傳統(tǒng)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與王輝等[10]研究結(jié)果相近，綜合提示了腹腔鏡直腸癌手術(shù)和開腹直腸癌手術(shù)均會對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，且腹腔鏡直腸癌手術(shù)對細(xì)胞的損傷程度更嚴(yán)重，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)活化。這是因?yàn)樾懈骨荤R直腸癌手術(shù)需通過建立CO2氣腹擴(kuò)大手術(shù)空間，術(shù)中需長時間在氣腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行操作，而CO2氣腹會對血管壁造成一定損傷，暴露血管內(nèi)皮，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體凝血系統(tǒng)進(jìn)一步激活，最終影響D-D、F1+2、Pro-C水平。Sen等[11]相關(guān)研究認(rèn)為CO2氣腹在術(shù)中影響患者的凝血功能，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能受到一定抑制，這與本研究結(jié)論一致。絕大多數(shù)直腸癌患者的血液呈高凝狀態(tài)，主要是因患者凝血功能受到影響。多項(xiàng)臨床實(shí)踐總結(jié)可知PT可用于檢測外源性凝血系統(tǒng)，TT可用于檢測血液循環(huán)中抗凝血物質(zhì)是否過量，而APTT主要用于檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，其正常范圍是32～43 s，如較參考值延長10 s，則提示內(nèi)源性凝血出現(xiàn)異常[12-13]。因此，三項(xiàng)指標(biāo)水平變化情況可間接反映機(jī)體的凝血纖溶變化情況，本研究結(jié)果中，術(shù)前、術(shù)后1天，兩組患者PT、APTT、TT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這說明腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)在影響機(jī)體凝血纖溶變化方面無差異。

VEGF是調(diào)節(jié)血管形成的有效因子之一，能誘導(dǎo)新生血管生成，在促進(jìn)膠原沉積的同時，也刺激上皮形成，有助于術(shù)后手術(shù)切口迅速愈合。然而Ikeda等[14]研究發(fā)現(xiàn)，血漿中VEGF也可誘導(dǎo)腫瘤血管生成，一定程度上與惡性腫瘤的生長、浸潤及轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。本研究結(jié)果中，兩組患者術(shù)后VEGF水平均高于本組術(shù)前，且隨著術(shù)后時間的延長，逐漸升高。這是因?yàn)樵跈C(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷時，自身發(fā)揮機(jī)體修復(fù)作用，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后患者血漿中VEGF水平升高。術(shù)后1、5、10、20天，腹腔鏡組患者血漿VEGF水平均低于傳統(tǒng)組，這是因?yàn)橄噍^于傳統(tǒng)開腹術(shù)，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)手術(shù)切口較小，對機(jī)體造成的創(chuàng)傷和刺激程度相對較小。而傳統(tǒng)開腹術(shù)則為了充分暴露術(shù)野需用力牽拉、擠壓手術(shù)切口，在進(jìn)入患者腹腔后加重手術(shù)創(chuàng)傷，刺激機(jī)體迅速生成大量VEGF。但是術(shù)后患者血漿中的高水平VEGF，也會為腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)提供營養(yǎng)基礎(chǔ)，最終不利于患者手術(shù)預(yù)后情況。

此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后1天，兩組患者ET-1、vWF、TM水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1天，兩組患者ET-1、vWF、TM水平均高于本組術(shù)前。ET-1、vWF、TM可綜合反映機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷情況，本研究結(jié)果說明腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開腹直腸癌手術(shù)均嚴(yán)重影響血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起術(shù)后血管內(nèi)皮損傷相關(guān)指標(biāo)水平的升高。ET-1是一種來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞的由氨基酸殘基組成的活性肽，正常生理狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)ET-1合成和釋放量較低，而內(nèi)皮損傷后，可明顯影響ET-1的合成和釋放水平。vWF是一種內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的多聚糖蛋白，由內(nèi)皮細(xì)胞合成，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷受刺激時，會增加血漿釋放量。而TM則是血管內(nèi)皮細(xì)胞膜表面的一類跨膜糖蛋白，可作為一種發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的凝血酶受體，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后，會影響TM的分泌，且血漿中釋放量高。開腹手術(shù)能直接導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)及肌肉受損，而腹腔鏡手術(shù)的氣腹條件會導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，以上情況均會導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)撕裂損傷，進(jìn)而ET-1、vWF、TM被過量釋放入血漿中。然而鄒浩[15]有關(guān)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)影響的研究中認(rèn)為，由于腹腔鏡術(shù)中患者取頭低足高位可促進(jìn)患者下肢血液的回流，一定程度上減輕機(jī)體應(yīng)激程度，最終可降低對凝血纖溶系統(tǒng)的影響。同時腹腔鏡雖初期損傷更為嚴(yán)重，但此類氣腹導(dǎo)致的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可快速恢復(fù)，而開腹手術(shù)的損傷則較慢或難以恢復(fù)。可能是由于本次研究對象樣本量較小，且研究時間不足，仍需擴(kuò)大樣本量、延長研究時間等進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開腹直腸癌手術(shù)，行腹腔鏡下直腸癌手術(shù)患者術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)，內(nèi)皮細(xì)胞一定程度受到損傷。