新醫(yī)改下醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制問題及策略

張冬云

（歙縣農(nóng)村衛(wèi)生會(huì)計(jì)核算中心，安徽 黃山 245200）

一、新醫(yī)改下醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制存在的問題

（一）內(nèi)控環(huán)境問題

首先，一些基層的醫(yī)療衛(wèi)生單位對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)控意識(shí)不足，甚至認(rèn)為其對(duì)提升經(jīng)濟(jì)效益并無益處，反而勞民傷財(cái)，耗費(fèi)大量的管理成本支出。這種錯(cuò)誤的內(nèi)控認(rèn)知導(dǎo)致內(nèi)控體系的構(gòu)建舉步維艱、難以推進(jìn)。其次，在內(nèi)控治理結(jié)構(gòu)方面基層醫(yī)療衛(wèi)生單位通常財(cái)務(wù)的從業(yè)人數(shù)相對(duì)減少，而且綜合素質(zhì)水平普遍不高，通常只負(fù)責(zé)一些財(cái)務(wù)核算方面的工作，對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)控方面較少參與。再加上內(nèi)控的責(zé)任分工不明確、工作流程標(biāo)準(zhǔn)不清晰，各不相容崗位如審批崗位和經(jīng)辦崗位、經(jīng)辦崗位和保管崗位等沒有實(shí)現(xiàn)分離，導(dǎo)致難以形成有效的權(quán)力約束機(jī)制，容易引發(fā)徇私舞弊行為[1]。最后，財(cái)務(wù)內(nèi)控制度不完善，雖然新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生單位的財(cái)務(wù)內(nèi)控工作做出了明確的規(guī)范，但要想有效地落實(shí)這些規(guī)范條例，還必須要求各醫(yī)療單位結(jié)合自身實(shí)際情況建立和健全財(cái)務(wù)內(nèi)控制度體系，細(xì)化相關(guān)政策條例，讓其具有可操作性。

（二）風(fēng)險(xiǎn)管理問題

許多基層醫(yī)療單位的風(fēng)險(xiǎn)管理主要依靠管理人員主觀的經(jīng)驗(yàn)判斷，沒有形成系統(tǒng)、全面的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)價(jià)機(jī)制。而且由于人手不足，基層醫(yī)療單位的一些財(cái)務(wù)管理人員并非由專業(yè)的會(huì)計(jì)人員擔(dān)任，使其更加無法精準(zhǔn)的識(shí)別和防范風(fēng)險(xiǎn)隱患，導(dǎo)致財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)。如在資產(chǎn)管理方面由于資金籌劃不合理，導(dǎo)致重復(fù)購(gòu)置固定資產(chǎn)；由于成本意識(shí)淡薄，存貨進(jìn)出庫隨意，導(dǎo)致成本核銷不準(zhǔn)，由于票據(jù)管理不善，導(dǎo)致后期對(duì)賬、核查困難等。

（三）內(nèi)控活動(dòng)問題

內(nèi)控活動(dòng)問題主要指的是基層醫(yī)療單位的業(yè)務(wù)活動(dòng)開展過程中存在的問題。基層醫(yī)療單位的業(yè)務(wù)活動(dòng)一般包括預(yù)算活動(dòng)、收支管控活動(dòng)、政府采購(gòu)活動(dòng)、資產(chǎn)管理活動(dòng)、項(xiàng)目建設(shè)活動(dòng)、合同管理活動(dòng)等內(nèi)容。本文將從常見的預(yù)算、采購(gòu)以及項(xiàng)目建設(shè)三個(gè)方面展開說明。首先，在預(yù)算管理方面編制預(yù)算計(jì)劃時(shí)，一些機(jī)構(gòu)人員為了多申請(qǐng)預(yù)算存在松弛預(yù)算行為，而且財(cái)務(wù)人員并未深入到各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)了解業(yè)務(wù)預(yù)算特點(diǎn)，導(dǎo)致預(yù)算計(jì)劃與實(shí)際產(chǎn)生較大偏差。在執(zhí)行預(yù)算時(shí)指標(biāo)分配不符合實(shí)際，財(cái)權(quán)與事權(quán)不匹配[2]，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行效率不高。再加上缺乏有效的預(yù)算執(zhí)行分析和結(jié)果考核反饋機(jī)制，無法形成預(yù)算管理閉環(huán)，管理水平難以提升。其次，在采購(gòu)管理方面，新醫(yī)改下國(guó)家對(duì)基本藥物制度藥品招標(biāo)采購(gòu)制定了相應(yīng)的管理辦法，但在實(shí)踐性方面一些醫(yī)療單位仍存在不遵守相關(guān)制度規(guī)定、徇私舞弊，通過減少采購(gòu)數(shù)量及金額等方式逃避采購(gòu)制度約束等不良行為。

（四）內(nèi)控監(jiān)管問題

財(cái)務(wù)除了基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算職能外，還應(yīng)履行一定的監(jiān)督管理職能，這是保障醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)控活動(dòng)有序開展、強(qiáng)化內(nèi)部控制約束的前提基礎(chǔ)。但從目前的實(shí)際情況來看，財(cái)務(wù)職能并未得到充分發(fā)揮。由于缺乏嚴(yán)格的授權(quán)審批監(jiān)管，一些單位人員繞開本應(yīng)執(zhí)行的審批程序隨意進(jìn)行預(yù)算支出調(diào)整、重大項(xiàng)目采購(gòu)審批走過場(chǎng)、藥品管理混亂、資產(chǎn)賬實(shí)不符、財(cái)務(wù)資料保管不善、導(dǎo)致內(nèi)部控制執(zhí)行不力。一些醫(yī)療衛(wèi)生單位雖然建立了獨(dú)立的審計(jì)監(jiān)管部門，但其監(jiān)管權(quán)力過多，受到單位領(lǐng)導(dǎo)人員的干擾，審計(jì)監(jiān)管的獨(dú)立性難以保障，監(jiān)管作用不強(qiáng)。而且目前的監(jiān)管大多集中在事后，對(duì)事前事中缺乏重視，難以及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)管理中存在的異常問題，導(dǎo)致內(nèi)控管理滯后、內(nèi)控成效不佳。

（五）內(nèi)控溝通問題

內(nèi)部控制活動(dòng)通常涉及到多個(gè)職能管理部門，貫穿醫(yī)療衛(wèi)生單位經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)，因此必須要求各部門保持良好的內(nèi)控溝通，從而配合好內(nèi)控工作的開展。但當(dāng)前一些醫(yī)療衛(wèi)生單位人員認(rèn)為內(nèi)控只是財(cái)務(wù)部分的職務(wù)工作范疇，不愿主動(dòng)參與內(nèi)控管理，使財(cái)務(wù)人員在獲取內(nèi)控信息上難度較大，也無法及時(shí)準(zhǔn)確地得到內(nèi)控執(zhí)行反饋情況，難以發(fā)揮財(cái)務(wù)內(nèi)控的聯(lián)動(dòng)作用，導(dǎo)致內(nèi)控管理成效不高。而且由于信息化水平較低，業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)各自為政，也在一定程度上限制了內(nèi)控溝通效率的提升。

二、新醫(yī)改下強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制的有效策略

（一）改善內(nèi)控環(huán)境

在治理結(jié)構(gòu)上，醫(yī)療衛(wèi)生單位領(lǐng)導(dǎo)首先要提高自身的內(nèi)控意識(shí)，積極的組織和協(xié)調(diào)內(nèi)控工作的開展和內(nèi)控體系的建設(shè)；要設(shè)置相應(yīng)的內(nèi)控職能崗位，嚴(yán)格按照不相容崗位分離原則進(jìn)行崗位設(shè)置；要建立健全財(cái)務(wù)內(nèi)控管理制度，包括貨幣資金管理制度、財(cái)務(wù)印鑒及票據(jù)管理制度、藥品及庫存物資管理制度、固定資產(chǎn)管理制度、醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)收費(fèi)及退費(fèi)內(nèi)控制度、成本核算內(nèi)控制度等多方面的內(nèi)容。通過內(nèi)控意識(shí)、組織結(jié)構(gòu)以及制度體系等方面的完善，為醫(yī)療衛(wèi)生單位營(yíng)造良好的內(nèi)控環(huán)境，保障相關(guān)活動(dòng)的順利開展。

（二）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理

通過全面的梳理業(yè)務(wù)流程，分析存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患以及其相關(guān)影響因素，以此為依據(jù)建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，制定標(biāo)準(zhǔn)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序，形成有效的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與預(yù)警體系[3]。在關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)設(shè)置風(fēng)控點(diǎn)，著重對(duì)該點(diǎn)的崗位人員及資金流向加強(qiáng)管理控制。同時(shí)建立嚴(yán)格的責(zé)任追究制度，明確風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，對(duì)風(fēng)控不力的崗位人員要實(shí)施必要的懲戒措施，從而提高單位員工的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，提升風(fēng)險(xiǎn)抵御水平。

（三）規(guī)范內(nèi)控活動(dòng)

在編制預(yù)算時(shí)要綜合醫(yī)療衛(wèi)生單位的收支規(guī)模和結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理的預(yù)測(cè)，財(cái)務(wù)部門要對(duì)各部門上報(bào)的預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審批，制定嚴(yán)格的預(yù)算審批標(biāo)準(zhǔn)和審批流程，并對(duì)預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)一步細(xì)化，確保相關(guān)數(shù)據(jù)符合政策標(biāo)準(zhǔn)。在預(yù)算執(zhí)行過程中對(duì)指標(biāo)進(jìn)行分解控制，不允許隨意調(diào)整預(yù)算支出指標(biāo)，定期核查預(yù)算執(zhí)行效果，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤記錄，強(qiáng)化預(yù)算控制約束。在采購(gòu)環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制藥品采購(gòu)權(quán)限，盡量集中批量采購(gòu)，做好采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材的采購(gòu)驗(yàn)收工作，確保藥品入庫的數(shù)量及質(zhì)量。在項(xiàng)目建設(shè)時(shí)要建立項(xiàng)目集中討論機(jī)制，嚴(yán)格控制項(xiàng)目資金的審批使用，對(duì)于大額項(xiàng)目工程款的支付要實(shí)行聯(lián)簽制度，確保資金安全。

（四）加強(qiáng)內(nèi)控監(jiān)管

要將監(jiān)管重心前移，從過去的事后監(jiān)管延伸到各個(gè)業(yè)務(wù)流程中，加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)人員的操作行為監(jiān)管，逐步形成全過程性的監(jiān)督管理機(jī)制；要建立內(nèi)控自我評(píng)價(jià)機(jī)制，鼓勵(lì)員工積極地提出管理中存在的漏洞、隱患，對(duì)內(nèi)控制度的合理性、可行性、內(nèi)控制度執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查和考核，逐步形成常態(tài)化的內(nèi)控監(jiān)管體系；要確保審計(jì)監(jiān)管的獨(dú)立性，減少單位領(lǐng)導(dǎo)人員對(duì)審計(jì)行為的干擾，加強(qiáng)內(nèi)外審計(jì)配合，強(qiáng)調(diào)分管領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)并積極推進(jìn)解決措施。

（五）暢通溝通渠道

醫(yī)療衛(wèi)生單位在進(jìn)行內(nèi)部控制時(shí)要想充分的發(fā)揮內(nèi)控的聯(lián)動(dòng)作用，必須有暢通的溝通渠道，以便更好地做好內(nèi)控的協(xié)調(diào)配合工作，提高內(nèi)部控制效率和質(zhì)量。一方面，醫(yī)療衛(wèi)生單位要積極的促進(jìn)業(yè)財(cái)融合，財(cái)務(wù)人員同業(yè)務(wù)人員要積極開展交流學(xué)習(xí)活動(dòng)，互相配合好對(duì)方工作內(nèi)容的開展。單位也要加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)技能培訓(xùn)，要求財(cái)務(wù)人員在夯實(shí)自身專業(yè)能力基礎(chǔ)的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)管理會(huì)計(jì)相關(guān)理論知識(shí)如內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)管理等的學(xué)習(xí)，了解和掌握常見的控制手段和風(fēng)險(xiǎn)管理辦法，將其應(yīng)用到工作實(shí)踐中，從而更好地提高工作效果；另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生單位要加快信息化建設(shè)步伐，構(gòu)建一體化的財(cái)務(wù)共享信息系統(tǒng)，結(jié)合新醫(yī)改的相關(guān)要求對(duì)現(xiàn)有系統(tǒng)軟件的預(yù)算管理、資產(chǎn)管理等模塊功能進(jìn)行改進(jìn)和完善。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生單位可請(qǐng)專業(yè)的信息技術(shù)人員進(jìn)行單位的系統(tǒng)集成建設(shè)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)系統(tǒng)、資產(chǎn)系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接。通過統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑提高工作效率的同時(shí)也能進(jìn)一步強(qiáng)化外部監(jiān)管，提升內(nèi)控效果。

三、結(jié)束語

綜上所述，新醫(yī)改下醫(yī)療衛(wèi)生單位要結(jié)合新的政策需求構(gòu)建和完善內(nèi)部控制管理體系，深入分析內(nèi)控不力的原因，逐步完善內(nèi)控框架體系，促進(jìn)單位實(shí)現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展。