意外傷害保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款效力的分析

關(guān)鍵詞 意外傷害保險(xiǎn)合同 免責(zé)條款 效力分析

作者簡(jiǎn)介：黃升平，西北政法大學(xué)法律碩士。

中圖分類(lèi)號(hào)：D922.28 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.12.140

一、問(wèn)題的提出

意外傷害保險(xiǎn)合同中通常會(huì)加入保險(xiǎn)人免責(zé)條款。所謂保險(xiǎn)人免責(zé)條款，即保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人在意外傷害保險(xiǎn)合同中約定的，用來(lái)免除保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任的條款。以中國(guó)平安為例，其免責(zé)條款（其稱為“責(zé)任免除”）規(guī)定了三個(gè)部分：第一，保險(xiǎn)人非因不可抗力因素免責(zé)，比如，被保險(xiǎn)人猝死等;第二，保險(xiǎn)人因不可抗力因素免責(zé)，例如戰(zhàn)爭(zhēng)傷亡保險(xiǎn)人不賠;第三，保險(xiǎn)人賠償費(fèi)用范圍的排除，比如，被保險(xiǎn)人的整容費(fèi)用。由此可見(jiàn)，保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款約定較為詳細(xì)。當(dāng)免責(zé)條款的語(yǔ)詞明確時(shí)，合同當(dāng)事人沒(méi)有異議，免責(zé)條款有效。在免責(zé)條款語(yǔ)詞含義不明時(shí)，該保險(xiǎn)條款是否有效？

二、免責(zé)條款語(yǔ)詞含義不明時(shí)，部分有效

在意外傷害保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人約定的免責(zé)條款內(nèi)容繁復(fù)多樣，大部分的免責(zé)條款規(guī)定的較為明確具體，但是有部分條文語(yǔ)詞含義并不明確，比如“猝死”“中暑”的含義基于不同的視角可以作出的不同解釋。免責(zé)條款模糊不清，法官應(yīng)當(dāng)給出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。保險(xiǎn)人一般認(rèn)為意外傷害保險(xiǎn)合同的簽訂是自由的，所有的意外傷害保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款應(yīng)該是有效的。但是，由于現(xiàn)階段的保險(xiǎn)合同簽訂情況多是保險(xiǎn)公司給出格式條款，并非雙方協(xié)商得來(lái)的結(jié)果，被保險(xiǎn)人只是依據(jù)保險(xiǎn)人的描述粗略看看條款內(nèi)容，對(duì)于條款內(nèi)容的理解多由保險(xiǎn)銷(xiāo)售員進(jìn)行解釋?zhuān)渲械慕忉尪嗍强陬^承諾，被保險(xiǎn)人僅是被動(dòng)簽字。如果意外傷害保險(xiǎn)全部免責(zé)條款被認(rèn)為有效的話，對(duì)被保險(xiǎn)人并不公平。法院在處理案件時(shí)要按照《合同法》中關(guān)于格式條款的約定，以及《保險(xiǎn)法》中對(duì)保險(xiǎn)人說(shuō)明義務(wù)的規(guī)定，進(jìn)行綜合判定。即免責(zé)條款語(yǔ)詞含義不明時(shí)，有利于被保險(xiǎn)人的部分有效。

三、免責(zé)條款效力為部分有效時(shí)，保險(xiǎn)人的責(zé)任承擔(dān)

判定保險(xiǎn)人是否承擔(dān)責(zé)任，需要明晰意外傷害保險(xiǎn)事故認(rèn)定的考量因素。

（一）意外傷害事故認(rèn)定的考量因素

在學(xué)術(shù)界，不同學(xué)者對(duì)意外傷害事故認(rèn)定的考量因素理論觀點(diǎn)不同，但是總結(jié)來(lái)看，學(xué)者一般把意外傷害事故的考量因素歸結(jié)為四個(gè)方面：（1）外來(lái)性因素（2）突發(fā)性因素（3）非自愿性因素（4）偶然性因素和非疾病性因素。 非疾病性因素顯然是包括在外來(lái)性因素范圍內(nèi)的，因此非疾病性因素不用作為單獨(dú)的要素列出，偶然性因素屬于突發(fā)性因素的一部分，因此，偶然性因素就不用單獨(dú)列為判斷要素。綜上，意外傷害事故的考量因素應(yīng)該有三個(gè)部分：外來(lái)性因素、突發(fā)性因素、非自愿性因素。

第一個(gè)判定考量因素為外來(lái)性因素。是傷害來(lái)源外在于被保險(xiǎn)人身體，但是外來(lái)傷害不必然會(huì)導(dǎo)致被保險(xiǎn)人的身體出現(xiàn)外部傷口。外來(lái)性因素是區(qū)分意外傷害保險(xiǎn)與健康險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)。 一般而言，健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的保障范圍并不一致。意外傷害保險(xiǎn)要求造成傷害結(jié)果的原因不能是身體內(nèi)部的疾病原因。如果是疾病原因?qū)е碌膫Y(jié)果，健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人將會(huì)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

第二個(gè)判定考量因素為突發(fā)性因素。突發(fā)性因素是指?jìng)κ鹿拾l(fā)生時(shí)間很短，并且出乎被保險(xiǎn)人的預(yù)料。第一，傷害事故的發(fā)生時(shí)間很短。一般情況下，保險(xiǎn)事故的發(fā)生總是快速且突然，汽車(chē)撞擊、火災(zāi)等意外傷害事故總是在很短的時(shí)間完成。第二，傷害結(jié)果被保險(xiǎn)人難以預(yù)見(jiàn)，出乎本人預(yù)料。出乎被保險(xiǎn)人的意料并非指被保險(xiǎn)人完全不可預(yù)料，事實(shí)上，完全不可意料的事在世界上幾乎是不存在的。但是，如果這一行為明顯超出了社會(huì)大眾的容忍范圍，那就不能說(shuō)該行為是不可預(yù)料的。比如，喝酒與吸毒都有可能造成生命危險(xiǎn)，但是飲酒是在社會(huì)可容忍性范圍內(nèi)，而吸毒則不具備社會(huì)可容忍性，因此吸毒致死則不能說(shuō)是不可預(yù)料，而飲酒過(guò)量致死則是可以是符合突發(fā)性條件的。

第三個(gè)判定考量因素為突發(fā)性因素。非自愿性因素是指，傷害結(jié)果的出現(xiàn)并不是由于被保險(xiǎn)人或者受益人的直接故意或者間接故意導(dǎo)致的。什么是“自愿”？“自愿”即被保險(xiǎn)人明顯知道他的所作所為將會(huì)導(dǎo)致傷害結(jié)果的產(chǎn)生，依舊積極實(shí)施該行為。比如，明知汽車(chē)撞擊身體會(huì)造成損害身體的結(jié)果，仍然主動(dòng)讓汽車(chē)撞擊自己的身體，即為自愿。

（二）常見(jiàn)的保險(xiǎn)人責(zé)任承擔(dān)情形

1.被保險(xiǎn)人非病理性猝死，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任

意外傷害保險(xiǎn)合同中經(jīng)常約定：如果被保險(xiǎn)人猝死，保險(xiǎn)人不用承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。猝死案件也是司法實(shí)踐中是經(jīng)常遇到的問(wèn)題，筆者在中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)以猝死和意外傷害保險(xiǎn)作為關(guān)鍵詞搜索，截至2019年11月6日，共搜索出1981個(gè)結(jié)果。但是，不同法院對(duì)涉及猝死的意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案件的判決結(jié)果不盡相同，之所以出現(xiàn)不同的判決，是由于“猝死”的含義有兩種截然不同的解釋。第一種觀點(diǎn)將所有的猝死情況都看成疾病，疾病屬于健康險(xiǎn)承保范圍，并據(jù)此否認(rèn)保險(xiǎn)人應(yīng)該承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。猝死在世界衛(wèi)生組織的定義為：“猝死為平?？雌饋?lái)健康的或者健康的病人，突然間因?yàn)榧膊《蝗凰劳??！边@兩個(gè)概念都把猝死定義成了一種身體內(nèi)在原因?qū)е碌募膊　Ｒ虼?，猝死是不符合外?lái)性的要求，保險(xiǎn)公司在處理猝死問(wèn)題時(shí)，經(jīng)常以此作為抗辯理由。第二種觀點(diǎn)中猝死被分成兩類(lèi)：第一類(lèi)是病理性猝死，第二類(lèi)是非病理性猝死。猝死被認(rèn)為是一種死亡的表現(xiàn)形式，只是突出表明了其在極短的時(shí)間內(nèi)死亡，而不必然表明猝死就是疾病。第二種觀點(diǎn)中把世界衛(wèi)生組織的定義概括為病理性死亡，而同時(shí)闡述了非病理性猝死的情況。比如，浙江省平湖市人民法院在（2011）嘉平民初字第1436號(hào)判決書(shū)中提到：“猝死”只是死亡形式的一種，雙方當(dāng)事人都沒(méi)有提出異議，一般看來(lái)，導(dǎo)致“猝死”的因素很多，可能是出于疾病的原因，也有可能跟疾病沒(méi)有關(guān)系，比如被保險(xiǎn)人疲勞等，也可以無(wú)明顯誘因。本判決支持了猝死的第二種觀點(diǎn)，將免責(zé)條款中約定的“猝死”限制解釋為“病理性猝死”。

因此，“猝死”案件的處理思路應(yīng)為：（1）如果被保險(xiǎn)人病理性猝死，意外傷害保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。（2）如果被保險(xiǎn)人是由于非病理性猝死，意外傷害保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。（3）猝死原因不明，被保險(xiǎn)人方負(fù)責(zé)舉證被保險(xiǎn)人沒(méi)有潛在疾病;保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人是病理性猝死舉證，如果保險(xiǎn)公司不能成功舉證，那么保險(xiǎn)人將承擔(dān)意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任。例如，山東省高級(jí)人民法院在（2011）魯民提字第380號(hào)判決書(shū)中，提出并非只有疾病才能導(dǎo)致猝死。該判決認(rèn)為：猝死發(fā)生的原因，可能是被保險(xiǎn)人內(nèi)部疾病導(dǎo)致的，也有可能是非疾病因素導(dǎo)致的猝死，把猝死等同于疾病并不合適，保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)公司兩員工猝死是否系疾病所致，承擔(dān)相應(yīng)的證明責(zé)任。

2.被保險(xiǎn)人酒后駕車(chē)致傷亡，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的情形

保險(xiǎn)合同一般約定：酒后駕車(chē)導(dǎo)致意外傷害后果，保險(xiǎn)人免責(zé)。酒后駕車(chē)之所以能被規(guī)定為免責(zé)條款，某種程度上是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人認(rèn)為被保險(xiǎn)熱酒后駕車(chē)有著相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性。但是，被保險(xiǎn)人酒后駕車(chē)不代表其對(duì)意外傷害的結(jié)果有著積極追求的意愿，除非保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人有著故意追求傷害結(jié)果的意愿，不然因被保險(xiǎn)人酒后駕車(chē)致自身傷亡，意外傷害保險(xiǎn)人拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任缺乏公平性。只要意外傷害的結(jié)果符合外來(lái)性、突發(fā)性、非自愿性的判定標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)人就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)人執(zhí)意將酒后駕車(chē)排除在意外傷害保險(xiǎn)的保障范圍之外，也不過(guò)是為了盡量減輕自身的保險(xiǎn)責(zé)任，追求利益的最大化罷了。這種免責(zé)條款，對(duì)被保險(xiǎn)人是極為不公平的，法院在處理案件時(shí)，應(yīng)該對(duì)“酒后駕車(chē)”進(jìn)行目的解釋?zhuān)杭淳坪篑{車(chē)是被保險(xiǎn)人飲酒過(guò)量（應(yīng)有具體標(biāo)準(zhǔn)）明顯影響精神狀態(tài)，容易發(fā)生交通事故的駕車(chē)行為。本身將酒后駕車(chē)等類(lèi)似的輕微違法行為一概作為意外傷害保險(xiǎn)免責(zé)事由，就會(huì)對(duì)保險(xiǎn)功能的發(fā)揮造成額外的羈絆。

法院在面對(duì)酒后駕車(chē)導(dǎo)致傷害后果的案件時(shí)，要格外注意保險(xiǎn)公司有沒(méi)有對(duì)免責(zé)條款做到明確說(shuō)明的義務(wù)？雙方約定的駕車(chē)？被保險(xiǎn)人是否飲酒過(guò)多，被保險(xiǎn)人的酒精檢測(cè)結(jié)果是否超過(guò)了國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)？第一，如果針對(duì)酒后駕車(chē)的條款保險(xiǎn)人已經(jīng)盡了明確說(shuō)明的義務(wù)，那么法院就應(yīng)該認(rèn)可該條款的效力，反之，則不認(rèn)可其效力。第二，對(duì)于酒后駕車(chē)的理解應(yīng)該按照普通人的理解思路，是指被保險(xiǎn)人酒后駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)的行為，而非自行車(chē)等非機(jī)動(dòng)車(chē)輛，如果被保險(xiǎn)人酒后駕駛非機(jī)動(dòng)車(chē)，保險(xiǎn)人則不能免責(zé)。第三，酒后駕車(chē)的飲酒標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該達(dá)到或超過(guò)國(guó)家規(guī)定的酒后駕車(chē)標(biāo)準(zhǔn)，而非飲過(guò)酒就算酒后駕車(chē)。在司法實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司常常會(huì)提出，只要被保險(xiǎn)人飲過(guò)酒就算“酒后駕車(chē)”，由此造成的傷害后果保險(xiǎn)人不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。比如，上海市第二中級(jí)人民法院在（2014）滬二中民六（商）終字第58號(hào)判決書(shū)中對(duì)被保險(xiǎn)人酒后駕車(chē)，保險(xiǎn)人是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任做了示范性判決。被保險(xiǎn)人飲酒后駕車(chē)，發(fā)生交通意外，驗(yàn)血被保險(xiǎn)人體內(nèi)酒精含量是血液中酒精含量為19mg/100ml，保險(xiǎn)合同約定飲酒或吸毒導(dǎo)致的交通事故，被保險(xiǎn)人傷亡，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)公司依照此條款，拒絕賠償。法院審理認(rèn)為：按照相關(guān)的酒后駕車(chē)標(biāo)準(zhǔn)，駕駛?cè)搜褐芯凭挥写笥诨虻扔?0mg/100ml時(shí)，才能被稱為酒后駕車(chē)或者醉酒駕車(chē)。在這個(gè)案件中的駕駛員被抽血檢驗(yàn)后，他體內(nèi)的酒精含量只有19mg/100ml，并沒(méi)有超過(guò)國(guó)家規(guī)定的酒后駕車(chē)標(biāo)準(zhǔn)，不能被認(rèn)定是合同中的酒后駕車(chē)行為。本案將“酒后”限制解釋為“達(dá)到特定標(biāo)準(zhǔn)的飲酒”。該案件具有典型意義，將酒駕更加細(xì)致的予以解釋?zhuān)瞎接^念。

四、結(jié)語(yǔ)

社會(huì)生活中基于意外傷害保險(xiǎn)合同的糾紛頻發(fā)。保險(xiǎn)人出于逐利目的，盡可能減少意外傷害保險(xiǎn)的承保范圍，而被保險(xiǎn)人由于自身的協(xié)商能力較弱，總是被保險(xiǎn)人過(guò)于強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力剝奪協(xié)商機(jī)會(huì)，處于弱勢(shì)地位。保險(xiǎn)人為了限制承保范圍，通常將免責(zé)條款約定的較為詳細(xì)。但是，免責(zé)條款約定的內(nèi)容越多越具體，漏洞就越多。當(dāng)出現(xiàn)糾紛時(shí)，法官的價(jià)值取向是左右判決結(jié)果的核心關(guān)鍵。在審判實(shí)踐中，越來(lái)越多的法院在判決中有意識(shí)的主動(dòng)維護(hù)被意外傷害保險(xiǎn)人的利益，努力維護(hù)社會(huì)的公平。在今后的保險(xiǎn)法修訂中，我國(guó)應(yīng)當(dāng)對(duì)保險(xiǎn)人縮減保險(xiǎn)范圍的情形進(jìn)行限制，對(duì)意外傷害保險(xiǎn)從立法上進(jìn)行規(guī)制，在司法中也要進(jìn)一步控制。保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展關(guān)乎大眾的福祉，非常期待意外傷害保險(xiǎn)領(lǐng)域在社會(huì)關(guān)注下能夠切實(shí)保障民生。

注釋?zhuān)?/p>

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