惡性黑色素瘤：值得關(guān)注的三個(gè)新進(jìn)展

陳勇

惡性黑色素瘤是來(lái)源于黑色素細(xì)胞的一類惡性腫瘤，常見于皮膚，亦可見于肢端、黏膜、眼脈絡(luò)膜等部位，惡性程度高，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?？傮w而言，惡性黑色素瘤好發(fā)于白色人種，全球惡性黑色素瘤發(fā)病率最高的地區(qū)為澳大利亞昆士蘭州。惡性黑色素瘤在中國(guó)雖然屬于低發(fā)腫瘤，但近年來(lái)我國(guó)惡性黑色素瘤的發(fā)病率和死亡率均呈快速上升趨勢(shì)。與白色人種的惡性黑色素瘤多為皮膚型不同，肢端型和黏膜型是我國(guó)惡性黑色素瘤的主要亞型。近年來(lái)，惡性黑色素瘤的治療領(lǐng)域驚喜不斷，取得了多次突破性進(jìn)展。

新進(jìn)展一：外科治療更規(guī)范、有效

惡性黑色素瘤的外科治療包括活檢、原發(fā)病灶的外科處理、區(qū)域淋巴結(jié)的外科處理、局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶的外科處理，以及Ⅳ期惡性黑色素瘤的外科處理。

在病灶活檢方面，針對(duì)不同部位、不同大小的病灶，該如何取活檢，是完整切除還是部分切除，都有嚴(yán)格的規(guī)范。

對(duì)于初步判斷無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的惡性黑色素瘤患者，活檢時(shí)應(yīng)完整切除病灶，不建議穿刺活檢或局部切取活檢，以免增加誤診和錯(cuò)誤分期的風(fēng)險(xiǎn);若病灶面積過(guò)大或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行局部切取活檢。通常認(rèn)為，切緣距病灶1～3毫米、深度達(dá)皮膚全層的完整切除活檢是理想的活檢方式。當(dāng)無(wú)法進(jìn)行完整切除活檢時(shí)，對(duì)病灶最可疑惡性部分進(jìn)行部分活檢可替代完整活檢，切勿盲目擴(kuò)大活檢范圍，以免造成局部淋巴引流的變化或不必要的功能損毀。

腫瘤厚度>1毫米或有潰瘍的患者，還應(yīng)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。前哨淋巴結(jié)活檢是進(jìn)行臨床及病理分期評(píng)估的有效手段，可以明確是否存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并指導(dǎo)后續(xù)治療。

對(duì)早期惡性黑色素瘤患者而言，外科手術(shù)切除是最有可能根治疾病的治療方法。對(duì)中晚期患者而言，針對(duì)性的外科手術(shù)治療是減輕腫瘤負(fù)荷、改善生活質(zhì)量的有效手段。

新進(jìn)展二：基因檢測(cè)和靶向治療，為晚期患者帶來(lái)希望

由于大多數(shù)患者及部分基層醫(yī)生對(duì)惡性黑色素瘤缺乏足夠了解，就診過(guò)晚的情況十分普遍，誤診和漏診的情況時(shí)有發(fā)生，故在我國(guó)惡性黑色素瘤患者中，早期的比例不超過(guò)10%，大多數(shù)患者為中晚期。尤其是位于直腸、陰道等部位的黏膜型惡性黑色素瘤，患者常因不明原因出血就診于婦科、肛腸科，更易被延誤診治。

在分子靶向藥物問(wèn)世之前，晚期惡性黑色素瘤患者只有化療一條路，五年生存率幾乎為零。近年來(lái)，隨著分子靶向藥物應(yīng)用于臨床，許多存在驅(qū)動(dòng)基因突變的晚期惡性黑色素瘤患者得以長(zhǎng)期生存。

在惡性黑色素瘤的發(fā)生、發(fā)展中存在多種基因的改變，基因檢測(cè)有助于疑難病例的診斷和鑒別診斷，還可預(yù)測(cè)分子靶向藥物的療效。目前已明確，與惡性黑色素瘤密切相關(guān)的基因靶點(diǎn)是BRAF、C-KIT和NRAS突變。目前，我院已經(jīng)可以做包括上述基因在內(nèi)的、與腫瘤相關(guān)的63個(gè)基因突變靶點(diǎn)的檢測(cè)，且檢測(cè)費(fèi)用已經(jīng)納入醫(yī)保。對(duì)于存在BRAF V600突變的中晚期惡性黑色素瘤患者而言，服用相關(guān)靶向藥物可使80%以上的病灶得到控制，近一半患者的腫瘤可縮小，并有望獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。

新進(jìn)展三：免疫治療，開啟治療新時(shí)代

作為免疫治療的研究模型，近些年來(lái)惡性黑色素瘤受到持續(xù)而廣泛的關(guān)注。其中最令人振奮的事件莫過(guò)于2015年被確診患有晚期惡性黑色素瘤且已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的美國(guó)前總統(tǒng)卡特在經(jīng)過(guò)4個(gè)月的PD-1抗體治療后，腦部腫瘤消失。

2018年是中國(guó)的免疫治療元年，惡性黑色素瘤的治療也全面進(jìn)入免疫治療時(shí)代。目前我國(guó)已有四種PD-1單抗上市，給患者帶來(lái)了更多治療選擇。

目前，免疫治療的研究熱點(diǎn)集中在免疫治療如何與其他治療（如化療等）聯(lián)合，以及如何利用現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇不同的免疫治療藥物，從而使患者獲益最大化。

特別提醒：掌心、足底的大黑痣，要當(dāng)心

惡性黑色素瘤可以出現(xiàn)在身體的任何部位，但主要發(fā)生在皮膚，大部分由痣惡變而來(lái)，較容易被發(fā)現(xiàn)?？傮w而言，若皮膚上的色素痣出現(xiàn)下述“ABCDE”變化，切不可掉以輕心。尤其是位于足底、掌心等部位、直徑大于6毫米的黑痣，更應(yīng)定期觀察，若發(fā)現(xiàn)有異常變化，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。

● A（asymmetry，不對(duì)稱）? 痣出現(xiàn)不對(duì)稱變化，如痣的左半部分和右半部分不對(duì)稱，或上半部分和下半部分不對(duì)稱。

● B（border，邊緣）? 良性痣邊緣整齊，惡性黑色素瘤的邊緣常凹凸不平，猶如海岸線。

● C（color，顏色）? 良性痣的顏色均一，惡性黑色素瘤的顏色常常深淺不一，甚至可以出現(xiàn)藍(lán)、灰、白、紅色。

● D（diameter，直徑）? 惡性黑色素瘤的直徑常大于6毫米。

● E（elevation，發(fā)展）? 指上述情況不斷發(fā)展。

延伸閱讀：2019版《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》發(fā)布

為使更多老百姓知曉腫瘤預(yù)防和篩查知識(shí)，更好地預(yù)防癌癥，提高健康意識(shí)，上海市抗癌協(xié)會(huì)攜手復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院于2018年首次發(fā)布了《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》，受到廣泛關(guān)注。在收集了相關(guān)領(lǐng)域腫瘤專家的意見和建議之后，上海市抗癌協(xié)會(huì)與復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院于近日推出了2019版《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》 。

2019版《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》涉及的腫瘤從2018年的7個(gè)擴(kuò)展至14個(gè)。在肺癌、大腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宮頸癌和前列腺癌的基礎(chǔ)上，增加了甲狀腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮膚癌、胰腺癌、膽囊癌和腦部腫瘤的篩查和預(yù)防建議。