經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)活檢鉗活檢術(shù)在縱隔和肺門病變診斷中的初步應(yīng)用*

李 曉 潘金兵 馬 蕓 錢皓瑜 張愛蘭 張曉菊

(河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，鄭州 450003)

支氣管內(nèi)超聲(endobronchial ultrasonography，EBUS)提高了縱隔和肺門病變經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration，TBNA)檢出率的同時，也降低并發(fā)癥的發(fā)生，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。但超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)所取得的標(biāo)本多為細(xì)胞學(xué)證據(jù)，且與所患疾病淋巴結(jié)質(zhì)地、大小、穿刺針直徑及操作者的熟練程度有較大關(guān)系，有時混雜血液也影響最終診斷。Prakash[1]報(bào)道應(yīng)用活檢鉗穿過支氣管壁對隆突下增大的淋巴結(jié)進(jìn)行活檢；Herth等[2]在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用小型活檢鉗(endobronchial ultrasound-guided miniforceps biopsy，EBUS-MFB)對縱隔病變進(jìn)行活檢，觀察到在淋巴瘤和結(jié)節(jié)病的診斷上EBUS-MFB明顯優(yōu)于EBUS-TBNA。2018年1月開始，我們在EBUS-TBNA中同期進(jìn)行EBUS-MFB，至2019年1月完成38例，除前期有2例經(jīng)驗(yàn)不足沒有獲得標(biāo)本外(1例活檢鉗無法通過氣管壁，1例活檢鉗不能進(jìn)入到淋巴結(jié)深部，造成取材失敗)，以后36例均獲得可供診斷的標(biāo)本，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，評估EBUS-MFB的檢出率和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男20例，女16例。年齡34～78歲，(59.3±11.3)歲。有臨床癥狀34例，包括發(fā)熱6例，咳嗽25例，胸悶10例，咯血2例；無明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)2例。均行胸部增強(qiáng)CT檢查提示縱隔淋巴結(jié)腫大。術(shù)前診斷均為縱隔淋巴結(jié)腫大原因待查，均無術(shù)前病理診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查提示有肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大需明確診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：抗凝治療或抗血小板治療，血小板<50×109/L，凝血異常；低氧血癥[動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg]；嚴(yán)重肺功能損害；不穩(wěn)定心臟病，如不能控制的心律失常、急性冠狀動脈缺血。

1.2 方法

禁食水6 h以上，穿刺過程中心電監(jiān)護(hù)。靜脈給予舒芬太尼(0.2 μg/kg)、丙泊酚(1.5～2.0 mg/kg)、羅庫溴銨(0.3 mg/kg)，置入喉罩，控制通氣，連接T型接頭延長管。

1.2.1 EBUS-TBNA 常規(guī)支氣管鏡(BF-240，日本Olympus公司)經(jīng)喉罩進(jìn)入氣道，觀察氣道內(nèi)有無異常可視性病變。超聲檢查系統(tǒng)(日本Olympus公司)包括超聲光纖氣管鏡(BF-UC260F-OL8)和電子掃描超聲專用主機(jī)(EU-C2000)，使用21G穿刺針(NA-201SX-4021)。TBNA操作均在經(jīng)支氣管鏡肺活檢或經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢之前進(jìn)行。經(jīng)喉罩插入超聲氣管鏡，將先端水囊充盈到合適程度，并調(diào)節(jié)支氣管鏡前端使其貼緊氣道黏膜探查病變或淋巴結(jié)，穿刺前用彩色多普勒超聲模式確認(rèn)病灶或淋巴結(jié)及其與周圍血管的關(guān)系，在實(shí)時超聲引導(dǎo)下使用21G穿刺針(圖1)利用突刺法或推進(jìn)法穿過氣管壁進(jìn)入病灶(圖2A)，確定穿刺針進(jìn)入靶區(qū)后進(jìn)行穿刺，推薦目標(biāo)病變進(jìn)行3～6次穿刺或獲得滿意的標(biāo)本停止穿刺。當(dāng)需穿刺多組淋巴結(jié)時，穿刺順序?yàn)镹3(對側(cè)縱隔淋巴結(jié))、N2(同側(cè)縱隔淋巴結(jié))、N1(肺門淋巴結(jié))。取3條以上組織條，在EBUS-TBNA過程中開展快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價(cytological rapid on-site evaluation,C-ROSE)，判斷穿刺成功。

1.2.2 EBUS-MFB 在行TBNA的淋巴結(jié)中選取便于活檢鉗通過而角度較小的淋巴結(jié)，獲得EBUS圖像，在超聲引導(dǎo)下用原21G穿刺針(直徑1.9 mm)在原穿刺點(diǎn)方向?qū)獾鲤つご┐?～5次，以擴(kuò)大進(jìn)針的通道，退出穿刺針，在EBUS指導(dǎo)下，經(jīng)氣管鏡工作通道送入活檢鉗(圖1)(FB233D，直徑1.5 mm，日本Olympus公司)通過已形成的氣道管壁的通道進(jìn)入目標(biāo)病變后活檢(圖2B)，每個淋巴結(jié)至少活檢3次[3]，或者標(biāo)本有較大組織塊，同時C-ROSE判斷取材成功。

1.3 病理診斷

C-ROSE標(biāo)本中主要見淋巴細(xì)胞，判斷為穿刺到淋巴結(jié)；見大量紅細(xì)胞，考慮失敗。TBNA和MFB所獲得的標(biāo)本送細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)檢查。病理醫(yī)師對標(biāo)本進(jìn)行判斷，記錄標(biāo)本的直徑(標(biāo)本放在一起后測量直徑)，以及取材標(biāo)本的人工偽差(血凝塊、組織破碎、組織凝成塊狀及擠壓等均為人工偽差)。常規(guī)進(jìn)行HE染色，根據(jù)結(jié)果決定是否行免疫組化或其他特殊染色。如果為非干酪性肉芽腫，結(jié)合臨床病史、標(biāo)本抗酸桿菌和真菌染色及PCR檢測、隨訪，排除其他，可診斷為結(jié)節(jié)病[4]。在出現(xiàn)陰性或不充分的樣本時，以CT引導(dǎo)下穿刺、縱隔鏡或手術(shù)等病理結(jié)果為依據(jù)，或臨床隨訪半年而判斷。檢出率即檢出病變的例數(shù)除以全部病例數(shù)得到的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2種方法取材標(biāo)本大小比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，人工偽差比較采用χ2檢驗(yàn)，組間檢出率比較采用McNemar檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本大小及人工偽差的比較

EBUS-TBNA標(biāo)本直徑[(5.05±1.98)mm]大于EBUS-MFB[(3.08±1.25)mm](t=5.066,P=0.000)，但EBUS-TBNA組有人工偽差的比例[89%(32/36)]高于EBUS-MFB[56%(20/36)](χ2=9.969,P=0.002)，偽差主要為混有血液和擠壓(圖3)，EBUS-MFB標(biāo)本的有效組織較EBUS-TBNA組多且完整。

圖1 穿刺針和活檢鉗 圖2 EBUS-TBNA和EBUS-MFB超聲圖像：A.超聲下可見穿刺針在淋巴結(jié)內(nèi);B.超聲下可見小活檢鉗在淋巴結(jié)內(nèi) 圖3 EBUS-TBNA和EBUS-MFB所取標(biāo)本對比，EBUS-MFB標(biāo)本的有效組織較EBUS-TBNA組多且完整

2.2 檢出率

8例EBUS-TBNA因組織有效成分不夠，沒有明確病理診斷，其中7例通過EBUS-MFB取得的標(biāo)本明確病理診斷，1例通過胸腔鏡手術(shù)活檢確診淋巴瘤。28例(78%)EBUS-TBNA標(biāo)本及35例(97%)EBUS-MFB標(biāo)本獲得一致病理診斷，EBUS-MFB的檢出率明顯高于TBNA(McNemar檢驗(yàn)，P=0.016)。

最終診斷：惡性疾病27例，包括腺癌12例，小細(xì)胞肺癌5例，鱗癌4例，淋巴瘤3例，類癌1例，轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌1例，轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌1例；良性疾病9例,包括結(jié)核3例，結(jié)節(jié)病4例，異位甲狀腺1例，感染1例。不同診斷結(jié)果EBUS-TBNA和EBUS-MFB的檢出率見表1。

2.3 并發(fā)癥

EBUS-TBNA術(shù)中15例穿刺部位出血，其中12例自行停止，吸引清理后未再出血，3例需局部注入止血藥和腎上腺素后停止。EBUS-MFB術(shù)中18例穿刺部位出血，其中15例自行停止，3例局部注入止血藥和腎上腺素后停止。2組穿刺部位出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.503,P=0.478)。均未見感染、氣胸、縱隔氣腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥。

表1 不同診斷結(jié)果EBUS-TBNA和EBUS-MFB的檢出率[n(%)]

*McNemar檢驗(yàn)

3 討論

EBUS-TBNA是在實(shí)時超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管進(jìn)行針吸活檢，是目前診斷縱隔病變的重要工具。超聲除定位外還可以確認(rèn)血管位置，避免誤穿血管，提高穿刺的準(zhǔn)確性和安全性。雖然有報(bào)道EBUS-TBNA對結(jié)節(jié)病的檢出率超過80%[5]，對淋巴瘤的診斷甚至達(dá)到90%[6]，但多數(shù)報(bào)道EBUS-TBNA對淋巴瘤的檢出率低于60%[2,7]。這可能與EBUS-TBNA的標(biāo)本過小、擠壓、破碎有關(guān)，診斷缺乏足夠的組織學(xué)依據(jù)。為避免縱隔鏡等創(chuàng)傷較大的診斷手段，Prakash[1]于氣管鏡下用電刀做氣道壁切口，從切口伸入活檢鉗進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)活檢。Oki等[8]在熒光鏡引導(dǎo)下用小活檢鉗進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)活檢。Herth等[2]認(rèn)為EBUS-MFB提高淋巴瘤檢出率的原因可能是EBUS-MFB能更好地保留淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)，組織取出較多，有利于后續(xù)免疫組化和流式細(xì)胞學(xué)檢測對標(biāo)本的需求。聯(lián)合應(yīng)用EBUS-TBNA和EBUS-MFB更有利于淋巴瘤和結(jié)節(jié)病的診斷[3]。在本研究中，EBUS-MFB組檢出率(97%)明顯高于EBUS-TBNA組(78%)。但當(dāng)對良、惡性疾病分別統(tǒng)計(jì)時，2種方法的檢出率均沒有明顯差異。3例淋巴瘤中，EBUS-MFB診斷2例，EBUS-TBNA均未明確診斷。同樣，EBUS-MFB對4例結(jié)節(jié)病和3例結(jié)核病均明確診斷，EBUS-TBNA各有2例和1例沒有明確診斷。由于病例數(shù)較少，有待更多數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

本研究對比2組標(biāo)本的直徑以及取材標(biāo)本的人工偽差，結(jié)果顯示EBUS-TBNA組的標(biāo)本直徑較EBUS-MFB組大，但諸如混有血液和擠壓等人工偽差更明顯，EBUS-MFB標(biāo)本中的有效組織較EBUS-TBNA組明顯多且完整，這是EBUS-MFB檢出率高的主要原因，而不是取材標(biāo)本的大小。這個結(jié)果也提示EBUS-MFB的效率更高，如果增加活檢次數(shù)，檢出率可能進(jìn)一步提高。

目前應(yīng)用的超聲氣管鏡的工作通道能通過21G穿刺針，但由于超聲鏡工作通道的獨(dú)特設(shè)計(jì)，先端直徑約為1.9 mm的常規(guī)活檢鉗不能通過超聲鏡的工作孔道操作。我們選用先端直徑1.5 mm活檢鉗，剛開始操作時經(jīng)驗(yàn)不足，1例活檢鉗無法通過氣管壁，可能和TBNA穿刺針?biāo)斐傻目椎垒^小，而直徑1.5 mm活檢鉗質(zhì)地較軟，無法沿穿刺針孔道進(jìn)入；1例活檢鉗不能進(jìn)入到淋巴結(jié)的深部，而沿氣道壁進(jìn)入縱隔，可能和淋巴結(jié)的質(zhì)地較韌，而活檢鉗前端為鈍性而不能進(jìn)入，造成取材失敗，但后續(xù)36例均取材成功。由于21G穿刺針穿刺造成的通道較小，Prakash[1]報(bào)道再次通過普通氣管鏡應(yīng)用19G穿刺針在原來的穿刺點(diǎn)再次穿刺以擴(kuò)大通道，但穿刺針價格昂貴，操作過程中需要更換氣管鏡，過程繁瑣；Gasparini等[9]報(bào)道應(yīng)用針狀活檢鉗穿透氣管壁進(jìn)入縱隔對淋巴結(jié)直接進(jìn)行活檢，同樣可取得較高的檢出率，但有4例由于針狀活檢鉗無法穿透氣管壁導(dǎo)致穿刺失敗。近期我們采用Broncus公司的LungPro手術(shù)套件(穿刺針、球囊及活檢套裝)行縱隔淋巴結(jié)活檢，其可行性尚在觀察。

EBUS-TBNA的并發(fā)癥有縱隔等部位感染、出血以及發(fā)熱、氣胸等，嚴(yán)重的有心血管事件、呼吸衰竭、低氧血癥等[10]。EBUS-MFB是在原TBNA基礎(chǔ)上建立通道，同樣存在以上并發(fā)癥可能。另外Krenke等[11]報(bào)道1例活檢鉗進(jìn)入縱隔淋巴結(jié)后，手柄控制處導(dǎo)絲斷裂，活檢鉗無法閉合，經(jīng)拆解、閉合活檢鉗后取出。本研究均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，即使出血也為少量，多可自行停止。

綜上所述，EBUS-MFB可明顯提高縱隔和肺門病變的檢出率，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但EBUS-MFB只是初步應(yīng)用到臨床，其應(yīng)用價值和并發(fā)癥有待進(jìn)一步評估。