建立醫(yī)療設(shè)備效益評(píng)價(jià)體系的探討

汪長(zhǎng)嶺，沈華強(qiáng)，黃亞萍，劉方斌，劉鐵兵

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 a. 醫(yī)學(xué)工程科；b. 信息科，江蘇 南京 210002

引言

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療設(shè)備成為醫(yī)療活動(dòng)中不可或缺的硬件基礎(chǔ)，其配備數(shù)量和質(zhì)量在一定程度上反映了醫(yī)院規(guī)模、技術(shù)水平及綜合實(shí)力。然而，現(xiàn)代化的三甲醫(yī)院配備了龐大數(shù)量的醫(yī)療設(shè)備，但設(shè)備管理人員的配備數(shù)量卻相對(duì)很少，對(duì)設(shè)備管理還局限于采購(gòu)引進(jìn)、檔案管理、維護(hù)維修等方面。

在醫(yī)療改革的新形勢(shì)下，一方面，需減輕患者負(fù)擔(dān)，降低收費(fèi)，另一方面，需增強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)水平更好地為患者服務(wù)，在加大投入和減少收入的情況下，改變粗放式的醫(yī)療設(shè)備管理模式，加強(qiáng)精細(xì)化管理變得尤為重要。特別是對(duì)醫(yī)療設(shè)備效益進(jìn)行評(píng)價(jià)，以科學(xué)管理促進(jìn)效益的提高，才能使醫(yī)院的發(fā)展穩(wěn)中求進(jìn)。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療設(shè)備效益評(píng)價(jià)研究更多的集中于經(jīng)濟(jì)效益方面[1-6]，使用評(píng)價(jià)方法單一，而且在具體實(shí)施過程中過于機(jī)械化套用某種或幾種分析方法，沒有很好地結(jié)合具體醫(yī)療設(shè)備本身的特性，導(dǎo)致其評(píng)價(jià)結(jié)果不夠全面、客觀，缺乏科學(xué)性、有效性。

近年來，綜合效益評(píng)價(jià)研究也有一些較好的研究工作，有很好的借鑒意義。張楚[7]研究了某醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備綜合效益，利用功效評(píng)價(jià)法、主成分分析法、綜合指數(shù)評(píng)價(jià)法對(duì)磁共振設(shè)備進(jìn)行了研究，比較了三種評(píng)價(jià)系統(tǒng)的分析結(jié)果。單位工作量收入對(duì)核磁共振設(shè)備的運(yùn)營(yíng)綜合效益的影響力顯著大于單位工作量成本對(duì)核磁共振設(shè)備的運(yùn)營(yíng)綜合效益的影響。朱懿恒等[8]對(duì)探討社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益計(jì)算方法，應(yīng)用單機(jī)核算方法、投資報(bào)酬率法計(jì)算經(jīng)濟(jì)效益，以設(shè)備在科研和教學(xué)任務(wù)的使用次數(shù)評(píng)價(jià)其社會(huì)效益，綜合評(píng)價(jià)大型醫(yī)療設(shè)備成本效益。錢正瑛等[9]通過層次分析法（AHP）確定影響因素，再經(jīng)包絡(luò)分析（DEA）計(jì)算各影響因子對(duì)設(shè)備產(chǎn)生效益的權(quán)重，從而評(píng)價(jià)大型醫(yī)療設(shè)備投入產(chǎn)出效率。廖容等[10]通過選取設(shè)備使用率、結(jié)余率、安全邊際率及百元固定資產(chǎn)凈值收益率4個(gè)指標(biāo)和權(quán)重賦分的方法，對(duì)某醫(yī)院13臺(tái)大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行了績(jī)效考核，有助于將設(shè)備效益管理由粗放式向“精細(xì)化”管理轉(zhuǎn)型。

由于大型醫(yī)療設(shè)備價(jià)值高、投入大，加強(qiáng)醫(yī)院設(shè)備效益評(píng)價(jià)考核，可提高設(shè)備使用率，減少設(shè)備閑置。因此，上述研究均集中于具有直接經(jīng)濟(jì)效益的大型醫(yī)療設(shè)備，然而醫(yī)院很多低價(jià)值或中等價(jià)值的設(shè)備效益評(píng)價(jià)研究往往被忽略。

本文擬根據(jù)不同類別醫(yī)療設(shè)備特點(diǎn)設(shè)定評(píng)價(jià)項(xiàng)目和分配評(píng)價(jià)權(quán)重，建立醫(yī)療設(shè)備綜合效益評(píng)價(jià)體系，對(duì)醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估和分析，獲得醫(yī)療設(shè)備的綜合效益，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供有效的手段。

1 醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益分析方法

1.1 經(jīng)濟(jì)效益測(cè)算要素

經(jīng)濟(jì)效益測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)主要包括：① 設(shè)備價(jià)值，即設(shè)備購(gòu)置時(shí)花費(fèi)的人民幣金額；② 設(shè)備折舊年限，各醫(yī)院根據(jù)設(shè)備類型和設(shè)備價(jià)值規(guī)定折舊年限；③ 設(shè)備折舊費(fèi)，即設(shè)備價(jià)值與設(shè)備折舊年限的比值；④ 設(shè)備平均每例收益，即設(shè)備年收費(fèi)總金額與收費(fèi)病例數(shù)的比值；⑤ 維修成本，即設(shè)備的年維保費(fèi)或每年實(shí)際發(fā)生的維修費(fèi)用；⑥ 人力成本：人均工資×設(shè)備工作人數(shù)；⑦ 不可收費(fèi)耗材成本；⑧ 水電費(fèi)及其他成本。

1.2 經(jīng)濟(jì)效益分析

經(jīng)濟(jì)效益分析方法主要有純收益率法[11]、投資收益率法[12-13]、投資回收期法[14]等。

純收益率是指設(shè)備的純收入在毛收入中所占的比率。其中，醫(yī)療設(shè)備年支出包括設(shè)備折舊分?jǐn)偂⑴涮仔l(wèi)材或試劑費(fèi)、日常維護(hù)保養(yǎng)開銷、修理費(fèi)、人員工資及水電費(fèi)支出等。

投資收益率是指醫(yī)療設(shè)備年產(chǎn)生的凈收益與設(shè)備投資總額的比率，其計(jì)算公式為：投資收益率法=（凈收益/醫(yī)療設(shè)備投資總額）×100%。設(shè)備的投資收益率越高，表明設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益越好。

投資回收期是指自設(shè)備引進(jìn)醫(yī)院之日起，用該儀器所得的凈收益收回設(shè)備投資所需要的時(shí)間。醫(yī)療設(shè)備凈收入額越多，收回投資成本。投資回收期=原始投資額/年現(xiàn)金凈流量=設(shè)備初始投資/（設(shè)備年凈收益+設(shè)備年折舊+無形資產(chǎn)攤銷）

1.3 間接經(jīng)濟(jì)效益

間接經(jīng)濟(jì)效益是指除設(shè)備本身收費(fèi)項(xiàng)目帶來的經(jīng)濟(jì)效益外，帶動(dòng)相關(guān)醫(yī)療相關(guān)活動(dòng)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益。間接經(jīng)濟(jì)效益有些可以進(jìn)行測(cè)算，如設(shè)備使用帶來的手術(shù)收費(fèi)、治療收費(fèi)、住院收費(fèi)等。如移動(dòng)式C型臂X射線機(jī)，該設(shè)備本身使用項(xiàng)目收費(fèi)并不多，一般為200元/例，但缺少則無法開展骨科相關(guān)手術(shù)。因此，手術(shù)費(fèi)和相關(guān)住院治療費(fèi)等可扣除成本后，作為其間接經(jīng)濟(jì)效益。

還有部分間接經(jīng)濟(jì)效益無法直接測(cè)算，同樣以移動(dòng)式C型臂X射線機(jī)為例，設(shè)備本身收費(fèi)不高，卻為骨科手術(shù)時(shí)非常重要的設(shè)備，可以開展更多高難度手術(shù)、大大減小患者2次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，間接的幫助醫(yī)院帶來更多的患者，并帶來更多的經(jīng)濟(jì)收入。

2 醫(yī)療設(shè)備社會(huì)效益分析

醫(yī)療設(shè)備的社會(huì)效益是指醫(yī)療設(shè)備為國(guó)家、社會(huì)、人民帶來的除經(jīng)濟(jì)效益以外的利益，一般無法用經(jīng)濟(jì)指標(biāo)量化，擬以如下指標(biāo)作為社會(huì)效益評(píng)價(jià)指標(biāo)。

（1）設(shè)備使用飽和度：設(shè)備使用飽和度是用于評(píng)價(jià)醫(yī)療設(shè)備是否閑置，利用率是否足夠高，該設(shè)備應(yīng)有的使用價(jià)值是否發(fā)揮充分，是否為合理資源配置。

（2）檢查陽性率：針對(duì)檢查診斷類設(shè)備，檢查的結(jié)果的陽性率可以側(cè)面說明設(shè)備檢查開單的正確性是否有適應(yīng)癥，防止為了提高經(jīng)濟(jì)效益減少亂開單、亂檢查、過度檢查，減輕醫(yī)?；鸷突颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高臨床醫(yī)師及影像技術(shù)、診斷醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

（3）新項(xiàng)目、新術(shù)式開展情況：部分設(shè)備的引進(jìn)有利于醫(yī)院開展新的診斷、治療項(xiàng)目，也有利于提高醫(yī)院醫(yī)療水平和知名度，為區(qū)域內(nèi)人民帶來利益。

（4）社會(huì)影響力：社會(huì)影響力是醫(yī)院的硬實(shí)力，引進(jìn)的一些先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備可以提升醫(yī)院聲譽(yù)和知名度，并使醫(yī)院在地區(qū)乃至全國(guó)的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)力有提升，能夠増加患者對(duì)醫(yī)院的信任度。具體指標(biāo)可包括全國(guó)配備數(shù)量、全省配備數(shù)量、全市配備數(shù)量等（主要指大型高端設(shè)備），病人評(píng)價(jià)及口碑等。

（5）教學(xué)及人才培養(yǎng)：醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步離不開醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代，先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備可以起到吸引人才、輔助培養(yǎng)人才的作用，具體可細(xì)分引進(jìn)人才人數(shù)質(zhì)量，教學(xué)人數(shù)、教學(xué)時(shí)間和取得學(xué)歷情況等。

（6）科研及成果：醫(yī)療設(shè)備在科研上的貢獻(xiàn)也應(yīng)當(dāng)列入社會(huì)效益評(píng)價(jià)體系，如相關(guān)醫(yī)療技術(shù)攻關(guān)，科研論文發(fā)表數(shù)量、質(zhì)量，科研項(xiàng)目情況，獲獎(jiǎng)情況等。

（7）是否醫(yī)院必要基礎(chǔ)設(shè)備：針對(duì)基礎(chǔ)保障輔助類設(shè)備，不能直接為醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)效益，但其作用是不可或缺的，在評(píng)價(jià)時(shí)其評(píng)估指標(biāo)權(quán)重應(yīng)向使用飽和度等指標(biāo)傾斜。

（8）搶救人數(shù)/搶救成功率：對(duì)于急救類和生命支持類設(shè)備，如除顫儀、ECOM等，搶救人數(shù)和搶救成功率可以很大程度體現(xiàn)其價(jià)值和社會(huì)效益。

（9）治愈率/好轉(zhuǎn)率：治療類設(shè)備對(duì)某些疾病起到關(guān)鍵性的治療作用，病人的治愈率、好轉(zhuǎn)率（7日出院率）可作為治療類設(shè)備社會(huì)效益的重要指標(biāo)。

3 醫(yī)療設(shè)備效益評(píng)價(jià)體系

3.1 設(shè)備分類及綜合效益計(jì)算方法

評(píng)價(jià)體系的建立應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身情況以及設(shè)備種類，選擇合適的評(píng)價(jià)指標(biāo)以及各指標(biāo)的評(píng)價(jià)權(quán)重，得出設(shè)備綜合效益。建議設(shè)備按種類或用途分類評(píng)價(jià)，用途優(yōu)先。在綜合評(píng)價(jià)時(shí)，醫(yī)院設(shè)備一級(jí)分類為臨床類、科研類和臨床科研兼顧類。二級(jí)分類為影像診斷類設(shè)備、檢驗(yàn)病理診斷類設(shè)備、手術(shù)治療類設(shè)備、輔助治療類設(shè)備、生命支持類設(shè)備、實(shí)驗(yàn)類設(shè)備等。每類設(shè)備可根據(jù)專家評(píng)估，獲得不同的綜合效益評(píng)價(jià)權(quán)重（圖1，表1）。

圖1 醫(yī)療設(shè)備按用途分類

表1 社會(huì)效益評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)于權(quán)重評(píng)估，具體可采用德爾菲法[15-17]，首先第一輪和第二輪征集各醫(yī)學(xué)工程專家和臨床專家對(duì)待評(píng)價(jià)醫(yī)療設(shè)備的分類意見及對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)刪減或增添。第三輪和第四輪對(duì)不同分類設(shè)備分別進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行打分，各類醫(yī)療設(shè)備的效益評(píng)價(jià)權(quán)重側(cè)重點(diǎn)不同。

綜合效益評(píng)價(jià)時(shí)由于經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)和社會(huì)效益指標(biāo)的量綱不同，需進(jìn)行無量綱歸一化處理后再進(jìn)行計(jì)算，歸一化處理數(shù)據(jù)應(yīng)在同一類設(shè)備數(shù)據(jù)中。

其中歸一化經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，見式(1)：

歸一化社會(huì)效益指標(biāo)，見式(2)：

綜合效益，見式(3)：

其中ti為第i個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重值。

3.2 醫(yī)療設(shè)備效益分析分類舉例

除顫監(jiān)護(hù)儀，屬于臨床類（生命支持類設(shè)備），此類設(shè)備特點(diǎn)平時(shí)可能利用率不高，缺為特定科室或地點(diǎn)不可或缺的設(shè)備。急救設(shè)備的特殊性可將經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益權(quán)重比例設(shè)為1:9或更高，具體細(xì)分為：E1=0.1、S4=0.5、S81=0.3、S82=0.1，其中E1為投資收益率、S4必要（輔助）設(shè)備、S81搶救人數(shù)、S82搶救成功率。

3.0 T磁共振，屬于臨床科研兼顧類（影像診斷類），其特點(diǎn)為使用飽和度非常高、并且可用于影像分析研究。經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益權(quán)重比例可設(shè)為5:5，具體細(xì)分為：E1=0.5、S2=0.1、S3=0.1、S6=0.1、S7=0.2，其中 E1投資收益率、S2使用飽和度、S3檢查陽性率、S6人才培養(yǎng)、S7科研成果。

9.4 T小動(dòng)物磁共振，屬于純科研類（實(shí)驗(yàn)類），其特點(diǎn)是只用于尖端科學(xué)研究、無直接經(jīng)濟(jì)效益?？芍贿x擇社會(huì)效益指標(biāo)，并將社會(huì)效益指標(biāo)細(xì)分為二級(jí)指標(biāo)，具體細(xì)分 為 ：S1=0.05、S2=0.2、S61=0.1、S63=0.15、S71=0.15、S72=0.1、S73=0.2、S74=0.1、S75=0.05。S1社會(huì)影響力、S2設(shè)備使用飽和度、S61培養(yǎng)學(xué)位人數(shù)及質(zhì)量、S63引進(jìn)人才數(shù)量質(zhì)量、S71科研立項(xiàng)數(shù)質(zhì)量、S72科技獎(jiǎng)勵(lì)、S73科技論文、S74專利、S75專著。

移動(dòng)式C型臂X射線機(jī)，屬于臨床類（手術(shù)治療類），此類設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益權(quán)重比例可設(shè)為6:4，具體細(xì)分為 E2=0.2、E2’=0.4、S2=0.05、S5=0.05、S6=0.1、S8=0.1、S9=0.1。E2為投資收益率（根據(jù)直接收入測(cè)算）、E2’為投資收益率（根據(jù)間接收入測(cè)算）、S2設(shè)備使用飽和度、S5新項(xiàng)目、新術(shù)式開展情況、S6教學(xué)及人才培養(yǎng)、S8急救作用、S9治療效果。

以移動(dòng)式C型臂X射線機(jī)為例，計(jì)算綜合效益。經(jīng)濟(jì)效益測(cè)算指標(biāo)可選擇純收益率，即純收入在毛收入中的占比。不僅應(yīng)根據(jù)直接收入測(cè)算純收益率，還應(yīng)測(cè)算包含間接收入的純收益率。其直接收入為收費(fèi)條目“C型臂術(shù)中透視”，收費(fèi)價(jià)格為50元/半小時(shí)，平均每人使用2小時(shí)，收費(fèi)約200元/人，一年約完成1200例。C臂機(jī)購(gòu)置價(jià)格210萬元，直接收入：1200人/年×200元/人=24萬元/年，間接收入約為400萬元（包含手術(shù)治療費(fèi)、麻醉費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）；支出：水電等費(fèi)用約5萬元，人力成本約10萬元。投資收益率：E2=4.2%（根據(jù)直接收入測(cè)算），E2’=194.8%（根據(jù)間接收入測(cè)算），設(shè)備引進(jìn)論證是目標(biāo)投資收益率為16.67%（六年收回成本）。

社會(huì)效益評(píng)價(jià)指標(biāo)可根據(jù)其引進(jìn)時(shí)的預(yù)期或?qū)＜以O(shè)定目標(biāo)進(jìn)行計(jì)算。例如：設(shè)備引進(jìn)論證目標(biāo)預(yù)計(jì)使用8小時(shí)/天，預(yù)計(jì)開展新項(xiàng)目、新術(shù)式1項(xiàng)/年，培養(yǎng)骨科人才4人/年，急救手術(shù)5臺(tái)/年，目標(biāo)手術(shù)治療后七天出院比例95%；醫(yī)院實(shí)際開機(jī)10小時(shí)/天，今年開展新項(xiàng)目、新術(shù)式1項(xiàng)，培養(yǎng)人才3人，急救手術(shù)10臺(tái)，七天出院比例為90%。

根據(jù)3.1中(1)、(2)、(3)計(jì)算綜合效益，為簡(jiǎn)化計(jì)算取目標(biāo)值為max(si)和max(Ei)，實(shí)際值為si和Ei，min(si)和 min(Ei)取 0。

因此，移動(dòng)式C型臂X射線機(jī)綜合效益為：

4 討論

我們通過對(duì)不同類別設(shè)備設(shè)計(jì)特定的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)權(quán)重，可以有效突出各類設(shè)備特點(diǎn)，從而更加科學(xué)的評(píng)價(jià)設(shè)備的綜合效益，判斷其能否達(dá)到引進(jìn)論證時(shí)的預(yù)期結(jié)果。而以往研究采用的綜合效益分析方法[7-10]，將同一種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于所有類型設(shè)備，將各種類型設(shè)備放在一起評(píng)價(jià)，不能很客觀地反應(yīng)不同類型設(shè)備的特點(diǎn)，或者僅限于對(duì)某些特定設(shè)備進(jìn)行綜合效益分析，使得分析方法有較大的局限性。本文通過舉例說明了幾種代表性設(shè)備的評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)和權(quán)重分配，并結(jié)合移動(dòng)式C型臂X射線說明了綜合效益計(jì)算方法，若按照直接經(jīng)濟(jì)效益分析，移動(dòng)式C型臂X射線機(jī)每年的效益差強(qiáng)人意，效益值約為0.25（差），引入間接經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益后，其效益值可達(dá)0.82（優(yōu)良）。可見，類似很多設(shè)備按直接經(jīng)濟(jì)效益分析會(huì)出現(xiàn)明顯的不合理現(xiàn)象（效益值偏低），而按照綜合效益的方法分析，通過設(shè)計(jì)合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)權(quán)重，可獲得更加客觀的評(píng)價(jià)結(jié)果。

此外，我們的綜合效益分析方法可充分考慮了各醫(yī)院自身情況，可根據(jù)特點(diǎn)和需求建立獨(dú)特的醫(yī)療設(shè)備效益評(píng)價(jià)體系。

5 總結(jié)與展望

本文介紹了設(shè)備效益分析現(xiàn)狀，初步探討了醫(yī)療設(shè)備效益評(píng)價(jià)體系的建立方法。首先需根據(jù)醫(yī)院實(shí)際基本情況，將醫(yī)療設(shè)備按使用用途分類，臨床類設(shè)備、臨床科研兼顧設(shè)備、科研類設(shè)備三大類，具體再細(xì)分為影像診斷類設(shè)備，檢驗(yàn)病理類設(shè)備，其他診斷類設(shè)備，輔助治療類設(shè)備，手術(shù)治療類設(shè)備，生命支持類設(shè)備等類別，對(duì)不同類別的設(shè)備設(shè)定差異化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，在同類甚至同種設(shè)備中對(duì)比分析，使得評(píng)價(jià)更具客觀性、科學(xué)性、合理性。

建立醫(yī)療設(shè)備效益評(píng)價(jià)體系又是一項(xiàng)長(zhǎng)期且復(fù)雜的任務(wù)，需在實(shí)踐中去不斷發(fā)現(xiàn)問題，不斷完善評(píng)價(jià)方法和評(píng)價(jià)體系，更好地為醫(yī)療設(shè)備管理服務(wù)，有效降低醫(yī)院設(shè)備閑置率，提升患者對(duì)醫(yī)院的滿意度，提高醫(yī)院的聲譽(yù)和知名度和綜合實(shí)力。