趙梅莘,張衛(wèi)方
(北京大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,北京 100191)
孤立性骨漿細胞瘤(solitary bone plasmacytoma, SBP)為局限性骨腫瘤,由單克隆漿細胞構(gòu)成,是相對少見的惡性漿細胞疾病,在其中約占5%[1]。超過50%的SBP可進展為多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma, MM),但相關(guān)危險因素目前尚不明確。影像學(xué)評估18F-FDG PET/CT對SBP和MM,尤其對檢出全身多發(fā)骨病灶具有重要意義。本研究評估18F-FDG PET/CT對SBP進展為MM的預(yù)測價值。
1.1 一般資料 收集2012年4月—2019年2月因單發(fā)骨病灶接受18F-FDG PET/CT檢查且經(jīng)病理證實為SBP的20例患者,男14例,女6例,年齡29~80歲,平均(55.6±15.0)歲;均于18F-FDG PET/CT檢查前后1周內(nèi)接受血清免疫球蛋白固定電泳、血清M蛋白及血清游離輕鏈檢測。SBP診斷標準:①影像學(xué)檢查(CT或MR)表現(xiàn)為單個溶骨性腫瘤;②骨穿刺和骨髓活檢顯示不含克隆性漿細胞;③無可歸因于克隆性漿細胞增殖性疾病的貧血、高鈣血癥或腎功能不全。
1.2 儀器與方法 采用Siemens 52環(huán)Biograph 64 PET/CT掃描儀。18F-FDG由中國原子能科學(xué)研究院同位素研究所提供,放化純度>90%。囑患者空腹 6 h以上,注射18F-FDG 0.15 mCi/kg體質(zhì)量60 min后行常規(guī)PET/CT顯像。先行體部CT平掃,范圍自顱底至股骨上段,矩陣512×512;隨后采集PET圖像,矩陣168×168,采集5~7個床位,每床位2.0~2.5 min。
1.3 圖像分析 采用OSEM算法重建PET圖像,并通過MedEx PET/CT中心影像與信息系統(tǒng)融合并評價圖像。由2名中級及以上職稱的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨立閱片,有分歧時經(jīng)協(xié)商達成一致。記錄病灶位置、形態(tài)、最大標準攝取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)、病灶固定閾值為40%SUVmax時的腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume, MTV),并測量平均標準攝取值(mean standardized uptake value, SUVmean)用以計算糖酵解總量(total lesion glycolysis, TLG),TLG=SUVmean×MTV。
1.4 隨訪 對20例SBP患者進行長期隨訪,以進展為MM為臨床結(jié)局,依據(jù)隨訪結(jié)果分為進展組及未進展組,并記錄患者無進展生存期(progression-free survival, PFS)。SBP進展為MM的診斷標準[2]:①股穿刺顯示骨髓漿細胞≥10%或經(jīng)骨髓活檢證實SBP;②存在漿細胞增殖引起的終末器官受損,如高鈣血癥(血清鈣>2.65 mmol/L)、腎功能不全[血肌酐(serum creatinine, Scr)>173 μmol/L或肌酐清除率<40 ml/min]、貧血(正細胞正色素性貧血,血紅蛋白<100g/L或低于正常值下限20g/L以上)及骨受損(溶骨性骨質(zhì)破壞、重度骨量減少或病理性骨折);③如無終末器官受損,則骨髓漿細胞≥60%。
1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件,正態(tài)分布計量資料以±s表示,非正態(tài)分布時以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。以Mann-WhitneyU檢驗比較進展組與未進展組SUVmax、MTV、TLG、腫瘤組織Ki-67表達陽性率的差異,以χ2檢驗比較2組血免疫球蛋白固定電泳、血清M蛋白、血清游離輕鏈檢測結(jié)果的差異。
20例SBP中,病灶位于胸骨2例,下頜骨1例,脊柱17例(圖1、2);實驗室檢查、腫瘤組織Ki-67表達陽性率及病灶PET/CT圖像分析結(jié)果見表1。隨訪時間2~56個月,平均(23.70±15.51)個月。至隨訪結(jié)束,8例進展為MM(進展組),病變進展時間3~43個月,中位進展時間8個月;其余12例歸為未進展組。進展組中位腫瘤組織Ki-67表達陽性率及SUVmax、MTV、TLG分別為8.00%(5.00%,25.00%)、5.47(4.67,15.53)、39.25(30.25,66.52)cm3及185.53(84.00,354.18),未進展組分別為10.00%(5.00%,32.50%)、7.27(5.48,12.28)、29.21(21.25,33.18)cm3及157.12(92.62,252.02)。進展組MTV明顯高于非進展組(Z=-2.807,P=0.031),2組間SUVmax(Z=-1.073,P=0.521)、TLG(Z=0.826,P=0.792)、腫瘤組織Ki-67表達陽性率(Z=-0.055,P=0.956)及血清免疫球蛋白固定電泳(P=0.721)、血清M蛋白(P=0.606)及血清游離輕鏈(P=0.810)檢測結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。
原發(fā)于骨骼的單個漿細胞瘤稱為SBP,與MM不同,除腫瘤病灶外,其他部位骨髓穿刺可表現(xiàn)為正常骨髓象;其預(yù)后優(yōu)于MM但遜于髓外漿細胞瘤[3],部分患者可達到臨床治愈,但亦有部分患者進展為MM,其中原發(fā)于脊柱的SBP更易進展為MM,但對于SBP進展的相關(guān)因素目前尚無定論。18F-FDG PET/CT集解剖結(jié)構(gòu)顯像與功能代謝分析于一體,對SBP、MM等疾病的診斷價值已獲得認可[4-5],但對于其在SBP向MM的進展過程中有無預(yù)測價值的相關(guān)研究報道較少[3,6-8]。
表1 20例SBP實驗室檢查、腫瘤組織Ki-67表達陽性率及病灶PET/CT圖像分析結(jié)果
注:“+”表示血清免疫球蛋白固定電泳出現(xiàn)單克隆條帶或血清M蛋白陽性或血清游離輕鏈高于正常水平;“-”表示血清免疫球蛋白固定電泳未出現(xiàn)單克隆條帶或血清M蛋白陰性或血清游離輕鏈處于正常水平;“N/A”表示數(shù)據(jù)缺失
圖1 患者男,59歲,胸痛1周,查體發(fā)現(xiàn)胸椎腫瘤,病理診斷為SBP,血清蛋白電泳、血清游離輕鏈檢測陽性,43個月后進展為MM PET圖像(A)、CT圖像(B)及PET/CT融合圖像(C)示T6椎體及附件溶骨性骨質(zhì)破壞,伴椎旁及椎管內(nèi)軟組織腫物形成,SUVmax為46.4,MTV為70.29 cm3,TLG為1 464.84
圖2 患者男,69歲,胸痛2個月,外院CT發(fā)現(xiàn)胸椎腫瘤,病理診斷為SBP,血清蛋白電泳及血輕鏈檢測陽性,血清中出現(xiàn)M蛋白,39個月后進展為MM PET圖像(A)、CT圖像(B)及PET/CT融合圖像(C)示T3、4椎體及附件占位,SUVmax為5.82,MTV為84.41 cm3,TLG為258.29
本研究中進展組與未進展組間血清免疫球蛋白固定電泳、血清M蛋白及血清游離輕鏈檢測差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),提示此三者與SBP向MM進展無明顯相關(guān)。單克隆免疫球蛋白血癥(monoclonal gammopathy of undetermined signficance, MGUS)被認為是MM的前驅(qū)狀態(tài),在50歲以上人群中發(fā)病率為2%。既往研究[8]報道,約40%SPB患者骨髓檢查中可發(fā)現(xiàn)存在克隆性漿細胞的證據(jù),且與骨髓中無克隆性漿細胞證據(jù)的SPB患者相比,其PFS更短(15個月 vs 24個月)。Fouquet等[6]發(fā)現(xiàn)異常血清游離輕鏈水平是SBP進展為MM的危險因素。本研究中患者初診時骨髓穿刺均未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細胞,但12例血清免疫球蛋白固定電泳出現(xiàn)單克隆條帶,7例檢出血清M蛋白,6例血清游離輕鏈高于正常水平;但統(tǒng)計學(xué)分析未發(fā)現(xiàn)上述3個指標與SBP進展為MM有關(guān),提示MGUS并非SBP進展為MM的影響因素,原因可能為本研究樣本量較小,且隨訪時間有限,尚不足以體現(xiàn)MGUS與MM的相關(guān)性,也可能是與單純SBP相比,SBP合并MGUS并未顯著增加其進展為MM的可能性。
Ki-67屬細胞核抗原,是反映腫瘤增殖的指標,在多種惡性腫瘤(如乳腺癌、部分淋巴瘤、前列腺癌)中的高表達與臨床不良預(yù)后有關(guān)[9-11]。Ely等[12]對MM患者進行研究,發(fā)現(xiàn)以Ki-67檢測為基礎(chǔ)的漿細胞增殖率與患者總生存期呈負相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,Ki-67表達陽性率與SPB向MM進展無關(guān),推測原因在于SBP與MM存在異質(zhì)性,并非所有MM患者均須經(jīng)歷SBP這一階段。此外,由于黏附分子和趨化因子受體表達譜存在差異,單個SBP病灶的腫瘤細胞增殖程度或者并不能反映出其向MM進展的可能性[13]。
本研究發(fā)現(xiàn)MTV與SBP向MM進展有關(guān),其在進展組與未進展組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.807,P=0.031)。既往關(guān)于SBP或髓外漿細胞瘤的研究[14-17]指出,病灶最大徑是其進展為MM的危險因素之一,而MTV同樣可代表腫瘤大小,故可認為本研究結(jié)果與之相符,且與單純以病灶最大徑作為衡量標準相比,MTV可更準確地反映有代謝活性的腫瘤大小,MTV較高可能提示預(yù)后更差,但仍需擴大樣本量進一步證實。本研究提示,對于基線檢查MTV較高的SBP患者,需更加積極地給予臨床干預(yù),以盡量延緩其向MM進展。
標準攝取值(standardized uptake value, SUV)是目前PET/CT圖像分析時最為常用的病灶代謝評估指標,且在多種腫瘤中均被證實與腫瘤侵襲行為和預(yù)后不良相關(guān)[18-20],Albano等[8]認為,在SBP患者中,基于除脂肪體質(zhì)量的SUV(SUV lean body mass, SUVlbm)>5.2和基于體表面積的SUV(SUV body surface area, SUVbsa)>1.7均與腫瘤進展為MM呈正相關(guān);Warsame等[2]也認為PET檢查陰性的SBP患者預(yù)后更好。本研究并未發(fā)現(xiàn)SUVmax與SBP向MM進展存在相關(guān)性,推測原因,可能在于SBP患者骨病灶常繼發(fā)病理性骨折,新鮮骨折本身會引起FDG攝取增高,分析圖像時測量到的SUV值受腫瘤組織本身和繼發(fā)性骨折的雙重影響,故FDG攝取程度并不能完全代表腫瘤的惡性程度,SUVmax及與SUVmean相關(guān)的TLG并不能作為預(yù)測SBP預(yù)后不良的指標。
雖然目前SBP向MM進展和轉(zhuǎn)化的過程依然不明了,本研究也并未發(fā)現(xiàn)其他臨床、病理特征與預(yù)后的相關(guān)性,但18F-FDG-PET/CT能更好地顯示病灶體積和反映代謝活性,可能在預(yù)后評估中起到一定作用;高MTV水平可能與腫瘤進展為MM有關(guān),對于高MTV水平SBP患者可能需要給予更多臨床關(guān)注及積極干預(yù),以盡量延緩腫瘤向MM進展。