對比細針穿刺細胞學檢查、測定穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白及BRAF基因診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能

陳榮榮，王興田，陳大偉，武心萍，王玉喬

(1.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲科，江蘇 徐州 221000；2.南京中醫(yī)藥大學沭陽附屬醫(yī)院超聲科，江蘇 沭陽 223600；3.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，江蘇 南京 210028)

近年來，甲狀腺癌已成為頭頸部最常見的惡性腫瘤，甲狀腺乳頭狀癌(papillarythyroid carcinoma， PTC)是其主要病理類型，且易經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，術(shù)前超聲檢查或術(shù)后超聲復(fù)查時?？砂l(fā)現(xiàn)頸部可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，早期準確評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可為臨床診療提供可靠依據(jù)?！都谞钕侔┰\療規(guī)范(2018年版)》[1]指出，對此類可疑淋巴結(jié)可行細針穿刺(fine needle aspirate， FNA)術(shù)，對穿刺標本常規(guī)行細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspirate cytology， FNAC)，F(xiàn)NAC檢測PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有較高特異度，但敏感度不高[2]，而測定FNA洗脫液中甲狀腺球蛋白(FNA-thyroglobulin， FNA-Tg)可增加發(fā)現(xiàn)PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度。BRAF基因是甲狀腺癌的分子標記物，對其進行檢測可提高PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率[3-4]。本研究比較FNAC、FNA-Tg和BRAF基因?qū)Τ曇伤芇TC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月—2019年2月95例于南京中醫(yī)藥大學沭陽附屬醫(yī)院及附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受甲狀腺改良根治術(shù)并經(jīng)病理證實為PTC 患者，男25例，女70例，年齡14～76歲，平均(41.2±12.9)歲；于甲狀腺改良根治術(shù)前(n=67)或術(shù)后(n=28)接受超聲檢查。納入標準(符合以下任意征象)：①淋巴結(jié)趨于圓形(短軸增大，與長徑比值趨近于1)；②淋巴門回聲消失或皮髓質(zhì)分界不清；③淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微鈣化、部分囊性變或呈高回聲；④異常血流分布[5-6]。對可疑淋巴結(jié)行FNA，對穿刺標本均采用FNAC、FNA-Tg、BRAF基因3種方式進行檢測，最終經(jīng)手術(shù)切除可疑淋巴結(jié)獲得病理診斷結(jié)果。本研究經(jīng)過南京中醫(yī)藥大學沭陽附屬醫(yī)院及附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會同意，患者均無穿刺禁忌證，術(shù)前簽訂知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)下FNA 采用GE Logic E9或Hitachi HI Vision Preirus超聲診斷儀，探頭頻率9～15 MHz。檢查時囑患者仰臥，墊高其頸肩以充分暴露頸部，經(jīng)超聲探查確定可疑淋巴結(jié)位置。頸前區(qū)消毒、鋪巾，于超聲引導(dǎo)下以22G注射器針頭穿刺可疑淋巴結(jié)，負壓抽吸病灶組織3～5次，重復(fù)穿刺進針2～3次，以獲取足量樣本用于診斷。

1.2.2 FNAC檢測 將抽取組織推出適量于防脫玻片上，待其稍干后放入無水乙醇內(nèi)固定，HE染色后，由3位病理科醫(yī)師協(xié)同閱片并做出診斷，意見不一致時請上級主任醫(yī)師會診，以出現(xiàn)核溝、核內(nèi)假包涵體、毛玻璃樣核、多核巨細胞及砂粒體等細胞者為陽性標本[7]，余為陰性標本。

圖1 患者女，65歲，PTC，頸部反應(yīng)性增生淋巴結(jié) A.聲像圖示左頸部Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)，淋巴門顯示不清，邊緣見2處低回聲暗區(qū)； B.穿刺涂片：血液背景中見大量淋巴細胞，考慮反應(yīng)性增生淋巴結(jié)(HE，×100) 圖2 患者女，48歲，PTC，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) A.聲像圖示右側(cè)頸部Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)，淋巴門顯示不清，內(nèi)見高回聲團凸出淋巴結(jié)輪廓； B.穿刺涂片示鏡下見成團細胞，擁擠重疊排列，核大、濃染，內(nèi)見縱形核溝樣結(jié)構(gòu)，考慮符合甲狀腺乳頭狀癌(HE，×200)

1.2.3 FNA-Tg測定 將針管及針尖放入1ml生理鹽水內(nèi)反復(fù)抽吸沖洗，對沖洗后的液體采用電化學發(fā)光免疫分析法測定Tg值[8-9]。繪制FNA-Tg診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ROC曲線，獲得其截斷值。

1.2.4 BRAF基因檢測 取新鮮穿刺細胞，提取DNA樣本，按人類BRAF基因V600E突變檢測試劑盒(廈門艾德生物公司，熒光PCR法)操作說明，將洗脫液及盒內(nèi)各試劑加入PCR反應(yīng)管內(nèi)后放入實時PCR儀器，收集信號并進行分析，判斷樣本基因是否突變，突變者為陽性[4]。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0及Medcalc 18.2統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的定量資料以±s表示。以病理結(jié)果為金標準，繪制3種方法的ROC曲線，得到FNA-Tg值診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的截斷值及3種方法的AUC，以Z檢驗比較AUC差異，計算3種檢測方法的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

95例患者共118枚可疑淋巴結(jié)，其中23例有2枚可疑淋巴結(jié)，72例有1枚可疑淋巴結(jié)；術(shù)后病理證實86枚為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，32枚為反應(yīng)性增生淋巴結(jié)或正常淋巴結(jié)。見圖1、2。

3種檢測方法與病理結(jié)果對照見表1。FNAC診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確率分別為63.95%(55/86)、100%(32/32)、100%(55/55)、50.79%(32/63)及73.73%(87/118)。FNA-Tg值診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的截斷值為41.65 ng/ml，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確率分別為91.86%(79/86)、100%(32/32)、100%(79/79)、82.05%(32/39)及94.07%(111/118)。BRAF基因檢測方法診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確率分別為80.23%(69/86)、100%(32/32)、100%(69/69)、65.31%(32/49)及85.59%(101/118)。

FNAC、FNA-Tg及BRAF基因檢測診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的AUC分別為0.820(P=0.026)、0.991(P=0.005)及0.874(P=0.027)，F(xiàn)NAC與FNA-Tg(Z=6.345，P<0.001)、FNA-Tg與BRAF基因(Z=4.248，P<0.001)檢測AUC差異均有統(tǒng)計學意義，F(xiàn)NAC與BRAF基因檢測差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.651，P=0.099)，見圖3。

表1 3種檢測與術(shù)后病理結(jié)果對比(枚)

3 討論

PTC早期易經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移。高分辨率超聲可較早發(fā)現(xiàn)頸部疑似轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其典型征象包括：①淋巴結(jié)腫大、形態(tài)趨于圓形；②淋巴結(jié)局部或整體回聲增高、淋巴結(jié)內(nèi)囊性變、淋巴結(jié)內(nèi)鈣化灶；③淋巴門結(jié)構(gòu)消失、皮髓質(zhì)分界不清；④淋巴結(jié)血流分布呈周圍型或混合型，但僅憑以上任一征象均不能完全確定為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[5-6]。超聲引導(dǎo)下FNA能明確淋巴結(jié)性質(zhì)，尤其對于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，有利于避免因二次頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃帶來的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、頸部運動障礙等。

圖3 FNAC、FNA-Tg、BRAF基因檢測3種方法診斷PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ROC曲線

作為最直觀的證據(jù)，穿刺標本FNAC檢查特異度高，但受操作者熟練程度、淋巴結(jié)囊性變等因素干擾，敏感度及準確率并不理想，本研究中其敏感度為63.95%，特異度為100%，與既往研究[4]報道相似。

Tg由甲狀腺濾泡上皮細胞大量合成并釋放到甲狀腺濾泡腔內(nèi)[10]。PTC腫瘤細胞也可合成Tg，腫瘤細胞轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)時，其分泌Tg形成的聚集膠質(zhì)小囊增加反射界面，在聲像圖上表現(xiàn)為回聲增高；腫瘤細胞破壞淋巴結(jié)組織可形成囊性變。測定FNA-Tg可得到增高的Tg值。本研究中FNA-Tg診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的截斷值為41.65 ng/ml，與既往研究[11-12]報道的10 ng/ml有所差異，分析可能原因：①納入樣本數(shù)量及良惡性構(gòu)成比不同；②既往研究多以甲狀腺改良根治術(shù)后患者為觀察對象，本研究同時納入術(shù)前及術(shù)后患者；③不同操作者熟練程度不同；④儀器不同造成的系統(tǒng)誤差；⑤分化類型不同的甲狀腺癌細胞FNA-Tg值也有差異，分化較差的甲狀腺癌細胞FNA-Tg值可呈低水平[2]；⑥不同超聲表現(xiàn)的可疑淋巴結(jié)FNA-Tg值存在差異，F(xiàn)NA-Tg法對于存在囊性變淋巴結(jié)的敏感度較高[11]。本研究中FNA-Tg診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度為91.86%，特異度為100%，與既往研究結(jié)果[11-12]相差不大，提示測定FNA-Tg可有效提高可疑淋巴結(jié)的檢出率。

BRAF蛋白是參與絲裂原活化蛋白激酶(MARK)信號通路的酶，V600E是PTC患者BRAF基因最常見的突變，約占98.0%。有研究[13-14]發(fā)現(xiàn)BRAF基因突變與PTC預(yù)后相關(guān)，是PTC臨床和轉(zhuǎn)移行為的風險因素，且BRAF基因檢測用于PTC疑似淋巴結(jié)的診斷效能已得部分研究證實。本研究中檢測BRAF基因診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度為80.23%，特異度為100%，與既往文獻[4]報道相似。

以上3種檢測方法原理不同，其對PTC疑似轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷效能尚不明確。本研究FNA-Tg檢測對疑似PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷效能高于其他2種方法，且其操作簡單、價格低廉，推薦以其作為參考依據(jù)之一。

本研究的局限性：①樣本量較??；②納入病例均為住院接受手術(shù)治療者，惡性病變居多，樣本存在偏倚。