楊德爽,孫 瑞,喬佳君,李 琳,廖江銓,王子未,李瑞菡,黃 力?
(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029,2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科,北京 100029)
高血壓與冠心病是臨床常見的心腦血管疾病,是腦卒中及冠心病發(fā)病的首要危險(xiǎn)因素,是全球?qū)е滤劳龅淖钪匾蛩刂籟1],高血壓患者多存在不同程度的心肌損傷[2]和自主神經(jīng)功能障礙[3]。冠心病患者心臟冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血進(jìn)而出現(xiàn)的胸悶、心慌、緊張等癥狀,提示冠心病合并高血壓患者可出現(xiàn)更多心律失常事件,對(duì)心臟及自主神經(jīng)功能有不利影響。我們通過24h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測將冠心病合并高血壓疾病的心率變異性及心律失常表現(xiàn)出來,并分析冠心病合并高血壓患者自主神經(jīng)功能和心律失常特點(diǎn)。
選取2018年8月~2019年2月期間我院的住院患者,分為研究組(高血壓合并冠心病組)患者104例,其中男60例、 女44例; 平均年齡64.36±10.66 歲。對(duì)照組(冠心病組)102例,其中男64例、女38例;平均年齡61.47±11.37 歲。2 組冠脈狹窄程度比較無明顯差異 (研究組gensini 評(píng)分:31.76±43.26,對(duì) 照 組gensini 評(píng) 分:31.45±38.66)。入組資料符合:①高血壓患者符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn),冠心病患者根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影確診(造影冠狀動(dòng)脈血管狹窄≥50%)。②均行24h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測檢查;③心功能Ⅱ~Ⅲ(NYHA 分級(jí));④電解質(zhì)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)以及自身免疫系統(tǒng)無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn): ①佩戴前服用影響自主神經(jīng)功能的藥物或食物;②心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、神經(jīng)性肌病、房顫、房撲、預(yù)激綜合征、完全性傳導(dǎo)阻滯;③糖尿??;④急性心梗。對(duì)比2 組基線資料,未發(fā)現(xiàn)2 組資料差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
動(dòng)態(tài)心電記錄器 (迪姆DMS300-4A)進(jìn)行24h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測,心電工作站分析系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。入組患者入院當(dāng)天采集基本信息,進(jìn)行常規(guī)心電圖、血常規(guī)、肝腎功能及相關(guān)指標(biāo)采集,住院d2 佩戴24h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測儀,并且在冠狀動(dòng)脈造影之前完成佩戴儀器。觀察2 組患者的24h 平均心率; 記錄心律失常事件,包括室性早搏、室性心動(dòng)過速、房性早搏、房性心動(dòng)過速等;分析心率變異性指標(biāo),包括時(shí)域指標(biāo)[4]:SDNN 24h(24h 全部正常RR 間期的標(biāo)準(zhǔn)差)、SDANN(24h內(nèi)每5min 的RR 間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差)、SDNN(24h 每個(gè)5min 內(nèi)的RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值)、RMSSD (相鄰RR 間期差值均方的平方根)、PNN50 (相鄰RR 間期相差>50ms 的個(gè)數(shù)占總心跳次數(shù)的百分比),頻域指標(biāo):24h 頻域功率、最小頻域功率、最大頻域功率。
應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行分析,組間比較采用卡方檢驗(yàn),或獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。
2 組心率變異性指標(biāo)比較,研究組心率變異性各組值均低于對(duì)照組,時(shí)域指標(biāo)SDANN (P<0.05)、SDNN(P<0.05)、PNN50(P<0.01)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,頻域指標(biāo)頻域功率24h 結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表1。
研究組的平均心率明顯高于對(duì)照組 (P<0.01); 研究組心律失常發(fā)生率明顯高于對(duì)照組,其中心律失常(P<0.01)、心動(dòng)過緩(P<0.05)、心動(dòng)過速(P<0.05)、房性心動(dòng)過速(P<0.05)、過早搏動(dòng)(P<0.05)、房性早搏(P<0.05)發(fā)生率結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速以及室性早搏結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組心律失常發(fā)生次數(shù)明顯高于對(duì)照組,其中房性心動(dòng)過速發(fā)生次數(shù)(P<0.05)、室性早搏發(fā)生次數(shù)(P<0.001)、房性早搏發(fā)生次數(shù)(P<0.05)、結(jié)果有統(tǒng)計(jì)差異,室性心動(dòng)過速結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
最新研究表明,臨界高血壓可增加心血管疾病及猝死風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究發(fā)現(xiàn),高血壓合并冠心病與單純冠心病相比,平均心率較高,出現(xiàn)更多心律失常事件,心率變異性較單純冠心病減低,證實(shí)高血壓可加重冠心病患者心臟負(fù)擔(dān)。高血壓引起左房重構(gòu),加重左房肥大,其機(jī)制可能與交感神經(jīng)過度激活有關(guān)[6],左房重構(gòu)進(jìn)而影響心房功能,本研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并冠心病患者房性心律失常較多,有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,符合高血壓影響左房功能進(jìn)而出現(xiàn)一系列癥狀機(jī)制。高血壓和冠心病同屬人體血管性疾病,二者可相互影響,血壓持續(xù)升高對(duì)全身各類動(dòng)脈均有持續(xù)壓力,影響神經(jīng)-內(nèi)分泌軸的正常運(yùn)轉(zhuǎn),神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂,導(dǎo)致血管及心臟重構(gòu),也進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷。
表1 2 組心率變異性指標(biāo)比較(±s)
表1 2 組心率變異性指標(biāo)比較(±s)
分組 研究組(n=104)對(duì)照組(n=102)P 值SDNN 24h(ms)130.50±36.63 134.08±46.63 0.54 SDANN(ms)108.55±28.97 117.40±31.55 <0.05 SDNN(ms)59.05±20.89 68.84±43.15 <0.05 RMSSD(ms)54.00±35.82 55.20±36.95 0.81 PNN50(%)5.76±12.45 9.76±6.23 <0.01頻域功率24h(ms2/Hz)3241.59±2657.28 3927.93±2204.87 <0.05最小頻域功率(ms2/Hz)836.40±1014.00 1172.44±1585.39 0.07最大頻域功率(ms2/Hz)8844.27±8592.53 8844.27±8592.53 0.50
表2 2 組患者平均心率、心律失常發(fā)生率和心律失常發(fā)生次數(shù)比較 ±s,n(%)
表2 2 組患者平均心率、心律失常發(fā)生率和心律失常發(fā)生次數(shù)比較 ±s,n(%)
分組 研究組(n=104)對(duì)照組(n=102)P平均心率(次/min)74.05±8.04 71±5.78 <0.01心律失常 100(96.15)83(81.37)<0.01心動(dòng)過緩 7(6.73)0(0%)<0.05傳導(dǎo)阻滯 11(10.58)5(4.9%)0.21心動(dòng)過速 45(43.27)24(23.53)<0.01房性心動(dòng)過速 41(35.580)24(23.53)<0.05室性心動(dòng)過速 4(3.85)0(0%)0.13房性早搏 100(96.15)83(81.37)<0.01室性早博 52(50.00)43(42.16)0.32房性早博 88(84.62)70(68.63)<0.05房性心動(dòng)過速(次/d)2.43±7.10 0.58±1.33 <0.05室性心動(dòng)過速(次/d)0.047±0.262 0±0 0.07室性早博(次/d)394.85±754.21 56.53±150.55 <0.01房性早博(次/d)237.38±609.90 79.87±144.84 <0.05
心臟自主神經(jīng)功能的紊亂是猝死發(fā)生的首要因素[7],交感神經(jīng)和/或迷走神經(jīng)系統(tǒng)障礙可導(dǎo)致心律失常。研究表明,同時(shí)刺激交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)可導(dǎo)致心房顫動(dòng),刺激交感神經(jīng)可導(dǎo)致心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過速[8]。HRV 是心率快慢的差異變化,是通過逐個(gè)心動(dòng)周期的細(xì)微變化而反映出心臟自主神經(jīng)功能,心率變異性是出現(xiàn)不良心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,且是心臟自主神經(jīng)功能的早期預(yù)測指標(biāo)[9]。
目前主要由24h 心電圖監(jiān)測而得到的HRV來分析心臟自主神經(jīng)功能,其可定量、無創(chuàng)、易于攜帶、重復(fù)性強(qiáng)、敏感性高及特異性高等優(yōu)點(diǎn)使之成為臨床分析心臟自主功能的主要途徑。