醫(yī)院H IS 系統(tǒng)下電子醫(yī)囑的規(guī)范管理

肖昌旺

（溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

0 前言

衛(wèi)生部提出以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一[1]，電子醫(yī)囑系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分， 醫(yī)囑是醫(yī)療診治過程中護(hù)理人員對(duì)患者施行診斷和治療措施的依據(jù)， 如果醫(yī)囑下達(dá)不規(guī)范或者錯(cuò)誤是直接導(dǎo)致護(hù)理人員執(zhí)行出錯(cuò)的直接原因， 是構(gòu)成醫(yī)療事故的重要危險(xiǎn)因素。 因此我們需要利用信息手段規(guī)范醫(yī)囑的下達(dá)和執(zhí)行。

簡(jiǎn)介：

1 醫(yī)囑的分類及定義

醫(yī)囑定義： 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令， 為病人制定各種診療的具體措施， 必須經(jīng)治醫(yī)師親自填寫。

醫(yī)囑分類：長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑。

長(zhǎng)期醫(yī)囑指兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上， 醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效； 臨時(shí)醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑， 診斷性的一次檢查、 處置、 臨時(shí)用藥、有效時(shí)間在24 小時(shí)內(nèi)；口頭醫(yī)囑指在搶救患者、需立即處置而醫(yī)師無法趕到現(xiàn)場(chǎng)等特殊情況下通過電話或口頭直接下達(dá)的醫(yī)囑。

2 醫(yī)囑的執(zhí)行頻次說明

以下是我院所在用的頻次目錄說明：

以上表格中，我院根據(jù)臨床使用增設(shè)了qod 單、qod雙、tiw246、tiw135、biw25、biw14、biw36 等 目 前 臨 床 使 用較頻繁的使用頻次。Qod 單、qod 雙是對(duì)qod 的拓展，分別表示日期的單號(hào)和雙號(hào)執(zhí)行；tiw246、tiw135 分別表示周二、周四、周六和周一、周三、周五執(zhí)行；

biw25、biw14、biw36 分別表示周二、周五和周一、周四和周三、周六執(zhí)行。

3 信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)囑制度的管理

根據(jù)以上頻次目錄在數(shù)據(jù)庫(kù)中創(chuàng)建以下表結(jié)構(gòu)

圖1

在電子醫(yī)囑系統(tǒng)中， 系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)根據(jù)醫(yī)生所開醫(yī)囑的開囑時(shí)間、 使用頻次來獲取該條醫(yī)囑當(dāng)天還需執(zhí)行幾次，如下圖所示：

圖2

首日次數(shù)即為該條醫(yī)囑開囑當(dāng)天需要執(zhí)行幾次。醫(yī)生開完醫(yī)囑后將醫(yī)囑提交到護(hù)士站， 護(hù)理人員對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)核。 復(fù)核完成后， 在我們的護(hù)理信息系統(tǒng)中即可對(duì)該醫(yī)囑進(jìn)行拆分， 拆分規(guī)則按照開囑時(shí)間和使用頻次將醫(yī)囑拆出今天所需的份數(shù)。 如下圖所示：

護(hù)士通過PDA 掃描醫(yī)囑卡片上的二維碼對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行配藥、配藥完成、開始執(zhí)行、執(zhí)行完成四步操作。 這樣系統(tǒng)將記錄該醫(yī)囑的整個(gè)執(zhí)行過程。 如下圖所示系統(tǒng)中記錄的醫(yī)囑執(zhí)行中的各個(gè)狀態(tài)：

圖3

圖4

4 結(jié)論

前期在我們還未實(shí)行該制度時(shí)， 護(hù)理人員經(jīng)常需要詢問醫(yī)生某某病人某某藥今天需要用幾次。 規(guī)范的醫(yī)囑制度下， 醫(yī)生開醫(yī)囑也逐漸規(guī)范， 護(hù)士對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行也更加及時(shí)更加準(zhǔn)確。

電子醫(yī)囑有著高效、便捷、規(guī)范、清晰，較手工醫(yī)囑誤差小等優(yōu)點(diǎn)[3]。醫(yī)護(hù)電子醫(yī)囑系統(tǒng)的使用，顯著提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率， 大大減少了手工處理醫(yī)囑過程中出現(xiàn)的差錯(cuò)。

續(xù)表