中藥蠟療聯(lián)合Bobath 技術(shù)治療痙攣型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能障礙臨床觀察

張瑞園 白青云

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒腦癱診療康復(fù)中心，河南 鄭州 450004）

小兒腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡(jiǎn)稱腦癱，目前報(bào)道的患病率達(dá)2‰～3.5‰，主要表現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)，可以伴或不伴有智力缺陷和感覺、知覺異常，常因各種原因?qū)е碌姆沁M(jìn)行性腦損傷所致，發(fā)病原因先天多為發(fā)育缺陷、大腦發(fā)育不成熟，后天獲得性原因包括各種缺血缺氧性腦病等。腦癱的臨床分型中又以痙攣型發(fā)病率最高，約占60%～70%［1］，這是目前兒童殘疾的常見致病病因。部分腦癱患兒是有較大的可能實(shí)現(xiàn)臨床康復(fù)的，在提高患兒日后運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力中，早期康復(fù)治療往往能起到關(guān)鍵性作用［2］。但現(xiàn)階段腦癱的康復(fù)治療方法多種多樣，療效不一，缺乏一種完全有效的腦癱康復(fù)治療方式，因此，臨床治療方法的探索和改良是兒科醫(yī)師和康復(fù)師的重點(diǎn)工作內(nèi)容之一［2-3］。

痙攣型腦癱臨床表現(xiàn)常見肌張力增高、關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低、姿勢(shì)異常、關(guān)節(jié)攣縮畸形、肢體活動(dòng)受限等，病理生理上是由于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制作用在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后顯著減弱，引起反射活躍亢進(jìn)。痙攣型腦癱在中醫(yī)學(xué)屬于“五遲”“五硬”等范疇［4］，中醫(yī)認(rèn)為腦癱乃先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，外感風(fēng)邪侵襲經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血不暢、瘀血阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，肌肉羸軟無(wú)力，筋脈攣急，肢體強(qiáng)硬，其為中醫(yī)之疑難病癥［5］。中醫(yī)蠟療乃中醫(yī)外治之療法，可應(yīng)用于多種疾病的臨床治療，蠟療時(shí)所用之石蠟其本身熱容量較大，治療過程中通過皮膚可耐受溫度緩慢釋放能量而避免燒燙傷出現(xiàn)［6］。將中藥制劑研磨成粉后與石蠟相混勻使用，能夠有效結(jié)合中醫(yī)辨證施治的理論原則，有效改善臨床癥狀，從而實(shí)現(xiàn)治療效果顯著提高［7］。本研究觀察了中藥蠟療聯(lián)合Bobath技術(shù)治療痙攣型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月—2018 年4 月我院小兒腦癱診療康復(fù)中心的患兒96 例。采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)按1∶1 比例，將研究對(duì)象分別分配到對(duì)照組和觀察組，各48 例。對(duì)照組男21 例，女27 例；年齡12～36 個(gè)月，平均年齡21.66 個(gè)月；臨床類型偏癱13 例，雙癱24 例，四肢癱11 例；粗大運(yùn)動(dòng)功能（GMFCS）分級(jí)：1～2 級(jí)18例，3 級(jí)22 例，4 級(jí)8 例；改良Ashworth 量表（MAS）評(píng)價(jià)分級(jí)：1+級(jí)6 例，2 級(jí)20 例，3 級(jí)12 例和4 級(jí)10 例。觀察組男23 例，女25 例；年齡12～36 個(gè)月，平 均年齡21.44 個(gè)月；臨床類型偏癱12 例，雙癱22 例，四肢癱14 例；GMFCS 分級(jí)：1～2 級(jí)16 例，3 級(jí)24 例，4 級(jí)8 例；MAS 評(píng)價(jià)分級(jí)：1+級(jí)8 例，2 級(jí)23 例，3 級(jí)11 例和4 級(jí)6 例。2 組患兒年齡、性別、臨床類型、GMFCS、痙攣程度分級(jí)等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究對(duì)腦癱的診斷參照《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南》［1］和《腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型》［8］，包含以下項(xiàng)目：持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙、運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常和姿勢(shì)發(fā)育異常、反射發(fā)育異常、肌張力異常及肌力異常；有頭顱影像學(xué)（彩超、CT、核磁共振）資料證實(shí)導(dǎo)致腦癱的相關(guān)病因。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合西醫(yī)對(duì)于“腦癱”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在臨床分型上屬于痙攣型，包括四肢癱、偏癱和雙癱患兒［1，8］；（2）年齡12～36 個(gè)月，男女不限；（3）肌張力被動(dòng)活動(dòng)檢查為1～2 級(jí)者［3］；（4）粗大運(yùn)動(dòng)功能（GMFCS）分級(jí)1～4 級(jí)，痙攣程度評(píng)價(jià)的改良Ashworth 量表（MAS）分級(jí)1+～4 級(jí)；（5）知情同意書由患兒的合法監(jiān)護(hù)人簽署。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不隨意運(yùn)動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型或混合型腦癱者；（2）合并肢體骨折者，顱內(nèi)其他疾病者，全身嚴(yán)重感染及水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂者，智力發(fā)育障礙或精神疾病者，嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙者，先天性心臟疾病者，存在癲癇發(fā)作且每月發(fā)作次數(shù)超過3 次者；（3）其他原因?qū)е碌寞d攣型運(yùn)動(dòng)功能障礙表；（4）6 個(gè)月內(nèi)有采用外科矯形手術(shù)、注射A 型肉毒素治療者，或同期采用其他中藥治療，影響療效判斷者；（5）有固定的肌肉攣縮與骨骼畸形，有影響步行能力的其他疾病患兒；（6）擬治療部位存在皮膚破損或局部感染者，對(duì)使用藥物過敏者；（7）監(jiān)護(hù)人拒絕簽署知情同意書的。

1.5 治療方法 參照《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南》［9］，對(duì)照組患兒以Bobath 康復(fù)訓(xùn)練療法為主，訓(xùn)練內(nèi)容包括豎頭和翻身、坐位及站立訓(xùn)練、爬行和行走訓(xùn)練等，40 min/次，1 次/d，6 次/周，休息1 d。觀察組康復(fù)訓(xùn)練同對(duì)照組，再加用中藥蠟療，即把溶點(diǎn)為50～55 ℃的醫(yī)用石蠟放至蠟療箱中并加入中藥粉劑（當(dāng)歸、白芍、桑寄生、地龍等）使其完全溶化，將溶化的中藥石蠟鋪在油布上制作成中藥蠟餅，厚度為2.0～3.0 cm，蠟餅冷卻至45～55 ℃后敷于肌肉痙攣部位，裹以棉墊保溫，40 min/次，1 次/d，6 次/周，休息1 d。2 組均連續(xù)治療6 周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試（GMFM）參考《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》［10］相關(guān)描述。GMFM 包括A 臥位與翻身，B 坐位，C 爬與跪，D 站立，E 行走及跑跳，共88 項(xiàng)目，每項(xiàng)記0～3 分，結(jié)果以總分百分比表示，分?jǐn)?shù)高低與粗大運(yùn)動(dòng)能力強(qiáng)弱成正比。于治療前、治療后各評(píng)價(jià)1 次。

1.6.2 精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試（FMFM）參考《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》［10］相關(guān)描述。FMFM 包括A 區(qū)視覺追蹤，B 區(qū)上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，C 區(qū)抓握能力，D 區(qū)操作能力，E 區(qū)手眼協(xié)調(diào)，共45 項(xiàng)，每項(xiàng)記0～3 分，記錄總分，并查表得出具有等距特性的精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力分值，得分范圍在0～100，分?jǐn)?shù)高低與精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力強(qiáng)弱成正比。于治療前、治療后各評(píng)價(jià)1 次。

1.6.3 痙攣程度評(píng)估 參考《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》［10］，使用MAS 評(píng)價(jià)腘繩肌及踝跖屈肌群的阻力，通過被動(dòng)活動(dòng)膝、踝關(guān)節(jié)完成，將評(píng)定等級(jí)分為0、1、1+、2、3、4 級(jí)。于治療前、治療后各評(píng)價(jià)1 次。

1.6.4 臨床痙攣指數(shù)評(píng)估 參考《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》［10］，使用CSI 評(píng)估腱反射、肌張力和陣攣以獲得3 方面的評(píng)分。結(jié)果表示為無(wú)痙攣，0～7 分；輕度痙攣，8～10 分；中度痙攣，11～13 分；重度痙攣，14～16 分。于治療前、治療后各評(píng)價(jià)1 次。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析通過SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件實(shí)現(xiàn)，等級(jí)資料的統(tǒng)計(jì)比較使用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組痙攣性腦癱患兒治療前后GMFM 各因子評(píng)分比較2 組患兒GMFM 量表各功能區(qū)評(píng)分和總分在治療后均明顯高于治療前（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，治療后，觀察組患兒GMFM 的A、B、C 區(qū)評(píng)分和總分均高于對(duì)照組（P＜0.05），治療后，2 組患兒D 和E 功能區(qū)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2 組痙攣性腦癱患兒治療前后GMFM 評(píng)分比較（±s，分）

表1 2 組痙攣性腦癱患兒治療前后GMFM 評(píng)分比較（±s，分）

注：治療前2 組之間比較，*P＞0.05；本組患兒治療前后比較，▲P＜0.05；治療后2 組之間比較，#P＜0.05

2.2 2 組痙攣性腦癱患兒治療前后FMFM 各因子評(píng)分比較 與治療前相比較，治療后2 組患兒FMFM 量表的A、B、C、D、E 功能區(qū)評(píng)分和FMFM 分值均明顯升高（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，治療后觀察組A 功能區(qū)評(píng)在2 組之間無(wú)顯著差異，F(xiàn)MFM 分值其他其他各區(qū)評(píng)分均顯著較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組痙攣性腦癱患兒治療前后FMFM 評(píng)分比較（±s，分）

表2 2 組痙攣性腦癱患兒治療前后FMFM 評(píng)分比較（±s，分）

注：治療前2 組之間比較，*P＞0.05；本組患兒治療前后比較，▲P＜0.05；治療后2 組之間比較，#P＜0.05

2.3 2 組痙攣性腦癱患兒治療前后MAS 比較 治療前2 組患兒的MAS 分級(jí)比較經(jīng)秩和檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.166，P＞0.05）；治療后觀察組患兒MAS 分級(jí)顯著低于對(duì)照組（Z=-2.337，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2 組痙攣性腦癱患兒治療前后MAS 分級(jí)比較 (例)

2.4 2 組痙攣性腦癱患兒治療前后CSI 比較 治療前2 組患者的CSI 分級(jí)比較行秩和檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.445，P＞0.05）；治療后2 組患者CSI 分級(jí)比較，觀察組患兒CSI 分級(jí)顯著輕于對(duì)照組（Z=-3.021，P ＜0.05）。見表4。

表4 2 組痙攣性腦癱患兒治療前后CSI 分級(jí)比較 (例)

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒腦癱主要臨床表現(xiàn)為肌張力的增高、腱反射的亢進(jìn)而導(dǎo)致肌肉的強(qiáng)直與陣攣，從而影響了患兒運(yùn)動(dòng)能力，它的發(fā)病主要受母體因素、胎兒因素雙重作用，與孕期、圍產(chǎn)期以及嬰幼兒期均存在顯著相關(guān)性，該類患者的腦組織的發(fā)育尚未完全，腦損傷也處于早期階段，患兒的運(yùn)動(dòng)障礙和異常姿勢(shì)尚未固化，腦的可塑性較大，代償能力和恢復(fù)能力也較強(qiáng)，日后運(yùn)動(dòng)功能改善和生活自理能力的提高是該類患兒治療的主要目標(biāo)，而早期康復(fù)治療具有重要臨床意義。中醫(yī)對(duì)于此病的認(rèn)識(shí)中，認(rèn)為胎兒先天稟賦不足常致患兒精血虧損，精血不足則不能充養(yǎng)腦髓，氣血虧虛又會(huì)導(dǎo)致筋骨痙攣不能舒展，故治療原則為補(bǔ)益肝腎、調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)為主。痙攣型腦癱在中醫(yī)學(xué)歸屬于“五遲”“五硬”范疇，辨證分型屬血虛風(fēng)動(dòng)型。肝為血藏筋宗，主藏血，喜條達(dá)，其華在爪，“邪之所湊，其氣必虛”，氣血相生，氣虛必血不足，因此腦癱患兒不能獨(dú)自站立和靈活行走多從益氣養(yǎng)血、滋腎柔肝論治［7］。

小兒腦癱治療方法眾多，包括現(xiàn)代康復(fù)治療如運(yùn)動(dòng)、物理、藥物、高壓氧、音樂、手術(shù)療法等，和傳統(tǒng)康復(fù)療法，臨床療效不一，目前的研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)療法得到了較廣泛的認(rèn)可［11］。Bobath 是適宜較小腦癱患兒的康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法。Bobath 療法能促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式，提高日常生活能力，并有效抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮與變形，有效提高患兒運(yùn)動(dòng)功能［2-3，12］。這些體能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練法和技能訓(xùn)練法基本均要求患兒主動(dòng)參與，一定程度的認(rèn)知能力和一定程度的運(yùn)動(dòng)功能是治療的基礎(chǔ)。不過腦癱患兒常因智力問題導(dǎo)致主動(dòng)參與性較差，該類患兒的康復(fù)需要大量的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，因此有效的新康復(fù)療法成為臨床康復(fù)師的迫切需要［2-3］。

石蠟具有溫?zé)嶙饔茫梢约訌?qiáng)血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收、消散，解痙止痛，降低張力，加速組織修復(fù)。石蠟的可塑性、黏稠性保證了其與中藥粉劑合用敷貼時(shí)，可與局部皮膚緊密接觸，進(jìn)而提高臨床治療效果［12］。中藥當(dāng)歸味甘而重，氣輕而辛，能補(bǔ)血行血，為血中之要藥［13］；白芍養(yǎng)血斂陽(yáng)，柔肝止痛，軟筋解痙［14］；桑寄生能夠補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，利關(guān)節(jié)；地龍熄風(fēng)止痙，通經(jīng)活絡(luò)。將中藥加入石蠟中進(jìn)行外敷，屬于中醫(yī)外治的方法，直接作用于皮膚，藥物透皮吸收直達(dá)病灶，內(nèi)病外治，療效確切。通過中藥和石蠟的溫?zé)嵝?yīng)、機(jī)械效應(yīng)和藥效，刺激肌肉緊張部位的皮膚、經(jīng)絡(luò)和穴位，促進(jìn)氣血循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收，增強(qiáng)全身血液循環(huán)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、滲透排除致病因素、調(diào)和氣血的功效。根據(jù)血虛和痙攣的病機(jī)，本研究在石蠟中加入當(dāng)歸、白芍、桑寄生、地龍等中藥粉末，利用石蠟的溫?zé)嶙饔媒獬d攣，輔以補(bǔ)血、解痙、通絡(luò)等中藥，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，增強(qiáng)石蠟的解痙效果。蠟療法的聯(lián)合應(yīng)用有效利用了石蠟的塑形作用，將中藥粉末涂抹在患處。局部涂抹后，可在患處形成局部密封，防止汗液蒸發(fā)擴(kuò)散，從而達(dá)到儲(chǔ)氣防滲漏的效果，促進(jìn)藥液與皮膚角質(zhì)層的結(jié)合，有效提高脂溶性中藥通過皮膚的吸收，同時(shí)促進(jìn)水溶性成分與皮膚的緊密結(jié)合［15］。藥物通過皮膚的毛細(xì)血管滲透到皮膚中，從而促進(jìn)了中藥的藥理作用，充分發(fā)揮了藥物的藥理作用，降低了肌肉緊張和骨骼肌痙攣的收縮［5］。

在本研究中，在Bobath 康復(fù)技能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，觀察組另外接受中藥蠟療，通過局部熱效應(yīng)和中藥外敷達(dá)到治療效果。在治療過程中，舒適度很高，孩子們很容易接受。結(jié)果表明，干預(yù)后，觀察組A、B、C 3 功能區(qū)得分和GMFM 總分均高于對(duì)照組。FMFM 量表中的B、C、D、E 功能區(qū)和FMFM 得分高于對(duì)照組。患病兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能有所改善，但站立、行走、跑步和跳躍以及視覺跟蹤功能沒有明顯改善，這可能與療程短有關(guān)。治療后，觀察組兒童的MAS 分類和CSI 分類均比對(duì)照組輕，表明中藥蠟療可以提高痙攣型腦癱兒童的肌力，降低痙攣程度，改善攣縮畸形，有助于配合康復(fù)訓(xùn)練，提高康復(fù)效果。

綜上所述，在Bobath 康復(fù)技能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，中醫(yī)蠟療治療痙攣性腦癱可以有效改善兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的肌力，降低痙攣程度，值得臨床應(yīng)用和進(jìn)一步研究。