交通事故致行人上頸椎損傷法醫(yī)學(xué)鑒定1例

孟 喬 高 偉 田璐源 趙一峰

1.南京正泓司法鑒定所，江蘇 南京 211800；2.南京市公安局江北新區(qū)分局，江蘇 南京 210044

一、案例

(一)案情摘要

死者王某，女，69歲，行人，被小型客車撞擊后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。急診醫(yī)院診斷：寰椎骨折，顱前、中窩骨折，腦干損傷，右側(cè)股骨下段骨折，右側(cè)骨盆骨折。

(二)法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

尸表檢驗(yàn)：頭面部左額及眉弓可見(jiàn)挫傷一處，大小為10.0cm×6.0cm。下頦可見(jiàn)挫傷一處，大小為8.0cm×4.0cm。頭頂部可見(jiàn)挫裂創(chuàng)兩處(創(chuàng)口已縫合)，長(zhǎng)分別為10.0cm、4.0cm。左顳可見(jiàn)挫裂創(chuàng)一處(創(chuàng)口已縫合)，大小為9.0cm×8.0cm。右眼呈“熊貓眼”樣改變。外鼻可見(jiàn)挫傷一處，大小為1.3cm×1.1cm。左側(cè)外耳道溢血，口唇粘膜破損。頸項(xiàng)部未見(jiàn)明顯損傷，雙手背及右小腿背側(cè)可見(jiàn)多處軟組織挫擦傷，余體表未見(jiàn)明顯損傷。

解剖檢驗(yàn)：鋸開(kāi)頭顱取出大腦，可見(jiàn)寰樞段腦干損傷出血；左側(cè)顱底顱前窩、顱中窩骨折；頸項(xiàng)部切開(kāi)可見(jiàn)頸椎椎周圍肌肉內(nèi)出血，寰椎左側(cè)前弓骨折。縱行切開(kāi)右大腿背側(cè)皮膚及肌肉，見(jiàn)右股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。胸腹腔各臟器未見(jiàn)異常，肋骨無(wú)骨折。

組織病理學(xué)檢：腦干挫傷，伴有水腫、出血。影像閱片示：左側(cè)寰椎前弓、右側(cè)恥骨上支及右股骨下端骨質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折斷端移位明顯；左側(cè)顱前窩、顱中窩可見(jiàn)縱行骨折線；腦干挫傷。

二、討論

(一)上頸椎結(jié)構(gòu)和損傷類型

頸椎是脊柱活動(dòng)度較大的生理曲度節(jié)段，由于其位于頭顱與軀體之間，承受著頭顱的重量，其大小較其他部位椎體要小，抗外力能力也較其他椎體弱，且位于延髓、頸髓關(guān)鍵部位，因此該部位損傷引起的后果較為嚴(yán)重。寰椎損傷屬于上頸椎損傷范圍，上頸椎損傷包括寰椎骨折、樞椎骨折、寰枕關(guān)節(jié)寰樞關(guān)節(jié)脫位、韌帶損傷、血管損傷和神經(jīng)損傷等，多由交通事故、高墜等原因造成[1]。寰椎骨折單獨(dú)因素不會(huì)引起死亡，伴隨椎動(dòng)脈或者腦干損傷時(shí)往往引起死亡，上頸椎骨折很難在尸檢中發(fā)現(xiàn)，輔助臨床影像資料或者進(jìn)行死后虛擬影像檢查有助于發(fā)現(xiàn)上頸椎損傷，但仍需傳統(tǒng)解剖檢驗(yàn)，損傷機(jī)制的明確有助于案件事故現(xiàn)場(chǎng)重建[2]。

寰樞關(guān)節(jié)是由寰椎、樞椎、寰椎橫韌帶、齒狀突尖韌帶及關(guān)節(jié)囊等構(gòu)成，結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，關(guān)節(jié)之間雖沒(méi)有椎間盤結(jié)構(gòu)，但其周圍韌帶包裹較為緊密，樞椎齒狀突起到主要的旋轉(zhuǎn)作用，橫韌帶、翼狀韌帶協(xié)助頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)。經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，較大外力作用可引起寰椎橫韌帶損傷或(和)齒狀突骨折，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)功能紊亂，若臨床得不到及時(shí)救治，會(huì)造成高位脊髓和延髓壓迫，引起神經(jīng)功能障礙、高位截癱或死亡等后果發(fā)生。寰椎骨折約占上頸椎骨折的25%，多發(fā)于青壯年和老年群體。目前臨床上對(duì)于寰椎骨折類型的分類常用Landell分型法，包括三種類型：I型為單獨(dú)前弓或后弓骨折；II型為前、后弓雙骨折，可累及側(cè)塊；III型為側(cè)塊骨折，骨折線可以累及前弓或后弓。巨大或輕微的外力作用都可造成上頸椎損傷，嚴(yán)重者可引起脊髓休克或呼吸暫停引起繼發(fā)性死亡[3-4]。

(二)上頸椎損傷的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

本案例中死者左側(cè)寰椎前弓骨折伴有腦干損傷、左側(cè)顱底骨折、右股骨遠(yuǎn)端骨折、右側(cè)恥骨支骨折及頭面部軟組織損傷，根據(jù)尸表?yè)p傷特點(diǎn)推斷死者身體右側(cè)被后方的車輛碰撞后頭面部撞擊地面，頭部過(guò)度背伸及頭部受到垂直脊柱方向作用力引起寰椎骨折、顱底骨折，同時(shí)伴有腦干損傷[5]。上頸椎骨折通常是由于水平軸向過(guò)度扭曲造成的，多是由于過(guò)度屈曲或者扭轉(zhuǎn)。頭面部的軸向作用力寰椎兩側(cè)產(chǎn)生了徑向力，導(dǎo)致寰椎兩側(cè)向外擴(kuò)展，當(dāng)作用力超過(guò)了骨質(zhì)承受力就會(huì)發(fā)生骨折，寰椎骨折多發(fā)生于前弓、后弓及前后弓與側(cè)塊交界處這骨質(zhì)薄弱和應(yīng)力部位。

上頸椎位于顱面后、顱底下，由于此區(qū)域較為隱秘，導(dǎo)致上頸椎損傷較難發(fā)現(xiàn)。上頸椎損傷通?？砂橛醒屎蟊谘[及頸項(xiàng)部肌肉內(nèi)出血，但目前的尸體解剖檢驗(yàn)很少檢驗(yàn)該部位的損傷，因此導(dǎo)致了上頸椎損傷檢驗(yàn)的遺漏。頭部的過(guò)度伸展和過(guò)度屈曲、額部沖擊剪切力的作用或軀體受到垂直方向的作用力，都會(huì)導(dǎo)致上頸椎的骨折損傷的發(fā)生。上頸椎損傷通常伴有延髓、頸髓損傷，組織病理學(xué)檢查可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血和硬膜下血腫，亦可伴有顱骨不同類型的骨折。顱腦損傷創(chuàng)傷昏迷患者的上頸椎骨折脫位在臨床診斷中容易被忽視，若對(duì)病人重癥監(jiān)護(hù)過(guò)程中處理不當(dāng)可造成患者死亡。因?yàn)樯项i椎撕脫骨折和細(xì)微損傷在影像學(xué)上征象不顯著，因此對(duì)于懷疑頸椎損傷的患者建議除行普通平片檢查外，還應(yīng)盡早進(jìn)行CT斷層掃描及MRI檢查[6]。