論信息化背景下我國(guó)醫(yī)療檔案服務(wù)創(chuàng)新

■ 凃有兵

引言

改革開放以來我國(guó)的經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，居民生活水平不斷提高，對(duì)健康與醫(yī)療狀況的關(guān)注程度加深。隨著人口的增加、醫(yī)療體制改革、人們身體保健意識(shí)的提升，醫(yī)療檔案服務(wù)越來越為公眾所重視。本文所提到的醫(yī)療檔案是指醫(yī)務(wù)工作者在對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療過程中形成的客觀病歷材料和主觀病歷材料。它包括文字、影像等紙質(zhì)或者電子版的記錄材料。醫(yī)療檔案的重要性不言而喻，它是患者就醫(yī)過程的真實(shí)記錄，為患者后續(xù)就醫(yī)提供參考，幫助醫(yī)務(wù)人員了解患者過往病史。醫(yī)療檔案憑借其原始記錄性還可以在醫(yī)患之間產(chǎn)生糾紛或發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)提供憑證，并可為醫(yī)療教學(xué)提供案例，是醫(yī)療文化及醫(yī)療技術(shù)的傳承載體。隨著信息化時(shí)代的到來，各個(gè)行業(yè)都借助先進(jìn)的信息技術(shù)謀求新的發(fā)展，現(xiàn)有的醫(yī)療檔案服務(wù)已經(jīng)無法完全滿足各方需求。結(jié)合國(guó)家檔案局相關(guān)要求，檔案信息化建設(shè)成為當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域科研檔案管理工作的方向和趨勢(shì)?；颊哚t(yī)療檔案服務(wù)的相關(guān)工作應(yīng)抓住機(jī)遇進(jìn)行創(chuàng)新、直面挑戰(zhàn)，在改善醫(yī)療檔案管理工作的同時(shí)借助新技術(shù)為患者、醫(yī)務(wù)工作者等提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療檔案服務(wù)，給人民群眾帶來更好的醫(yī)療檔案利用體驗(yàn)，最大限度地發(fā)揮醫(yī)療檔案信息資源的價(jià)值。

1 當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療檔案服務(wù)的特點(diǎn)

1.1 醫(yī)療檔案信息化不完全

我國(guó)在實(shí)行醫(yī)療檔案信息化的過程中普遍反映出經(jīng)濟(jì)越不發(fā)達(dá)則越難實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案信息化，具體表現(xiàn)為在門診時(shí)僅為患者提供手寫病例，手寫病例雖沿用已久但其弊端也早已暴露，早前有新聞報(bào)道稱有醫(yī)生書寫病例似“天書”，字跡難以辨認(rèn)，醫(yī)療檔案書寫質(zhì)量差直接影響醫(yī)療檔案的利用效率大大縮短了醫(yī)療檔案壽命，且由于許多醫(yī)院未對(duì)門診患者病例進(jìn)行備份存檔，患者在就醫(yī)過程中形成的病例一旦丟失則無法彌補(bǔ)。目前，部分醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行電子病例并有屬于本醫(yī)院的醫(yī)療系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員在診療系統(tǒng)內(nèi)書寫好患者的就診情況后打印并進(jìn)行簽章后交給患者。但還有相當(dāng)一部分醫(yī)院對(duì)醫(yī)療檔案信息化不夠重視，沒有自己的醫(yī)療管理系統(tǒng)，患者的病例、化驗(yàn)結(jié)果等都沒有電子版，無法在系統(tǒng)內(nèi)查詢。

1.2 對(duì)醫(yī)療檔案利用不充分

大多數(shù)門診患者很少會(huì)在就診完畢后返回醫(yī)院查找自己的醫(yī)療檔案，僅對(duì)自己手中的病例或化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行利用，但在利用過程中不同醫(yī)院間并不一定對(duì)彼此的化驗(yàn)結(jié)果認(rèn)可，導(dǎo)致患者重復(fù)化驗(yàn)，耗時(shí)耗力并加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。造成這一現(xiàn)象的主要原因是不同醫(yī)院之間采用不同的醫(yī)療系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)檔案信息資源共享，不少患者在轉(zhuǎn)院或就醫(yī)過程中只能對(duì)個(gè)人相關(guān)醫(yī)療檔案進(jìn)行借閱、復(fù)印以備后續(xù)需要。由于就診患者人數(shù)多，如果醫(yī)院對(duì)相關(guān)醫(yī)療檔案只進(jìn)行紙質(zhì)存儲(chǔ)，勢(shì)必在存儲(chǔ)空間方面造成很大壓力，且存儲(chǔ)水平及質(zhì)量難以保證，使醫(yī)療檔案的保存流于形式，很難確保存儲(chǔ)檔案的利用效率?，F(xiàn)階段，部分基層醫(yī)療單位和醫(yī)護(hù)人員檔案意識(shí)還很薄弱，對(duì)具有重要參考價(jià)值的醫(yī)療檔案信息和相關(guān)資料沒有引起足夠重視，將大量的檔案信息資料閑置一旁，導(dǎo)致醫(yī)療檔案信息的浪費(fèi)和無形資產(chǎn)的流失，醫(yī)療檔案利用率不高。

1.3 缺乏專業(yè)的醫(yī)療檔案服務(wù)人員

當(dāng)前在實(shí)際的醫(yī)療檔案服務(wù)中，部分醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置待完善，管理制度不健全，專業(yè)檔案人員配置不到位，多為普通醫(yī)務(wù)工作者兼任，這就極易造成醫(yī)療檔案的收集、整理、存儲(chǔ)、借閱不規(guī)范，更談不上檔案管理精細(xì)化、科學(xué)化。對(duì)一些醫(yī)療檔案的分類、編輯、整理、歸檔不完整、不細(xì)致，所形成的信息資源不能為使用者利用，技術(shù)業(yè)務(wù)仍停留在保管員這個(gè)層面上，造成很多重要的資料流失。許多患者借閱本人醫(yī)療檔案時(shí)甚至不需要借閱手續(xù)，僅作口頭協(xié)商。筆者對(duì)醫(yī)療檔案服務(wù)等相關(guān)研究范圍中的關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)目前許多相關(guān)研究大多數(shù)為相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者，缺乏具備專業(yè)檔案知識(shí)的工作人員從事醫(yī)療檔案服務(wù)等相關(guān)理論研究。當(dāng)前醫(yī)療檔案數(shù)量多并且復(fù)雜，數(shù)量呈不斷上升趨勢(shì)，專業(yè)的醫(yī)療檔案工作者的缺失會(huì)使醫(yī)療檔案服務(wù)工作開展變得更加艱難。

1.4 各醫(yī)療檔案服務(wù)系統(tǒng)或平臺(tái)呈分割獨(dú)立狀態(tài)

信息化背景下雖然很多醫(yī)院都建立了屬于自己的醫(yī)療系統(tǒng)，并在該系統(tǒng)中進(jìn)行實(shí)名制，存儲(chǔ)患者醫(yī)療檔案的電子版，患者可以登錄個(gè)人賬號(hào)查詢個(gè)人診療記錄為后續(xù)就診提供依據(jù)。但各醫(yī)療檔案服務(wù)系統(tǒng)之間彼此不兼容，在確保安全與個(gè)人隱私的情況下醫(yī)療檔案也無法共享，醫(yī)院之間難以共享醫(yī)療檔案信息并為彼此提供相關(guān)的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。即便在同一醫(yī)院內(nèi)的不同科室或部門間，醫(yī)療檔案信息也無法共享，增加了醫(yī)療工作中的困難。

2 信息化背景下我國(guó)醫(yī)療檔案服務(wù)創(chuàng)新的原則

2.1 確保醫(yī)療檔案的完整真實(shí)

檔案的本質(zhì)特性是原始記錄性，醫(yī)療檔案亦是如此，信息化背景下醫(yī)療檔案服務(wù)創(chuàng)新不能背離這一基本的原則。醫(yī)療檔案本質(zhì)上是對(duì)患者的就診情況及輔助說明材料的原始記錄，它對(duì)于患者后續(xù)治療、醫(yī)患糾紛或事故、醫(yī)療文化及技術(shù)傳承都有重要意義，只有確保其完整真實(shí)，才能真正發(fā)揮其效用。

2.2 保證醫(yī)療檔案服務(wù)的安全高效

信息化背景下醫(yī)療檔案服務(wù)的創(chuàng)新離不開高速的網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的技術(shù)手段，醫(yī)療檔案數(shù)字化勢(shì)在必行，由于醫(yī)療檔案涉及患者隱私并與多方利益掛鉤，故必須要保證醫(yī)療檔案的安全性，綜合考慮國(guó)家對(duì)信息安全的要求，從技術(shù)、資金、人才等多方面因素考慮，為醫(yī)療檔案安全保障做好規(guī)劃。要突出重視兩方面的內(nèi)容：一方面是數(shù)字化文件信息安全；另一方面是電子文件載體安全。

醫(yī)療檔案服務(wù)創(chuàng)新不是為了創(chuàng)新而通過信息化的方式使原有的醫(yī)療檔案服務(wù)變得更加復(fù)雜，而是通過信息化的技術(shù)手段為相關(guān)工作者和服務(wù)對(duì)象等帶來方便，要科學(xué)規(guī)范、靈活便利，才能真正做到高效使用。醫(yī)療檔案服務(wù)的創(chuàng)新可學(xué)習(xí)國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)但要避免照搬照抄，一定要符合我國(guó)的基本國(guó)情和實(shí)際情況，做有中國(guó)特色的創(chuàng)新。

2.3 拒絕狹隘并互通有無

當(dāng)前各醫(yī)院即使有自己的醫(yī)療系統(tǒng)但彼此之間獨(dú)立，不僅如此，醫(yī)院與保險(xiǎn)部門或公司、政府間也缺少網(wǎng)絡(luò)溝通的平臺(tái)。醫(yī)療檔案與患者、醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)院、保險(xiǎn)部門或公司、政府等緊密相連，各個(gè)部門均有自己的業(yè)務(wù)系統(tǒng)卻不能互聯(lián)，各自成為信息孤島。醫(yī)療檔案服務(wù)創(chuàng)新要拒絕狹隘的思想，秉承共建共享的原則。各醫(yī)院、政府部門、保險(xiǎn)公司、患者、相關(guān)的技術(shù)部門應(yīng)積極為搭建統(tǒng)一的醫(yī)療平臺(tái)或系統(tǒng)建言獻(xiàn)策研究制度統(tǒng)一的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，在業(yè)務(wù)技術(shù)、管理軟件、網(wǎng)絡(luò)等多方面統(tǒng)一要求，對(duì)醫(yī)療檔案信息化建設(shè)的術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)、文件格式等嚴(yán)格要求，防止因標(biāo)準(zhǔn)不一致造成醫(yī)療檔案信息難以識(shí)別、互通困難。

3 信息化背景下我國(guó)醫(yī)療檔案服務(wù)創(chuàng)新

3.1 服務(wù)理念創(chuàng)新

醫(yī)療檔案服務(wù)者的服務(wù)理念直接影響到醫(yī)療檔案服務(wù)的質(zhì)量與效率，并可為醫(yī)療檔案實(shí)踐做出指導(dǎo)，故醫(yī)療檔案服務(wù)創(chuàng)新首先從理念創(chuàng)新開始。首先將工作者的身份從管理向服務(wù)轉(zhuǎn)變，以服務(wù)型為主，在服務(wù)中實(shí)施管理，并適時(shí)調(diào)整自己的工作目標(biāo)，以適應(yīng)國(guó)民健康戰(zhàn)略的需求。堅(jiān)持以人為本，切實(shí)為服務(wù)對(duì)象帶來方便。醫(yī)療檔案服務(wù)不是簡(jiǎn)單的檔案保管，而是通過自身專業(yè)的知識(shí)和技能為服務(wù)對(duì)象設(shè)身處地進(jìn)行考慮并提供服務(wù)。隨著醫(yī)療在人們生活中的地位提高，相關(guān)工作者要增加對(duì)醫(yī)療檔案服務(wù)的重視程度，推動(dòng)加大對(duì)醫(yī)療檔案服務(wù)創(chuàng)新的投資。要做好醫(yī)療檔案服務(wù)理念創(chuàng)新不僅要加大對(duì)醫(yī)療檔案服務(wù)新理念的宣傳，更要對(duì)醫(yī)療檔案服務(wù)者進(jìn)行培訓(xùn)和教育，促進(jìn)其理念的轉(zhuǎn)變，從思想上發(fā)生改變進(jìn)而指導(dǎo)其實(shí)踐工作。醫(yī)療檔案服務(wù)者不僅要與患者打交道，更與政府、保險(xiǎn)部門等有交集，只有秉承以人為本、便民利民的理念才能更好地為有需求的人服務(wù)。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療檔案服務(wù)還不甚規(guī)范，人們的醫(yī)療檔案服務(wù)法治觀念不強(qiáng)。醫(yī)療檔案服務(wù)者必須要清醒地認(rèn)識(shí)到：醫(yī)療檔案服務(wù)不是法外之地，醫(yī)療檔案服務(wù)也受法律法規(guī)或制度的約束，醫(yī)療檔案服務(wù)必須要增加法治觀念，在法律法規(guī)的約束和規(guī)范下，醫(yī)療檔案服務(wù)才會(huì)更加科學(xué)高效。

3.2 服務(wù)方式創(chuàng)新

除了當(dāng)前我國(guó)患者可以通過病例、化驗(yàn)單實(shí)體進(jìn)行利用、尋求醫(yī)療檔案服務(wù)外，我們還應(yīng)推動(dòng)醫(yī)療檔案信息化，推動(dòng)醫(yī)療檔案利用方式多樣化。目前我國(guó)部分醫(yī)院已有自己的平臺(tái)，通過醫(yī)院平臺(tái)就診的好處是患者不僅可以通過平臺(tái)進(jìn)行掛號(hào)、預(yù)約、繳費(fèi)，還可以在平臺(tái)上查看到自己在該醫(yī)院的就診記錄及化驗(yàn)結(jié)果、診療情況，使患者即使沒有帶過往就診情況的紙質(zhì)記錄也可以讓醫(yī)務(wù)工作者了解自己的基本情況。但目前我國(guó)仍有許多醫(yī)院缺少這樣的就醫(yī)平臺(tái)或就醫(yī)平臺(tái)不完善、形同虛設(shè)。隨著醫(yī)療檔案的日益增加，我們要充分利用信息化的契機(jī)，讓醫(yī)療檔案服務(wù)得到進(jìn)一步提升。各醫(yī)院應(yīng)積極建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)療平臺(tái)，將患者或醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證以防個(gè)人隱私被泄露或盜取，有效避免醫(yī)療檔案在借閱復(fù)印過程中的不規(guī)范操作，為遠(yuǎn)程查檔提供可能，為不方便親自到醫(yī)院查檔的患者提供便利，通過先進(jìn)的信息技術(shù)將醫(yī)療檔案進(jìn)行信息化處理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案服務(wù)流程智能化、科學(xué)化、規(guī)范化。對(duì)于現(xiàn)有的紙質(zhì)醫(yī)療檔案可以掃描后錄入計(jì)算機(jī)以備在提供醫(yī)療檔案服務(wù)時(shí)快速向需求者提供所需檔案，掃描過程中如發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)誤還可以及時(shí)進(jìn)行糾正。

3.3 醫(yī)療檔案共建共享

當(dāng)前我國(guó)各醫(yī)院間缺乏統(tǒng)一的醫(yī)療平臺(tái)，醫(yī)療檔案不能共建共享給患者或醫(yī)務(wù)工作者等帶來了極大不便。同一醫(yī)院的不同部門、不同醫(yī)院、政府部門、商業(yè)保險(xiǎn)公司等彼此之間是否能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案信息共享決定了醫(yī)療檔案服務(wù)水平是否能夠得到新的提升。各大醫(yī)院可以在統(tǒng)一機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)下共同搭建統(tǒng)一的醫(yī)療平臺(tái)，設(shè)置統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，將獲得醫(yī)療水平認(rèn)可的醫(yī)院納入系統(tǒng)內(nèi)，患者及醫(yī)務(wù)工作者在經(jīng)過實(shí)名認(rèn)證后可以查看自己權(quán)限內(nèi)的信息，患者在轉(zhuǎn)診換到平臺(tái)內(nèi)的其他醫(yī)院其過往診療記錄也可被主治醫(yī)生查詢到以方便后續(xù)就診。在統(tǒng)一平臺(tái)內(nèi)患者即使在不同醫(yī)院也可以得到連續(xù)有效的治療，減少重復(fù)化驗(yàn)帶來的就診困難。這樣不同醫(yī)生可對(duì)彼此的診療意見有所參考，甚至在治療方法上也可有所借鑒，醫(yī)療檔案的利用率被提升，通過共同建設(shè)醫(yī)療檔案服務(wù)平臺(tái)提升服務(wù)對(duì)象的就醫(yī)體驗(yàn)。當(dāng)前許多醫(yī)院內(nèi)部不同科室之間的醫(yī)療檔案有的還沒有做到共享，通過建立統(tǒng)一的平臺(tái)可加強(qiáng)科室間醫(yī)療檔案信息的流通，方便會(huì)診。醫(yī)療檔案及時(shí)開展信息化，可更好為黨委政府中心服務(wù)，疫情暴發(fā)時(shí)，及時(shí)將疾病增長(zhǎng)情況的數(shù)據(jù)反饋給政府部門可幫助政府部門進(jìn)行疾病預(yù)控以避免社會(huì)大規(guī)模的疫情爆發(fā)。保險(xiǎn)的賠付也與醫(yī)療檔案密不可分，無論是社會(huì)保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)常常需要醫(yī)療檔案作為憑證，在能夠確保患者隱私的情況下設(shè)置好權(quán)限，對(duì)醫(yī)療檔案信息資源進(jìn)行共享可以減少患者在報(bào)銷過程中的四處奔波，是“讓信息多跑路，讓群眾少跑路”的體現(xiàn)。

3.4 管理方式創(chuàng)新

醫(yī)療檔案服務(wù)的改善與醫(yī)療檔案及醫(yī)療平臺(tái)的管理方式息息相關(guān)。醫(yī)療檔案工作者可以在利用掃描儀等將檔案掃描錄入計(jì)算機(jī)后借助先進(jìn)的檔案管理系統(tǒng)對(duì)已經(jīng)形成的實(shí)體檔案進(jìn)行管理，更可以在新技術(shù)層出不窮的今天，直接對(duì)電子醫(yī)療檔案進(jìn)行管理，通過計(jì)算機(jī)操作把醫(yī)療檔案工作者從繁雜的實(shí)體醫(yī)療檔案工作中解放出來，有效緩解隨著醫(yī)療檔案不斷增加且醫(yī)院的存儲(chǔ)場(chǎng)地有限帶來的存儲(chǔ)壓力。醫(yī)療檔案的管理方式創(chuàng)新不僅為醫(yī)療檔案利用的主體帶來方便，更對(duì)醫(yī)療檔案起到保護(hù)作用，減少對(duì)已形成的醫(yī)療檔案造成磨損。在對(duì)醫(yī)療平臺(tái)的管理方面，除配備專業(yè)信息技術(shù)人才對(duì)醫(yī)療檔案服務(wù)平臺(tái)或系統(tǒng)進(jìn)行管理和維護(hù)外，醫(yī)院要對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行相關(guān)的技術(shù)培訓(xùn)并組織他們進(jìn)行道德教育和網(wǎng)絡(luò)安全知識(shí)學(xué)習(xí)，醫(yī)院與相關(guān)領(lǐng)域的部門或公司可展開跨界合作，可通過招標(biāo)方式借助專業(yè)團(tuán)隊(duì)技術(shù)骨干切實(shí)提高醫(yī)療檔案服務(wù)水平。