FMEA護(hù)理管理對(duì)造血干細(xì)胞移植者口腔粘膜炎發(fā)生的影響

朱莉雯

【摘?要】目的：探討失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）在降低造血干細(xì)胞患者口腔粘膜炎發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法：常規(guī)口腔護(hù)理的65例造血干細(xì)胞移植患者為對(duì)照組;另一組為數(shù)量相等的造血干細(xì)胞移植患者，運(yùn)用FMEA對(duì)造血干細(xì)胞移植患者可能發(fā)生口腔粘膜炎并發(fā)癥的情況進(jìn)行失效模式分析、計(jì)算，找出導(dǎo)致口腔粘膜炎發(fā)生的潛在原因，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，制定規(guī)避措施。結(jié)果：觀察組5項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)因子危機(jī)值顯著低于對(duì)照組;兩組口腔黏膜炎發(fā)生率、患者住院時(shí)間、護(hù)理工作滿意度比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義重大（P<0.01），Ⅲ、Ⅳ口腔粘膜炎發(fā)生率也明顯降低。結(jié)論：運(yùn)用FMEA護(hù)理管理模式能大大降低造血干細(xì)胞移植患者口腔粘膜炎發(fā)生率，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，提高患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

【關(guān)鍵詞】失效模式與效應(yīng)分析 造血干細(xì)胞移植 口腔粘膜炎 FMEA護(hù)理管理

【中圖分類號(hào)】R969.4???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????【文章編號(hào)】1004-7484（2019）12-0117-02

1?引言

造血干細(xì)胞移植是指給予致死量的放化療后，將患者的骨髓清空，再回輸干細(xì)胞，重建免疫及造血功能的過程[1]，是治愈惡性血液病最有效的手段[2]。但并發(fā)癥直接影響其成功率[3]，口腔黏膜炎是移植過程中最令患者痛苦的并發(fā)癥之一[4]，其嚴(yán)重程度增加了移植發(fā)熱、全腸外營養(yǎng)天數(shù)、感染風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間、費(fèi)用、死亡風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。口腔黏膜炎是口腔黏膜上皮組織的一類炎癥和潰瘍反應(yīng)，表現(xiàn)為口腔黏膜的紅斑和潰瘍，按照世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)將口腔黏膜炎分為4級(jí)，而造血干細(xì)胞移植并發(fā)口腔黏膜炎的主要表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、 白斑、潰瘍等癥狀，會(huì)給患者帶來極大的痛苦，會(huì)引起患者進(jìn)食困難、張口疼痛等問題，不僅對(duì)患者的營養(yǎng)供給產(chǎn)生不利影響，同時(shí)顯著降低患者的生活質(zhì)量。造血干細(xì)胞移植并發(fā)口腔黏膜炎是引起致死性感染的一個(gè)重要誘因。在移植過程中，致死量的放化療，使粘膜屏障被破壞，長(zhǎng)期免疫抑制劑、大量抗生素的應(yīng)用，加之維生素缺乏，最終導(dǎo)致口腔黏膜炎的發(fā)生[7]。

失效模式與效應(yīng)分析是一種前瞻性可評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理流程并找出和矯正危險(xiǎn)因子的風(fēng)險(xiǎn)管理方法[8]。本文采取失效模式與效應(yīng)分析對(duì)造血干細(xì)胞移植患者可能出現(xiàn)的口腔粘膜炎進(jìn)行了研究，并建立FMEA護(hù)理管理模式，以減少患者口腔粘膜炎的發(fā)生。

2 資料與方法

2.1?一般資料?選擇2018年12月-2019年7月進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的患者65例作為對(duì)照組，組員回顧性的查閱病例資料，其中男性41例，女性24例;選擇2017年8月-2018年4月進(jìn)行移植的患者共65例作為觀察組，其中男性37例，女性28例。所選的患者均符合造血干細(xì)胞移植患者適應(yīng)證，有匹配的造血干細(xì)胞移植供者，無口腔粘膜炎及口腔感染。兩組患者年齡、性別、疾病種類比較差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 護(hù)理方法

2.2.1 項(xiàng)目小組?成立造血干細(xì)胞移植中心FMEA項(xiàng)目小組。由9人組成，包括護(hù)士長(zhǎng)1人，主治醫(yī)師1人，主管護(hù)師（護(hù)理組長(zhǎng)）1人，高年資護(hù)士3人，低年資護(hù)士3人。組員均掌握了造血干細(xì)胞移植的相關(guān)專科知識(shí)，熟知相關(guān)制度與流程，具備資料檢索能力及評(píng)判性思維能力，接受過FMEA相關(guān)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

2.2.2 繪制流程圖?根據(jù)移植患者發(fā)生口腔粘膜炎的病例查詢并進(jìn)行分析，將口腔護(hù)理的步驟梳理成流程圖：口腔粘膜炎危險(xiǎn)因素評(píng)估→心理干預(yù)→健康知識(shí)教育→口腔粘膜炎藥物的選擇→護(hù)士相關(guān)規(guī)范化操作→口腔粘膜追蹤觀察。

2.2.3?找出潛在原因?進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析 FMEA小組成員對(duì)可能失效的環(huán)節(jié)，進(jìn)行原因分析，并對(duì)失效原因的嚴(yán)重度、頻度、及不易探測(cè)度的得分進(jìn)行討論，最后計(jì)算危機(jī)值，即事先風(fēng)險(xiǎn)度數(shù)（RPN）=嚴(yán)重度（S）×失效模式發(fā)生的可能性（O）×極不易探測(cè)度（D）。每個(gè)維度分值為1分-10分，RPN分值越高，風(fēng)險(xiǎn)度越高，對(duì)于醫(yī)療行業(yè)，當(dāng)失效模式中的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)超過125分，即表示有必要采取一定措施加以完善。篩選得分>125分的高風(fēng)險(xiǎn)因子作為本次最需改善的失效模式。具體是：①評(píng)估系統(tǒng)不完善;②操作流程未細(xì)化;③健康教育欠缺;④護(hù)士綜合應(yīng)用能力差;⑤缺乏長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。

2.2.4?制定改進(jìn)措施?（1）構(gòu)建口腔管理臨床路徑：入層流室前，增加使用目前OM信效度、靈敏度良好的《口腔評(píng)估指導(dǎo)》（OAG）量表[9]，醫(yī)護(hù)共同篩選高?；颊?，包括：口腔感染史、潰瘍史、放化療史、OAG評(píng)分大于8分的患者，教會(huì)患者漱口、鼓腮、叩齒;醋酸氯己定漱口液3/日;白介素漱口3/日。預(yù)處理期，增加使用漢化的《患者自評(píng)量表》患者每日自評(píng)，護(hù)士使用WHO《口腔黏膜評(píng)估量表》每日評(píng)估[10]，注重患者感受，增加漱口次數(shù)至6-8次，并增加使用碳酸氫鈉漱口液。骨髓抑制前期，患者及護(hù)士使用《評(píng)估量表》每班評(píng)估，增加漱口次數(shù)至8-10次，如出現(xiàn)1-2度OM，加用紫外線照射治療，疼痛時(shí)給予利多卡因含漱，局部涂抹制霉菌素碘甘油，可局部噴拭表皮生長(zhǎng)因子，促進(jìn)潰瘍愈合。骨髓抑制后期，患者及護(hù)士使用《評(píng)估量表》每班評(píng)估，增加漱口次數(shù)10-12次，如出現(xiàn)3-4度或依從性差的患者，在1-2度OM措施基礎(chǔ)上，加用口腔沖洗2/日、白介素霧化吸入2/日，或根據(jù)口腔分泌物培養(yǎng)的結(jié)果給予對(duì)應(yīng)性藥物漱口。

（2）建立心理干預(yù)路徑。為緩解口腔黏膜炎會(huì)引起患者局部疼痛，及對(duì)患者休息和飲食的不良影響，消除其在出現(xiàn)口腔黏膜炎后懷疑自己病情加重，而出現(xiàn)的恐懼心理。護(hù)理人員需主動(dòng)與患者溝通，積極傾聽患者的主訴感受，給予患者充分的關(guān)懷和鼓勵(lì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)疏導(dǎo)，幫助患者樹立治療信心，使其保持良好的心態(tài)。同時(shí)，護(hù)理人員要及時(shí)地與患者家屬進(jìn)行溝通，取得家屬的支持，使其在后續(xù)治療中更好的聯(lián)合治療、勸導(dǎo)患者。

（3）構(gòu)建口腔黏膜炎健康教育路徑。入倉前，通過患教會(huì)、視頻宣教、一對(duì)一宣教等方式，使患者掌握口腔黏膜炎相關(guān)知識(shí)，入倉后教會(huì)患者自評(píng)量表的使用，并運(yùn)用回授法對(duì)正確漱口、鼓腮、叩齒等行為進(jìn)行反復(fù)宣教。對(duì)護(hù)士采用多種形式的培訓(xùn)，如醫(yī)護(hù)一體共同學(xué)習(xí)、邀請(qǐng)專家授課等，并定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論及操作考核。

（4）構(gòu)建口腔護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)：患者健康教育知曉率、漱口依從率、正確漱口方法掌握合格率、口腔清潔合格率、護(hù)士使用評(píng)估量表正確率、口腔粘膜炎發(fā)生率，運(yùn)用于臨床，形成長(zhǎng)效監(jiān)管指標(biāo)，同時(shí)我們采用前饋式管理理論，完善《口腔粘膜炎管理制度》、《高?；颊呖谇还芾碇贫取?、《口腔清潔評(píng)估量表》，制定了《紫外線治療儀操作流程》、《口腔沖洗流程》等相關(guān)操作規(guī)程，提高護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

2.3?觀察指標(biāo)口腔粘膜炎?1度：口腔粘膜干燥、潮紅、變薄、未有破損，進(jìn)食時(shí)可有輕觸痛;2度：局部口腔粘膜有輕微破損、蛻皮，破損不超過3個(gè)，范圍不超過3 mm×3mm，進(jìn)食時(shí)伴有明顯疼痛;3度：口腔粘膜多處潰爛、出血，伴有劇烈疼痛，且范圍超過3 mm×3 mm，不能進(jìn)食。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理?采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

造血干細(xì)胞移植患者口腔粘膜炎失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)原因見表1。兩組高風(fēng)險(xiǎn)因子RPN值見表2.Ⅲ、Ⅳ口腔粘膜炎發(fā)生率比較見表3，兩組口腔黏膜炎發(fā)生率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、患者滿意度見表4。

3 討論

FMEA護(hù)理管理模式的建立，使管理者及時(shí)得到信息，共同與臨床一線的護(hù)士商討護(hù)理措施，預(yù)防減少造血干細(xì)胞移植患者口腔粘膜炎的發(fā)生。國外造血干細(xì)胞移植患者OM發(fā)生率為75%-99%，Ⅲ-Ⅳ級(jí)67.4%[11-12]，國內(nèi)造血干細(xì)胞移植患者OM發(fā)生率為43.7%-100%，Ⅲ-Ⅳ級(jí)高達(dá)9.2%-67.4%[13]。通過FMEA護(hù)理管理模式的建立，本中心口腔粘膜炎發(fā)生率由74.07%降至41.54%，Ⅲ-Ⅳ級(jí)發(fā)生率也由27.5%降至14.81%。運(yùn)用FMEA護(hù)理管理模式，建立口腔管理臨床路徑，正確并及時(shí)運(yùn)用評(píng)估量表，規(guī)避了以往經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估和治療的差異，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，更注重患者感受，真正達(dá)到口腔管理程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，做到早評(píng)估、早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。健康教育管理臨床路徑的建立，內(nèi)容全面，方法規(guī)范，使患者感覺倍受重視，從而在不斷的心理安慰與鼓勵(lì)下增加了戰(zhàn)勝疾病的信心，另外，加上家屬及患者的積極配合，有效的降低了口腔粘膜炎的發(fā)生率，減少了住院天數(shù)和費(fèi)用，提高了患者的滿意度。FMEA護(hù)理管理模式可以作為流程制定和改造的方法指引，改造出的流程步驟緊密、系統(tǒng)、符合本科室工作實(shí)際，利于護(hù)士操作，改變了護(hù)士被動(dòng)工作的模式。FMEA護(hù)理管理模式，提供簡(jiǎn)單的、可操作性強(qiáng)的預(yù)防模式，使移植患者口腔護(hù)理常規(guī)化、程序化、科學(xué)化、規(guī)范化，降低了口腔粘膜炎發(fā)生率，達(dá)到醫(yī)護(hù)患，三方共贏。由于移植患者使用大量免疫抑制劑，以及長(zhǎng)期粒細(xì)胞缺乏，必然導(dǎo)致口腔粘膜炎的發(fā)生，如何在護(hù)理工作中將Ⅰ、Ⅱ度口腔粘膜炎的發(fā)生率降至更低，是我們進(jìn)一步研究的方向。

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