醫(yī)療損害賠償案件實(shí)務(wù)問題研究

施菲兒

江蘇俞曉華律師事務(wù)所，江蘇 蘇州 215500

作為一個(gè)長(zhǎng)期接觸醫(yī)療損害案件的專職律師，在處理醫(yī)療損害賠償案件過程中，確實(shí)遇到過許多問題。礙于篇幅有限，本文著重提出作者在處理醫(yī)療損害賠償案件中發(fā)現(xiàn)的較易存在的幾個(gè)問題，并給出作者的拙見。

醫(yī)療損害案件屬于侵權(quán)責(zé)任案件中的一類，我國(guó)現(xiàn)行的《侵權(quán)責(zé)任法》更是將該案件的法律條文單獨(dú)列出作為第七章，用了整整十一條(第五十四條至第六十四條)進(jìn)行規(guī)定，可見醫(yī)損案件在侵權(quán)責(zé)任案件中的地位。不僅如此，2017年12月，最高院又出臺(tái)了一部名為《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》，專門對(duì)實(shí)務(wù)中醫(yī)損案件的若干問題進(jìn)行了規(guī)定。而部門規(guī)章以及各地行政法規(guī)更是數(shù)不勝數(shù)。

適用的法律法規(guī)繁雜，特別是各地行政法規(guī)的出臺(tái)，導(dǎo)致了各地法院在處理醫(yī)療損害賠償案件時(shí)的裁判思路和裁判尺度，乃至歸責(zé)原則都存在忽大忽小的差異。因此，本文主要是針對(duì)作者所在的江蘇省各級(jí)法院關(guān)于處理醫(yī)療損害賠償案件的問題進(jìn)行研究。

根據(jù)上文所述，作者將在本文中分三個(gè)部分進(jìn)行展開。

一、江蘇省適用的醫(yī)療損害賠償法律法規(guī)及適用的歸責(zé)原則

(一)常見處理醫(yī)療損害賠償案件的法律法規(guī)

作者通過檢索并結(jié)合辦理案件實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，羅列以下常見的處理醫(yī)療損害賠償案件的法律法規(guī)。

1.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》)

2.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《事故條例》)

3.《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)損司法解釋》)

4.《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡(jiǎn)稱《人損司法解釋》)

5.《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》(以下簡(jiǎn)稱《精神損害司法解釋》)

6.《江蘇省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《預(yù)防處理?xiàng)l例》)

(二)歸責(zé)原則

根據(jù)上述所列法律法規(guī)，醫(yī)療損害賠償案件的歸責(zé)原則為：以過錯(cuò)責(zé)任為主，以過錯(cuò)推定責(zé)任為輔的歸責(zé)原則。我國(guó)的《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條、第五十八條以及《醫(yī)損司法解釋》第五條第二款、第六條第二款、第七條第三款的規(guī)定，對(duì)于適用過錯(cuò)推定原則的情形進(jìn)行了明確列舉，未予列舉的均適用過錯(cuò)責(zé)任原則。

(三)醫(yī)療損害賠償案件中，適用過錯(cuò)責(zé)任原則的，患者應(yīng)當(dāng)舉證以下內(nèi)容：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療行為中存在的過錯(cuò)；

2.患者存在的實(shí)際損害后果；

3.診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小；

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到了說(shuō)明義務(wù)、取得患者或者患者近親屬書面同意的義務(wù)；

5.醫(yī)療產(chǎn)品是否有缺陷、該缺陷與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力的大??；

6.患者損傷殘疾程度；

7.患者的護(hù)理期、誤工期、營(yíng)養(yǎng)期。

實(shí)務(wù)中，因醫(yī)學(xué)具有專業(yè)性、特殊性，普羅大眾對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握均只停留在表面，因而容易導(dǎo)致患者自身無(wú)法進(jìn)行明確舉證。因此，在醫(yī)療損害賠償案件中引入了醫(yī)療損害鑒定制度，這一制度的出現(xiàn)就是為了解決在實(shí)務(wù)中患者自身舉證困難的問題。

二、醫(yī)療損害賠償案件實(shí)務(wù)中容易出現(xiàn)的具體問題及研究

實(shí)際上，醫(yī)療損害賠償案件中容易出現(xiàn)許多問題，本文因篇幅有限，作者僅列舉三個(gè)在醫(yī)損賠償案件中最易出現(xiàn)的問題，并進(jìn)行分析研究。

(一)醫(yī)療損害賠償案件實(shí)務(wù)中因果關(guān)系的確定

“十醫(yī)損，九鑒定”，講的就是醫(yī)療損害賠償案件中鑒定制度的普遍性。因醫(yī)學(xué)的特殊性、專業(yè)性，審理醫(yī)療損害賠償案件的法官甚至訴辯雙方代理律師對(duì)于醫(yī)學(xué)的把握都是不全面的，因此在確定因果關(guān)系的問題上，往往就會(huì)引入鑒定。

在2017年7月1日之前，江蘇省內(nèi)一般適用醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定原則，且參照《事故條例》的規(guī)定，仍會(huì)適用“二次鑒定”的原則，即原被告一方或雙方對(duì)于第一次鑒定結(jié)論不服的，原則上允許不服一方提出重新鑒定的申請(qǐng)，并由法院委托至第一次鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)的上一級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行第二次鑒定。這種鑒定機(jī)構(gòu)的選擇以及鑒定方式往往會(huì)導(dǎo)致“供不應(yīng)求”以及浪費(fèi)司法資源的情況，也大大延長(zhǎng)了醫(yī)療損害賠償案件的審理期限。為了解決上述困局，江蘇省于2017年7月1日出臺(tái)了《預(yù)防處理?xiàng)l例》，條例明確將社會(huì)司鑒機(jī)構(gòu)也納入了可以接受醫(yī)療損害司法鑒定的范圍，并區(qū)分了醫(yī)療事故二次鑒定制度以及醫(yī)療損害委托鑒定制度。上述規(guī)定一方面大大加快了法院審理醫(yī)療損害賠償案件的進(jìn)度，另一方面提高了法院同意二次鑒定或重新鑒定的標(biāo)準(zhǔn)，在申請(qǐng)人未明確舉證第一次鑒定報(bào)告存在事實(shí)錯(cuò)誤、事實(shí)不清、程序錯(cuò)誤等情況下，一般不再另行啟動(dòng)二次鑒定，從而也加快了法院審理醫(yī)療損害賠償案件的進(jìn)度。

即便如此，仍然無(wú)法解決在實(shí)務(wù)中對(duì)于司法鑒定的過度依賴。其中包括對(duì)于原因力大小的確定以及在鑒定報(bào)告無(wú)法做出明確結(jié)論或無(wú)法鑒定時(shí)，導(dǎo)致的司法實(shí)務(wù)的困局。

實(shí)務(wù)中，法院在確定醫(yī)療損害賠償案件賠償比例時(shí)，基本是等同參照鑒定報(bào)告載明的原因力大小進(jìn)行賠償比例的確定。但作者認(rèn)為，這種確定方式存在不全面性。原因力規(guī)則是在數(shù)個(gè)原因引起一個(gè)損害結(jié)果的侵權(quán)案件中，各個(gè)原因構(gòu)成共同原因，每一個(gè)原因?qū)τ趽p害結(jié)果均具有不同的作用力。不論共同原因中的每個(gè)原因是違法行為還是其他因素，行為人只對(duì)自己違法行為所引起的損害承擔(dān)與其違法行為的原因力相適應(yīng)的賠償責(zé)任份額，不是由自己的違法行為所引起的損害結(jié)果，行為人不承擔(dān)賠償責(zé)任①。因司法鑒定聽證程序的舉證質(zhì)證也無(wú)法完全涵蓋庭審過程中原被告的舉證質(zhì)證，若一味地參照鑒定報(bào)告做出的原因力大小確定賠償比例，往往會(huì)導(dǎo)致完全忽略了庭審中原被告提交的其他證據(jù)，實(shí)際是對(duì)司法審判功能的淡化。

作者認(rèn)為，防止這種情況的有效解決辦法，就是完善庭審制度以及專家鑒定人的出庭制度。給予原被告對(duì)鑒定報(bào)告以及具體專家鑒定人的質(zhì)詢權(quán)利，在專家鑒定人出庭接受質(zhì)詢的過程中，也能進(jìn)一步明確做出鑒定報(bào)告的依據(jù)，減少庭審對(duì)鑒定的過度依賴，方便法庭對(duì)鑒定報(bào)告原因力大小的采納程度以及最終裁判尺度。

(二)醫(yī)療損害賠償案件實(shí)務(wù)中損害結(jié)果的確定

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第二十條規(guī)定，侵害他人人身權(quán)益造成財(cái)產(chǎn)損失的，按照被侵權(quán)人因此受到的損失賠償②。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，不論適用過錯(cuò)原則亦或過錯(cuò)推定原則，原告都必須舉證其實(shí)際損失，也就是所謂的損害結(jié)果。結(jié)合醫(yī)療損害賠償案件的特殊性，往往會(huì)存在患者損害的結(jié)果由多種因素導(dǎo)致。例如，患者在醫(yī)院進(jìn)行了體檢，體檢未提示患者存在患癌可能，數(shù)月后患者因感自身不適就醫(yī)，查出患癌，由此提起訴訟。鑒定報(bào)告認(rèn)為醫(yī)院的體檢未明確提示患者患癌可能，導(dǎo)致患者延誤治療的期限存在直接的因果關(guān)系。但矛盾的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展仍然不能治愈大部分癌癥，也就是說(shuō)，即使體檢報(bào)告明確提示患者患癌可能，由此也會(huì)存在患者因患癌而花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，那么，在本案中，損害結(jié)果如何確定？對(duì)于一個(gè)過錯(cuò)，存在或不存在都會(huì)導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的發(fā)生，如何確定賠償金額？這是實(shí)務(wù)中往往會(huì)碰到的司法困局。除此之外，還有許多涉及原發(fā)疾病和繼發(fā)疾病中賠償范圍的確定。

針對(duì)上述司法困局，作者認(rèn)為可以將舉證責(zé)任分配給醫(yī)院。因?yàn)樵诰唧w案件中，對(duì)于用藥的確定是由醫(yī)院經(jīng)診醫(yī)生具體把握的，若將舉證責(zé)任分配給患者，往往會(huì)導(dǎo)致原告的舉證責(zé)任過重，也不利于事實(shí)的查明。由醫(yī)院確定不僅有利于事實(shí)的查明，也給予了醫(yī)院對(duì)不公平賠償金額抗辯的權(quán)利。當(dāng)然，在醫(yī)院舉證后，作者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將相關(guān)結(jié)論清單另行提交出具鑒定報(bào)告的鑒定機(jī)構(gòu)審查，從而保證司法公正。

(三)有過錯(cuò)但無(wú)損害結(jié)果的案件如何確定賠償金額

在實(shí)務(wù)中，除了“有過錯(cuò)，有損害結(jié)果，有因果關(guān)系”和“無(wú)過錯(cuò)”這兩種主要的結(jié)果外，還存在“有過錯(cuò)，無(wú)損害結(jié)果”的情況。

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》與《醫(yī)損司法解釋》的規(guī)定，有過錯(cuò)但無(wú)損害結(jié)果的，傾向認(rèn)為不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。作者認(rèn)為不能籠統(tǒng)對(duì)待，應(yīng)當(dāng)區(qū)分過錯(cuò)的具體情形。

例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥記錄上記載不明、未盡到必要的告知關(guān)囑義務(wù)，存在過錯(cuò)，但未造成損害結(jié)果的，作者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)認(rèn)為無(wú)需承擔(dān)賠償責(zé)任。因?yàn)樯狭羞^錯(cuò)并非具體的診療行為的過錯(cuò)，若僅以上列過錯(cuò)就認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，會(huì)加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任。就上列過錯(cuò)，完全可以通過上級(jí)監(jiān)管部門監(jiān)管盡到懲戒和預(yù)防作用。但例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)在具體的診療行為(包括手術(shù)過程、治療過程)中存在操作過失、用藥錯(cuò)誤等過錯(cuò)，雖未造成損害結(jié)果，作者認(rèn)為可以結(jié)合損害結(jié)果的嚴(yán)重性酌定賠償比例，或者部分支持精神損害撫慰金。

三、結(jié)語(yǔ)

實(shí)務(wù)中醫(yī)療損害賠償案件的處理不僅要合理分配雙方舉證責(zé)任，理清賠償構(gòu)成及金額，更應(yīng)當(dāng)通過庭審起到定紛止?fàn)帲忉t(yī)患矛盾的作用，從而促進(jìn)社會(huì)和諧，維護(hù)司法的公平正義。

[ 注 釋 ]

①楊立新.醫(yī)療損害責(zé)任研究[M].北京：法律出版社，2009：224.

②《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第二十條第一款.