患者家屬同意與醫(yī)方緊急救治*

卞云飛 高玉玲

皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241000

一、患者家屬同意與醫(yī)方緊急救治

2018年7月15日河北省保定市第一中心醫(yī)院高齡產(chǎn)婦郝某的成功緊急救治[1]又一次引起學(xué)界對(duì)于患者家屬同意與醫(yī)方救治關(guān)系問(wèn)題的反思。這起事件與10年前發(fā)生在北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西分院的“李某案件”[2]具有相似之處，同樣是產(chǎn)婦處于急救狀態(tài)，同樣是產(chǎn)婦丈夫因不同意醫(yī)生對(duì)于產(chǎn)婦的診斷意見(jiàn)而拒絕醫(yī)方的醫(yī)療方案，醫(yī)方卻做出了不同的行為選擇。

反觀(guān)這兩起案件，我們不禁思考患者家屬是否可以代替患者實(shí)施知情同意權(quán)？面對(duì)患者病情，醫(yī)方是否具有緊急救治的義務(wù)？最主要的是當(dāng)患者處于無(wú)同意能力且需緊急救治，而患者家屬明確拒絕醫(yī)方的治療方案時(shí)，醫(yī)方又應(yīng)該如何進(jìn)行選擇？

二、患者家屬是否可以代行知情同意權(quán)

患者家屬在患者無(wú)知情同意能力或者處于保護(hù)性醫(yī)療等法定情形時(shí)可以代替患者行使知情同意權(quán)，其是患者知情同意權(quán)的補(bǔ)充，屬于民事代理行為[3]，且患者家屬權(quán)利行為的行使應(yīng)該受到一定的限制。

(一)患者家屬代行知情同意權(quán)的行使規(guī)則

患者家屬雖然通過(guò)《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條之規(guī)定，在患者無(wú)法行使或者不宜行使知情同意權(quán)時(shí)，具有知情同意代為行使的權(quán)利，但患者家屬應(yīng)善意行使知情同意權(quán)，而不應(yīng)濫用權(quán)利。法律賦予患者家屬在特定情形下可以代行知情同意權(quán)是為了輔助患者做出有利選擇，鞏固醫(yī)患雙方橫向法律地位，對(duì)于醫(yī)方行為產(chǎn)生限制，患者家屬權(quán)利行為的不當(dāng)行使必定有損于患者權(quán)益，失去法律設(shè)立此權(quán)利的意義。

我國(guó)現(xiàn)有法律雖沒(méi)有明確關(guān)于患者家屬權(quán)利行使的限制性規(guī)定，但是按照目的解釋以及我國(guó)已有關(guān)于患者知情同意權(quán)的補(bǔ)充性規(guī)定——《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》關(guān)于醫(yī)方告知患者病情時(shí)應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果的規(guī)定，《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于患者保護(hù)性醫(yī)療的規(guī)定等——都從不同的角度詮釋了患者家屬善意行使權(quán)利的合理性以及必要性。

(二)患者家屬代行知情同意權(quán)的法律性質(zhì)

目前通說(shuō)認(rèn)為患者家屬代行知情同意權(quán)屬于民事代理行為，患者家屬在法定或者意定代理權(quán)限內(nèi)以患者的名義實(shí)施醫(yī)療行為，代理行為對(duì)患者產(chǎn)生效力。

有學(xué)者主張代理所涉及的客體不應(yīng)涉及人身權(quán)利，遂把患者家屬代行知情同意權(quán)認(rèn)定為一種民事代理行為并不恰當(dāng)，也有學(xué)者主張患者家屬代行知情同意權(quán)屬于一種民事代理行為，但其應(yīng)作為“不許代理原則的例外”存在[4]。

我國(guó)《民法總則》第一百六十一條第二款雖規(guī)定應(yīng)當(dāng)由本人親自實(shí)施的民事法律行為不允許代理，按照相反解釋原理，當(dāng)被代理人無(wú)法親自行使民事法律行為時(shí)，則代理被允許。我國(guó)目前患者家屬一般是在患者自身無(wú)法行使或者不宜行使知情同意權(quán)的情形下，才具有代行知情同意的權(quán)利，遂把患者家屬代行知情同意權(quán)的行為認(rèn)定為一種民事代理行為并無(wú)不當(dāng)之處。

三、醫(yī)方是否可以拒絕緊急救治

當(dāng)患者處于緊急救治狀態(tài)時(shí)，我國(guó)法律規(guī)定了醫(yī)方的救治行為，但是面對(duì)醫(yī)方是否可以拒絕為患者實(shí)施緊急救治，尚存在著不同的爭(zhēng)論。

(一)醫(yī)方緊急救治的構(gòu)成要件

醫(yī)方緊急救治是指患者由于各種原因喪失醫(yī)療行為知情同意能力或意識(shí)時(shí)，如果不及時(shí)搶救，患者很可能具有健康危險(xiǎn)或者給國(guó)家、社會(huì)、第三人造成不可挽回的損失，醫(yī)方對(duì)患者采取緊急醫(yī)療措施的一種醫(yī)療行為。

何謂“緊急”?醫(yī)學(xué)緊急狀態(tài)應(yīng)該符合以下四個(gè)要件：(1)患者不具有知情同意能力；(2)時(shí)間的緊迫性；(3)病情的重大危險(xiǎn)性[5]；(4)不救的不利性[6]。

“時(shí)間的緊迫性”是指若醫(yī)方不立刻或者在較短的時(shí)間內(nèi)為患者實(shí)施緊急救治措施，則會(huì)給患者帶來(lái)“最佳治療時(shí)期”的錯(cuò)失?！安∏榈闹卮笪ｋU(xiǎn)性”是指，若醫(yī)方不給予患者進(jìn)行治療，患者可能失去生命或重大生理心理功能喪失等。“病情的重大危險(xiǎn)性”其不僅涉及患者主體本人的利益，若不給予患者進(jìn)行緊急治療則會(huì)致使國(guó)家、社會(huì)、第三人的利益遭受重大現(xiàn)實(shí)損害或者不可挽回的預(yù)期損失仍符合“病情的重大危險(xiǎn)性要件”之要求。“不救的不利性”主要是從反面對(duì)“時(shí)間的緊迫性要件”與“病情的重大危險(xiǎn)性要件”進(jìn)行補(bǔ)充解釋?zhuān)渲溉翎t(yī)方不給予患者進(jìn)行及時(shí)的治療則會(huì)給患者、國(guó)家、社會(huì)或者第三人帶來(lái)不利影響。從以上構(gòu)成要件出發(fā)，當(dāng)患者知情同意代為行使主體拒絕醫(yī)方為患者進(jìn)行緊急醫(yī)療救治，但患者的醫(yī)療救治涉及患者生命健康利益或者他人利益的情形應(yīng)屬于上述“醫(yī)方緊急救治”的所屬范圍。

(二)醫(yī)方緊急救治行為的法律性質(zhì)

醫(yī)方緊急救治行為的法律性質(zhì)目前存在著“醫(yī)方權(quán)利說(shuō)[7]”與“醫(yī)方義務(wù)說(shuō)[8]”兩種學(xué)說(shuō)。醫(yī)方權(quán)利說(shuō)主要是以《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條之規(guī)定為依據(jù)，主張醫(yī)方在搶救生命垂危的患者等緊急情況，具有行使緊急救治醫(yī)療行為的權(quán)利，可以干預(yù)患者家屬的醫(yī)療選擇，為患者實(shí)施實(shí)施緊急救治?！搬t(yī)方義務(wù)說(shuō)”主張對(duì)病危患者實(shí)施緊急救治措施屬于醫(yī)方不可推卸的法定義務(wù)，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為若對(duì)于患者的緊急救治屬于醫(yī)方的獨(dú)屬權(quán)利，則面對(duì)需要緊急救治的患者，無(wú)論患者及其家屬是否同意醫(yī)療行為，醫(yī)方都有“救治與不救治”的合法選擇，這不僅與法理、倫理、道德、社會(huì)認(rèn)知所賦予的醫(yī)生角色責(zé)任背道而馳，甚至使得我國(guó)目前的醫(yī)患關(guān)系處于更加緊張與混亂的狀態(tài)。

上述兩種觀(guān)點(diǎn)雖具有一定的合理性，但仍有一定的不足，單純地把醫(yī)方緊急救治歸為權(quán)利或者義務(wù)都無(wú)法很好的解決其與患者及其家屬同意之間的平衡。若單純主張緊急救治屬于醫(yī)方權(quán)利，無(wú)法避免醫(yī)方以“緊急救治理論”為自己消極救治或不合理救治“辯護(hù)”[9]。若單純主張緊急救治屬于醫(yī)方義務(wù)，無(wú)論患者及其家屬做出何種醫(yī)療決定，醫(yī)方只有實(shí)施“緊急救治醫(yī)療措施”的唯一選擇，存在過(guò)度干涉患者家屬知情同意權(quán)之嫌。

筆者主張緊急救治即是醫(yī)方權(quán)利又是醫(yī)方義務(wù)的二元化結(jié)構(gòu)?！搬t(yī)生”即使一種職業(yè)，又是一種行業(yè)，從職業(yè)角度出發(fā)，面對(duì)患者病情，醫(yī)方具有“救與不救”的權(quán)利，而從行業(yè)的角度出發(fā)，救死扶傷是醫(yī)方不可推卸的社會(huì)責(zé)任。當(dāng)患者及其家屬同意或者不合理拒絕醫(yī)方的醫(yī)療方案以及出現(xiàn)我國(guó)《侵犯責(zé)任法》第五十六條規(guī)定的情形時(shí)，醫(yī)方的緊急救治應(yīng)屬于其強(qiáng)制性義務(wù)；當(dāng)患者及其家屬合理拒絕醫(yī)方的醫(yī)療方案時(shí)，醫(yī)方的緊急救治就屬于其應(yīng)放棄的權(quán)利，醫(yī)方應(yīng)尊重患方合理的知情同意決定。法律應(yīng)根據(jù)不同情形規(guī)定醫(yī)方緊急救治的處于何種法律性質(zhì)，以使得醫(yī)方面對(duì)患者或其家屬的醫(yī)療選擇時(shí)，可根據(jù)不同的情形狀況作出不同的選擇，而不是單純回答：可以救或應(yīng)該救。

四、患者家屬拒絕同意與醫(yī)方的緊急救治

醫(yī)方緊急救治行為在不同的情形下具有不同的法律性質(zhì)，當(dāng)患者處于緊急救治狀態(tài)，患者家屬明確拒絕醫(yī)方救治患者時(shí)，醫(yī)方一方面應(yīng)該尊重患者家屬合理的知情同意，另一方面醫(yī)方應(yīng)該干預(yù)患者家屬不合理的醫(yī)療選擇為患者實(shí)施緊急救治。

(一)患者家屬拒絕醫(yī)方緊急救治之原因分析

醫(yī)學(xué)實(shí)踐中患者家屬拒絕為患者緊急治療的原因主要有：醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱(chēng)性導(dǎo)致患方排斥醫(yī)方治療方案；家庭貧困導(dǎo)致患者家屬放棄對(duì)患者的醫(yī)學(xué)治療[10]；醫(yī)方錯(cuò)誤診療；患者家屬與患者存在利益沖突而拒絕搶救患者以及患方家屬出于其他原因而放棄對(duì)于患者的緊急救治，比如考慮生病質(zhì)量、宗教信仰、迷信等。

面對(duì)患方家屬的拒絕治療，我們不能立刻否定患方選擇的不正確性，而應(yīng)從理性角度出發(fā)、從面對(duì)相同處境之一般家屬的選擇出發(fā)來(lái)判斷患者家屬是否超越代理權(quán)限代替患者做出了醫(yī)療選擇。緊急救治狀態(tài)下，面對(duì)患者家屬拒絕同意，醫(yī)方應(yīng)以“患者最大利益”為出發(fā)點(diǎn)，在充分尊重患者家屬知情同意選擇權(quán)的前提下，判斷患者家屬選擇的合理性，決定自己是否應(yīng)采取緊急救治醫(yī)療。

(二)醫(yī)方應(yīng)尊重患者家屬合理的知情同意

1.特定情形下患者家屬的醫(yī)療選擇具有合理性

患者家屬知情同意權(quán)是患者知情同意權(quán)在特定情形下的延伸，面對(duì)患者病情，醫(yī)方尊重患者的生命健康權(quán)益固然無(wú)錯(cuò)，但是醫(yī)方更應(yīng)考慮到患者自身的特殊性，以及與患者長(zhǎng)期生活的患者家屬對(duì)于患者的同理心。

我們不能否定患者家屬選擇的合理性[11]，有時(shí)患者家屬可能比“局外醫(yī)方”更懂得患者的生活規(guī)劃和利益需求。緊急狀態(tài)下，當(dāng)患者的能力限制了自己對(duì)醫(yī)療信息的理解而不能作出符合最佳利益的決定時(shí)，醫(yī)務(wù)人員有必要讓患者家屬參與到醫(yī)療決策的過(guò)程中，協(xié)助患者權(quán)衡醫(yī)療利弊，代替患者做出醫(yī)療決定。

同時(shí)尊重患者及其家屬的合理選擇亦是對(duì)于醫(yī)方不合理醫(yī)療的阻卻，防止醫(yī)方不合理的侵襲性醫(yī)療措施，保護(hù)患者及其家屬甚至是第三人的合法利益，限制醫(yī)方專(zhuān)斷醫(yī)療行為。

2.患者家屬“合理選擇”的判斷標(biāo)準(zhǔn)

我們應(yīng)該明確醫(yī)方并不是在任何條件下都應(yīng)該無(wú)條件尊重患者及其家屬的知情同意，醫(yī)方所應(yīng)尊重的應(yīng)該是患者及其家屬合理的知情同意權(quán)。

何謂“合理”？怎樣判定患者及其家屬的決定是“合理選擇”？關(guān)于患者及其家屬選擇的合理標(biāo)準(zhǔn)我們可以參考美國(guó)Cooper V.Robers案件中確定的“合理病人標(biāo)準(zhǔn)”或者“謹(jǐn)慎病人標(biāo)準(zhǔn)[12]”，即當(dāng)時(shí)的情況下合理的病人會(huì)做出何種選擇，合理的病人標(biāo)準(zhǔn)的指一般的病人標(biāo)準(zhǔn)，而不是指少數(shù)或者極個(gè)別的病人標(biāo)準(zhǔn)，更不是醫(yī)方單獨(dú)的自我判斷。

我們根據(jù)“合理病人標(biāo)準(zhǔn)”可以推演出“合理患者家屬標(biāo)準(zhǔn)”，即在當(dāng)時(shí)的情況下合理的病人家屬會(huì)做出何種選擇?！昂侠砘颊呒覍贅?biāo)準(zhǔn)”不僅為患者家屬合理知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)提供了保障，更為醫(yī)方是否可以阻卻患者家屬的明確意見(jiàn)進(jìn)行緊急醫(yī)療措施提供了相對(duì)“客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)”。

(三)患者家屬做出不合理決定時(shí)的處理

1.患者家屬不合理的知情同意屬于權(quán)利濫用行為

我們從上述患者家屬拒絕為患者治療的原因可以發(fā)現(xiàn)，患者家屬在緊急狀態(tài)下拒絕醫(yī)方的緊急救治醫(yī)療措施的行為在某些情況下具有不合理性。在極端的條件下，患者家屬很有可能假借“代行知情同意之權(quán)”做出嚴(yán)重?fù)p害患者利益的行為以維護(hù)個(gè)人私利，此時(shí)家屬權(quán)利的行使已經(jīng)完全違背了立法者設(shè)立患者家屬代為行使患者知情同意的初衷。

患者家屬代行知情同意權(quán)作為一種民事代理行為，由于代理行為具有強(qiáng)烈的人身信賴(lài)性質(zhì)，代理人在行使代理行為時(shí)應(yīng)善意行使代理權(quán)，不得權(quán)利濫用。根據(jù)《民法總則》第一百六十二條的規(guī)定，患者家屬應(yīng)該在患者授權(quán)或可能授權(quán)的范圍內(nèi)為患者進(jìn)行醫(yī)療選擇，當(dāng)患者家屬明顯做出損害患者利益時(shí)，其行為已經(jīng)失去了正當(dāng)性。

2.醫(yī)方應(yīng)干預(yù)患者家屬不合理的知情同意

患者家屬在沒(méi)有得到患者明確授權(quán)的情形下，患者家屬與患者之間除了“民事代理關(guān)系”外，還存在著另一種“推定承諾關(guān)系”——患者是推定承諾人，患者家屬是患者的被推定承諾人。基于“推定承諾原理”，被推定承諾人對(duì)于推定承諾人所做的行為應(yīng)當(dāng)是對(duì)推定承諾人有利的，而且不應(yīng)當(dāng)損害推定承諾人的合法利益。在上文我們對(duì)于患者家屬拒絕為患者醫(yī)療之原因分析可得患者家屬在特定情況下“替患者”所做出的決定具有不合理性甚至具有違法性，沒(méi)有讓患者自身(推定承諾人)受益，此時(shí)患者家屬就不是一名“合格的被推定承諾人”，其行為應(yīng)該是無(wú)效的，可被干涉的。醫(yī)方醫(yī)療與服務(wù)的對(duì)象是患者，那么醫(yī)方所應(yīng)負(fù)責(zé)的對(duì)象也應(yīng)該或只能是患者。面對(duì)患者家屬不合理的醫(yī)療決定，醫(yī)方應(yīng)具有干預(yù)的義務(wù)。醫(yī)方干預(yù)患者家屬不合理知情同意的行為并不是使得患方?jīng)]有受益，反而是保護(hù)了患者的最大利益——挽救患者生命健康。因此在緊急的情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該排除患者家屬不合理的醫(yī)療決定，為了患者的生命健康實(shí)施緊急醫(yī)療行為。

五、患者家屬同意與醫(yī)方緊急救治之現(xiàn)行法律缺陷

患者家屬同意與醫(yī)方緊急救治是在緊急狀態(tài)下影響患者生命健康權(quán)的兩大重要因素，但二者之現(xiàn)行法律規(guī)定存在不足，上文對(duì)于患者家屬同意與醫(yī)方緊急救治的關(guān)系尚只涉及理論層面探討。

(一)患者家屬代行知情同意權(quán)之現(xiàn)行法律缺陷

目前我國(guó)對(duì)于患者家屬代為行使患者知情同意權(quán)的法律規(guī)定主要集中在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》，其中關(guān)于患者家屬代為行使患者知情同意權(quán)的規(guī)定具有以下幾點(diǎn)不足。

患者家屬代為行使患者知情同意權(quán)的“家庭主體范圍”不明確。在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中，患者知情同意權(quán)家庭代為行使主體法律規(guī)定的是“家屬”，《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》與《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的是“近親屬”。就患者家庭主體范圍而言，其是否應(yīng)僅包括配偶、父母、子女尚未規(guī)定。就患者家庭主體之間行使知情同意權(quán)的順位，我國(guó)目前法律也未進(jìn)行說(shuō)明?；颊呒覍俅鸀樾惺够颊咧橥鈾?quán)的“家庭主體”的不明確，加大了認(rèn)定“患者家屬拒絕同意”、“無(wú)法聯(lián)系家屬”、“家屬意見(jiàn)不統(tǒng)一”等情形的難度。

患者家屬代為行使患者知情同意權(quán)的權(quán)限規(guī)定不明確。我國(guó)法律目前僅規(guī)定在患者無(wú)法行使或者不宜行使知情同意權(quán)時(shí)，患者家屬可以代為行使知情同意權(quán)，但是并沒(méi)有規(guī)定患者家屬代為行使患者知情權(quán)時(shí)的行為限度以及缺乏患者家屬必須做與禁止做的相關(guān)規(guī)范，這使得患者家屬在代行知情同意時(shí)是否真正的為“患者利益”考慮便處于一種不確定的狀態(tài)。

(二)醫(yī)方緊急救治行為之現(xiàn)行法律缺陷

目前我國(guó)對(duì)于醫(yī)方緊急救治行為的法律規(guī)定主要集中在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》中，而關(guān)于醫(yī)方緊急救治行為的法律規(guī)定具有以下幾點(diǎn)不足。

緊急救治屬于醫(yī)方權(quán)利還是義務(wù)法律規(guī)定不明確。在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中，對(duì)于患者的緊急救治法律使用了“應(yīng)當(dāng)”的法律術(shù)語(yǔ)，而在《侵權(quán)責(zé)任法》中對(duì)于患者的緊急救治卻使用的是“可以”的法律術(shù)語(yǔ)?！皯?yīng)當(dāng)救治”意味著在患者處于“緊急狀態(tài)”時(shí)，醫(yī)方具有救治的義務(wù)，而“可以救治”則意味著在患者處于“緊急狀態(tài)”時(shí)，醫(yī)方具有救治的權(quán)利。義務(wù)意味著“醫(yī)方的強(qiáng)制救治性”，而權(quán)利則意味著“醫(yī)方具有救治的可選擇性，可救治可不救治”。

關(guān)于醫(yī)方緊急救治的情形，目前法律規(guī)定不完善?；颊咛幱凇搬t(yī)學(xué)急?！睜顟B(tài)包括患者生命急危與非生命急危兩種狀態(tài)，作為上位法的《侵權(quán)責(zé)任法》雖把非生命急危狀態(tài)排除于法學(xué)醫(yī)方緊急救治情形，但2016年修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》仍把患者非生命急危認(rèn)定為醫(yī)方緊急救治所應(yīng)屬情形。

目前我國(guó)醫(yī)事法律法規(guī)并未涉及若患者家屬拒絕為患者治療的情況下，醫(yī)方的處理狀況。雖然《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋(征求意見(jiàn)稿)》①第二十條第五項(xiàng)規(guī)定“近親屬的意見(jiàn)明顯不利于患者利益”屬于《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條——“緊急情況”下“不能取得近親屬意見(jiàn)”的情形，但是該項(xiàng)在討論時(shí)被否決，這無(wú)疑是2017年12月通過(guò)的《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的遺憾之處[13]。

六、患者家屬同意與醫(yī)方緊急救治制度之完善

針對(duì)我國(guó)目前關(guān)于患者家屬代行知情同意權(quán)條款與醫(yī)務(wù)人員緊急救治條款的規(guī)定并不完善，建議實(shí)體法層面明確患者家屬代行知情同意權(quán)的適用條件并統(tǒng)一醫(yī)方緊急救治標(biāo)準(zhǔn)；建議程序法層面醫(yī)方設(shè)立緊急救治審查委員會(huì)制度與雙醫(yī)師簽字制度。

(一)明確患者家屬代行知情同意權(quán)的適用條件

明確代為行使患者知情同意權(quán)的“家庭主體”。建議統(tǒng)一使用我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條對(duì)于代行患者知情同意主體之家庭成員的法律術(shù)語(yǔ)：近親屬，同時(shí)近親屬范圍可參考我國(guó)《繼承法》第十條。關(guān)于患者家庭成員之間代行知情同意權(quán)的法律順位問(wèn)題，亦可參考我國(guó)《繼承法》第十條關(guān)于繼承順位的相關(guān)規(guī)定。

在患者家屬代行患者知情同意權(quán)權(quán)限方面，限制家庭代理人不合理的醫(yī)療行為，秉持患者家屬?zèng)Q定應(yīng)以患者利益為出發(fā)點(diǎn)，同時(shí)可參考《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋(征求意見(jiàn)稿)》第二十條第五項(xiàng)之規(guī)定。

(二)統(tǒng)一醫(yī)方緊急救治適用標(biāo)準(zhǔn)

建議修改《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條“緊急救治患者標(biāo)準(zhǔn)”，建議適用《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》關(guān)于緊急患者的法律術(shù)語(yǔ)——急?；颊?。同時(shí)擴(kuò)大《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條“不能取得患者或者患者近親屬意見(jiàn)”的情形，其應(yīng)包括患者家屬不合理拒絕治療的決定。當(dāng)患者家屬做出明顯不合理的醫(yī)療決定而拒絕醫(yī)方為患者治療時(shí)，醫(yī)方應(yīng)干預(yù)患者家屬權(quán)利的行使，在遵循相關(guān)程序的條件下進(jìn)行醫(yī)治。

在醫(yī)方緊急救治行為性質(zhì)方面，明確醫(yī)方緊急救治二元化機(jī)制。目前我國(guó)醫(yī)事法領(lǐng)域?qū)τ卺t(yī)方的緊急救治行為，有的法律規(guī)范認(rèn)為醫(yī)方緊急救治屬于醫(yī)方義務(wù)，而有的法律規(guī)范則冠以權(quán)利之名，法律規(guī)范不統(tǒng)一且不合理，建議法律在增加醫(yī)方緊急救治行為強(qiáng)制執(zhí)行性的同時(shí)，醫(yī)方也應(yīng)尊重患者及其家屬合理的知情同意權(quán)。

(三)醫(yī)方設(shè)立緊急救治審查委員會(huì)

目前我國(guó)對(duì)于《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條的踐行大部分醫(yī)院通用的是“院長(zhǎng)簽字制度”與“院長(zhǎng)代理值班制度”，而兩制度在實(shí)施的過(guò)程中，其決策的科學(xué)性、倫理性、特別是及時(shí)性一直受到大家的質(zhì)疑。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以參考目前已存在的“醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)”建立緊急救治審查委員會(huì)，在程序?qū)用娓玫芈男嗅t(yī)方緊急救治制度。醫(yī)學(xué)緊急救治委員會(huì)承擔(dān)評(píng)析患者以及家屬的醫(yī)療選擇是否合理以及是否批準(zhǔn)醫(yī)方緊急救治的雙重職能，成為我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)”制度的替代品。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急救治委員會(huì)的建立以及內(nèi)部組成人員的入職應(yīng)該受到當(dāng)?shù)厝嗣駲z察院、人民監(jiān)察委員會(huì)、衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)的審查與批準(zhǔn)，其運(yùn)行受到批準(zhǔn)主體與人民群眾的雙重監(jiān)督。緊急審查委員會(huì)內(nèi)部實(shí)行民主集中的決定方式與輪休制度以確保緊急醫(yī)療決策的科學(xué)性與及時(shí)性。

(四)醫(yī)方設(shè)立雙醫(yī)師簽字制度

為了更好及時(shí)緊急救治，我國(guó)醫(yī)事法律可以在規(guī)定“緊急救治審查委員會(huì)制度”的同時(shí)建立“雙醫(yī)師簽字制度”，即經(jīng)在場(chǎng)至少兩位主治醫(yī)師的書(shū)面同意可以向患者進(jìn)行實(shí)施緊急救治醫(yī)療措施，讓雙醫(yī)師簽字制度成為緊急救治委員會(huì)制度的補(bǔ)充，2015年發(fā)生在上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院的案件便給我們此啟示[14]。

“雙醫(yī)師簽字制度”的適用條件當(dāng)且僅當(dāng)堅(jiān)持履行“緊急救治審查委員會(huì)制度”會(huì)造成錯(cuò)失患者“最佳治療時(shí)期”的情形。“雙醫(yī)師簽字制度”下的緊急救治結(jié)束后，主治醫(yī)師應(yīng)該為此次緊急救治醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行事后的病例備案，詳細(xì)記錄患者病情、醫(yī)方告知與患方知情同意結(jié)果、緊急醫(yī)療措施、緊急救治結(jié)果、醫(yī)務(wù)人員、審核同意人員等相關(guān)情況，報(bào)備醫(yī)學(xué)緊急救治審查委員會(huì)，緊急救治審查委員會(huì)進(jìn)行事后檢查，若發(fā)現(xiàn)不當(dāng)醫(yī)療行為應(yīng)及時(shí)向有關(guān)醫(yī)療部門(mén)與監(jiān)督部門(mén)反映。緊急審查委員會(huì)與“雙醫(yī)師”應(yīng)為備案病例負(fù)責(zé)。

七、總結(jié)

患者家屬及醫(yī)方不合理的醫(yī)療行為選擇，不僅會(huì)造成患者重大利益的損害，更是與患者家屬代行制度、醫(yī)方緊急救治制度的設(shè)立原意相悖。我們應(yīng)該限制患者家屬不合理的醫(yī)療選擇，同時(shí)明晰醫(yī)方緊急救治的二元機(jī)制，在醫(yī)患雙方靈活的法律關(guān)系中緩和醫(yī)患矛盾、保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)利。當(dāng)然良性醫(yī)療環(huán)境的建立不僅需要法律制度的完善，更需要我們從醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)、社會(huì)學(xué)等維度對(duì)于醫(yī)患制度進(jìn)行規(guī)制與引導(dǎo)。

[ 注 釋 ]

①《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋(征求意見(jiàn)稿)》第二十條規(guī)定：下列情形，患者生命垂危且不能表達(dá)意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，為挽救患者生命，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施：(一)近親屬不明或者無(wú)聯(lián)系方式的；(二)有聯(lián)系方式但聯(lián)系不到近親屬的；(三)近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)的；(四)近親屬的意見(jiàn)不一致且形不成多數(shù)意見(jiàn)的；(五)近親屬的意見(jiàn)明顯不利于患者利益的；(六)法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形.