心臟手術(shù)后，你必須了解的11個問題

許建屏 董超 佟明匯 劉若凡

心臟手術(shù)后，患者將面臨很多問題，包括吃飯、喝水、服藥、睡眠……中國醫(yī)學(xué)院阜外醫(yī)院成人外科中心的許建屏教授和董超教授總結(jié)了11個最常見問題，出院前先了解清楚，術(shù)后康復(fù)也將更順利。

Q1：術(shù)后，飯怎么吃？

許建屏教授：術(shù)后采取優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食。以瘦肉類、雞蛋類、奶類（酸奶）最為理想。推薦蒸煮方式烹調(diào)，忌油膩辛辣以及湯湯水水，減少淀粉類攝入，如饅頭、粥、大米飯、面條。

術(shù)后胃腸道功能逐漸恢復(fù)，患者多有食欲差、喜歡吃稀湯帶水的食物的問題。營養(yǎng)差，除了會增加醫(yī)療補液、藥物等消耗，還會延長術(shù)后切口愈合、心功能恢復(fù)時間，也容易出現(xiàn)胸腔積液等并發(fā)癥。因此，必須保證患者營養(yǎng)供給，可以安排少量多餐，根據(jù)病人恢復(fù)情況一天安排 5餐～6 餐（虛弱病人甚至每天 7餐～8 餐），每次 進 6、7 分飽，切忌暴飲暴食，避免嗆咳誤吸。糖尿病人應(yīng)該注意每日主食份量，同時減少含糖分比較多的食物，包括水果。尿酸高患者建議采用低嘌呤飲食，減少海鮮類、酒精的攝入，以免誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。

Q2：術(shù)后，水怎么喝？

許建屏教授：術(shù)后早期需要嚴(yán)格遵守醫(yī)生的出入量目標(biāo)，出院后可根據(jù)身體情況，逐漸放寬入水量控制，同時手邊可以備用利尿補鉀藥物靈活使用。

絕大部分的住院術(shù)后病人都會限制經(jīng)口入水量，主要通過靜脈補充身體容量，對于正常體重的成人（70kg）而言，術(shù)后初期每日入量1500毫升～2000毫升，出量控制在200毫升～1800毫升是比較滿意的;在出院前兩日，醫(yī)生會減停液體，讓患者自行調(diào)整飲食和口服藥物，多向護士學(xué)習(xí)，調(diào)整好飲食比例后回家維持;三個月復(fù)查結(jié)果滿意后，可在醫(yī)師指導(dǎo)下逐步恢復(fù)至正常喝水量。

有些患者出院以后三個月以上，依然很嚴(yán)格限制而且用著很大劑量的利尿藥物。除非是那些心功能非常差、肢體水腫很明顯的患者，太狠的點點滴滴式控制，實際上對大部分患者來說是不必要的。實際上，滿意的出量是基于滿意的入量和充分的營養(yǎng)支持上的。即便是術(shù)后沒掌握好入水量，喝多了或者勞累以后覺得不舒服， 也可以備用利尿補鉀藥物，比較彈性地臨時使用。若實在拿捏不準(zhǔn)時，及時咨詢外科醫(yī)生來判斷，會是比較穩(wěn)妥的做法。

Q3：術(shù)后藥物怎么用？

許建屏教授：推薦按出院帶藥方案，規(guī)律用藥至術(shù)后 3 個月，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥物。冠心病人更是需要長期規(guī)律藥物治療，切不可隨意停藥。心臟手術(shù)效果并不是立竿見影的。術(shù)后患者心功能恢復(fù)往往需要一段時間逐漸好轉(zhuǎn)。因此，大部分心臟專科藥物在出院以后還需要繼續(xù)使用。一般外科醫(yī)生會在患者出院時候開具1～3 個月的?？铺幏剿幬?，除了抗生素、胃腸道藥物以及其他臨時藥物之外，建議患者在術(shù)后首次復(fù)查前，還應(yīng)該維持出院帶藥專科藥物的規(guī)律使用。

若部分藥物出院帶藥吃完了，應(yīng)該咨詢?？埔庖姡欠褚^續(xù)使用藥物。

對于治療術(shù)前已經(jīng)有的慢性病，如高血壓、糖尿病、高血脂，或者基礎(chǔ)?。ㄈ鐑?nèi)分泌、呼吸道、胃腸道以及其他?？撇∽儯┧幬?，應(yīng)該繼續(xù)使用。如果有疑問， 可以咨詢各?？漆t(yī)生意見。

不推薦術(shù)后針對單一疾病，去單純使用中成藥物，或保健品治療。

總之，在出院時候，絕大部分醫(yī)院都會提供明確的用藥指示， 患者應(yīng)該在離院之前及時咨詢清楚各種藥物的使用方案以及服用時長。

Q4：華法林患者在藥物和飲食上應(yīng)注意什么？

許建屏教授：華法林是心臟外科手術(shù)最常用的抗凝藥，無論是植入機械瓣還是持續(xù)性房顫患者，都需要長期服用該藥，同時還需要配合規(guī)律檢測抗凝指標(biāo)（INR） 。然而華法林是一把雙刃劍，使用不當(dāng)可能導(dǎo)致血栓形成、人工瓣膜卡瓣以及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，

我們遇到部分長期盲目服藥的患者甚至?xí)形＜吧L(fēng)險。那么服用華法林的患者在藥物以及食物選擇上要怎么注意呢？我們?yōu)槟_列三點秘訣：

1少吃富含維生素 K 食物：必須注意這里是“少吃”，并不是“不吃”。事實上，即便是富含維生素 K 食物的食物，只要不是短時間內(nèi)大量攝入，那么對華法林的影響也是可控的。我們建議您保持均衡的營養(yǎng)膳食結(jié)構(gòu)，不偏向某種固定的食物并保持每天攝入新鮮蔬菜水果。

2不自行服用處方藥：華法林與多種藥物都存在復(fù)雜的相互藥物反應(yīng)，部分藥物聯(lián)合使用會增加華法林效力，增加出血風(fēng)險;反之，部分藥物能夠削弱華法林抗凝作用，增加血栓形成機會。因此，我們建議您加用新的藥物時候應(yīng)該告知醫(yī)生目前正服用華法林，盡量使用對華法林影響較小的藥物。不建議自行服用處方藥物。建議您在更改藥物初期，須更頻密檢測INR指標(biāo)。

3監(jiān)測得當(dāng)才是關(guān)鍵：對于一般老百姓而言，苛刻地要求他們牢記復(fù)雜的藥物與食物關(guān)系是不現(xiàn)實的。特別是部分中成藥以及食物成分復(fù)雜多樣。因此，我們提醒您服用華法林的根本原因：維持 INR 在治療的安全范圍。故此，堅持合理時間間隔的 INR 監(jiān)測，才是重中之重，只要監(jiān)測得當(dāng)，即便抗凝效果受到食物藥物因素影響，也可以通過增減華法林劑量對 INR 值做出相對調(diào)整。

Q5：胸帶怎么打？

許建屏教授：胸帶上緣應(yīng)打在自然垂臂體位時腋窩的上沿，松緊以能放進 4 根手指為宜，建議術(shù)后佩戴 2～3 個月，夜間休息時可以適當(dāng)放松。

對于經(jīng)胸骨正中切口的手術(shù)患者而言，胸骨愈合需要時間。俗語說傷筋動骨一百天， 雖然手術(shù)中利用鋼絲材料充分固定，但為了避免胸骨切口收到翻身、起臥、上肢 拉伸等外力造成錯位、切割以及組織愈合不良等并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范使用胸帶， 起到保護固定以及支撐作用，同時在起臥活動時候需要家屬予以攙扶。一般而言， 建議胸帶常規(guī)佩戴至 3 個月復(fù)查后，根據(jù)結(jié)果判斷是否可以摘除。對于年老虛弱、營養(yǎng)或者心功能差的患者而言，應(yīng)適當(dāng)延長佩戴時間是比較合理安全的做法。

Q6：術(shù)后傷口疼，咳嗽會加重疼痛，怎么辦？

董超教授：心臟手術(shù)后，肺及氣管、支氣管內(nèi)會有些痰。如果不能及時排除，會影響肺部的氣體交換，造成病人缺氧或二氧化碳潴留。所以，及時、徹底地排痰是很重要的。排痰有三個措施：一是有效地咳嗽;二是體療（翻身和拍背）;三是霧化吸入。

病人剛剛接受完手術(shù)，傷口比較疼，咳嗽和體療會加重疼痛。解決的辦法，是使用彈力肋骨固定帶。這種固定帶有很多牌子，如LP等，很多藥店和體育用品店都有售。買個合適大小的，系在胸部，盡量靠近腋下，不要系在腹部。應(yīng)該系得稍微緊一些，讓帶子吃些力。手術(shù)中被縱行鋸開的胸骨是被不銹鋼絲固定的。骨質(zhì)疏松、劇烈咳嗽等因素可能導(dǎo)致鋼絲將胸骨切斷。用肋骨固定帶可以避免這種情況的發(fā)生。另外，病人術(shù)后積極下床活動，可以明顯改善肺部的情況，避免呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。傷口疼痛是在所難免的，必要時可以服用止痛藥物。

Q7：排便困難怎么辦？

董超教授：手術(shù)前禁食，手術(shù)后吃得少，活動少，導(dǎo)致有些病人術(shù)后幾天不大便。大便在結(jié)腸中保留時間長了，其中的水分會被腸壁吸收，大便變干，導(dǎo)致排便困難，個別病人甚至需要用手指將大便摳出。所以，手術(shù)后應(yīng)該每天積極排便，不一定排很多，只要干凈了就行了。病人可以增加水果、蔬菜的進食量（糖尿病人就只能多吃些黃瓜、西紅柿了），多吃些粗纖維。必要時可以服用通便藥物或使用開塞露。

Q8：術(shù)后如何才能睡好覺？

董超教授：有些病人年紀(jì)大了，睡眠本身就減少了，手術(shù)后回到病房，白天的時候，一會兒睡一小覺，一天三、四回。到了晚上，睡不著了，翻來覆去，影響休息，第二天沒有精神，白天又睡，影響進食和下床活動。最后干脆睡顛倒了。解決的辦法，一是白天不要多睡，二是晚上服用安眠藥物。部分病人實際上是飲水多了，一躺下就咳嗽，影響睡眠。這些病人必須找值班醫(yī)生處治一下。

Q9：術(shù)后如何止痛？

董超教授：心臟手術(shù)的大多數(shù)病人是胸骨正中切口。胸骨縱向鋸開后，要用撐開器將傷口撐開，冠狀動脈搭橋的病人還需將其左側(cè)胸壁抬高，游離胸廓內(nèi)動脈。因此，除了胸骨的鋸傷外，胸壁組織會有些挫傷，甚至小的骨折。手術(shù)后疼痛是注定的，程度可以不同，強忍則是不必的。手術(shù)后24小時內(nèi)，由于手術(shù)中麻藥（主要是芬太尼類藥物）的作用尚未消失，一般病人并不覺得疼痛。但是，第二天開始，疼痛就會變得強烈了。

減輕這種疼痛的關(guān)鍵是積極應(yīng)用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑，口服、注射或持續(xù)泵入。不用太擔(dān)心，因為有醫(yī)護人員的控制，很少有病人因此發(fā)生藥物成癮。這種止痛藥物在全世界每年的用量很大，范圍很廣，沒有證據(jù)顯示其會對病人的大腦產(chǎn)生不利的影響。如果病人沒有嚴(yán)重的呼吸功能不全或劇烈嘔吐等情況，就可以放心使用止痛藥物，沒有必要害怕一些不太可能的副作用。

Q10：術(shù)后發(fā)熱要不要緊？

董超教授：如果心臟內(nèi)沒有感染性病灶，一般情況下心臟手術(shù)屬于無菌手術(shù)。但是，幾乎百分之百的病人心臟手術(shù)后會出現(xiàn)發(fā)熱。如果沒有感染，這種發(fā)熱通常持續(xù)3天～4天，最長可以持續(xù)2周。分析其原因，一是體外循環(huán)對機體的影響，二是體內(nèi)殘存的積血、積液和壞死組織的吸收。這種發(fā)熱與感染所致的發(fā)熱有著明顯的不同：

病人的體溫一般都在37.5 C°左右，大多數(shù)不超過38.0 C°，38.5 C°以上的非常少見。

病人在發(fā)熱前沒有寒戰(zhàn)或發(fā)冷的現(xiàn)象，通常是感覺身體微微發(fā)熱。

病人沒有中毒癥狀，如無食欲、周身酸痛、全身乏力、精神萎靡。

吲哚美辛、泰諾等退燒藥物非常有效。

病人血像不高。

所以，病人手術(shù)后發(fā)熱不必緊張，只要注意上述情況，好好測量體溫，如實告訴醫(yī)生自己的感覺就可以了。手術(shù)后病人心臟中多有人工異物（如人工瓣膜、補片、成形環(huán)、縫線等），一旦有微生物感染有可能發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，故手術(shù)中及手術(shù)后醫(yī)生會預(yù)防性應(yīng)用抗生素。如果醫(yī)生判斷病人發(fā)生感染的可能性高于正常情況時，會加強抗生素治療。

Q11：應(yīng)該何時去復(fù)查？

許建屏教授：推薦術(shù)后 3 個月進行系統(tǒng)復(fù)查，對于心功能比較差，合并復(fù)雜手術(shù)或者術(shù)前基礎(chǔ)病變重（心衰、肺高壓）的患者，應(yīng)在出院后 1 個月及時復(fù)查。

術(shù)后復(fù)查是非常關(guān)鍵的醫(yī)療行為，無論是調(diào)整藥物、后續(xù)治療方案、康復(fù)計劃的制定都離不開完整規(guī)范的復(fù)查。因此，推薦術(shù)后首次檢查，應(yīng)到進行手術(shù)的醫(yī)院做，同時由手術(shù)醫(yī)生去評估術(shù)后情況，調(diào)整治療方案。

常規(guī)的檢查項目包括有：超聲心動圖;心電圖;胸片;對于冠脈或者大血管手術(shù)患者，還推薦完善血管 CTA;若合并心律失常可考慮復(fù)查動態(tài)心電圖（holter））; 抽血查：血常規(guī)、生化（冠心病人加查心肌酶譜）以及抗凝指標(biāo)（INR）。

一般復(fù)查步驟如下：

門診就診開檢查;

持檢查單完善各項檢查;

拿到結(jié)果后，門診找主刀或者參與手術(shù)的外科醫(yī)生看結(jié)果，并指示后續(xù)治療方案以及復(fù)查時間。 實際上復(fù)查的時間段在大部分病情穩(wěn)定的術(shù)后患者上，是比較彈性的，不必要太嚴(yán)格去計算復(fù)查時間，相反，如果病情有發(fā)展或者新出現(xiàn)癥狀，應(yīng)及時復(fù)查。 一般來講特需門診預(yù)約檢查會比一般門診快一些，但費用會有所增加，同時不允許醫(yī)保報銷，當(dāng)中利弊可以根據(jù)患者自身情況自行斟酌。