131I治療分化型甲狀腺癌患者體內(nèi)殘留輻射劑量及病房輻射劑量的監(jiān)測(cè)分析

袁海娟 林主戈 吳春興 陳宇導(dǎo) 周英偉 張峰 程木華

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣州 510630

放射性131I治療分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）已有70多年歷史，是目前DTC治療的安全有效的措施之一[1-2]。為了保護(hù)公眾及確保環(huán)境達(dá)到環(huán)保與衛(wèi)生監(jiān)督的要求，大多數(shù)國(guó)家針對(duì)DTC患者131I治療的規(guī)范化管理制定了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)使用較大劑量131I治療時(shí)，要求對(duì)這類患者進(jìn)行住院輻射隔離觀察[2-3]。但每個(gè)國(guó)家對(duì)DTC患者131I治療后出院時(shí)體內(nèi)殘留輻射最低水平的要求不同，我國(guó)的要求相對(duì)于歐美國(guó)家更嚴(yán)格，要求出院患者體內(nèi)殘留的放射性活度水平低于400 MBq或者距離患者1 m外的輻射劑量率低于23.3 μSv/h[4]。為了分析131I治療后DTC患者體內(nèi)殘留及病房的輻射劑量和變化規(guī)律，我們對(duì)131I治療后的DTC患者進(jìn)行體內(nèi)劑量估測(cè)，并對(duì)患者出院后病房及設(shè)施的輻射劑量水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年3月在本院本科室住院的DTC患者，按照臨床常規(guī)，每日按要求進(jìn)行輻射監(jiān)測(cè)的患者納入研究，沒有按要求每日進(jìn)行輻射監(jiān)測(cè)或有1次以上數(shù)據(jù)不全者不納入研究，最終納入DTC術(shù)后131I治療患者143例，其中男性46例、女性97例，年齡（37.6±12.4）歲。入院時(shí)按照2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌指南[1]的要求對(duì)患者進(jìn)行治療前的準(zhǔn)備和宣教。治療前均取得了患者或家屬的知情同意。

1.2 方法

143 例DTC患者根據(jù)治療前評(píng)估需要的131I劑量分為3組，分別為3.70、5.55、7.40 GBq治療組，每組患者分別為51、51、41例。采用口服的方式給予131I（廣州市原子高科同位素醫(yī)藥有限公司）治療，在服用131I后，對(duì)患者體內(nèi)輻射水平及病房污染水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)及評(píng)估。在患者服131I后0.5、2、4、8、12、24、36、48、72、80 h分別測(cè)量距離患者1 m處的輻射劑量率（μSv/h），評(píng)估患者體內(nèi)殘留輻射劑量，測(cè)量設(shè)備為Explorer X-γ劑量監(jiān)測(cè)儀（型號(hào)為GW1011，北京格物時(shí)代科技發(fā)展有限公司）。測(cè)量時(shí)讓患者立于探測(cè)器外1 m線處，將監(jiān)測(cè)儀探頭高度設(shè)置為平行于患者胸部中心水平，測(cè)量60 s輻射劑量率，取平均值。

患者出院后當(dāng)天，采用放射性表面污染探測(cè)儀（型號(hào)為Inspector EXP，美國(guó)Medcom公司）對(duì)患者使用過的床單、病服、近床地面及衛(wèi)生間門口地面分別進(jìn)行輻射劑量率測(cè)量，在上述每個(gè)點(diǎn)測(cè)量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。3組患者輻射劑量率符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用假定方差齊性檢驗(yàn)和單因素方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者服用131I治療0.5 h后1 m外的輻射劑量率分別為（597.5±196.3）、（794.5±254.2）、（1114.1±258.5） μSv/h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=62.757，P<0.01）。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，3組患者體內(nèi)輻射劑量的差距逐漸縮小，服用131I治療72 h后，3組患者1 m外的輻射劑量率分別為（13.3±10.7）、（16.1±9.7）、（21.9±14.5）μSv/h，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.313，P>0.05）。3組患者1 m外的輻射劑量率與時(shí)間變化曲線見圖1，患者體內(nèi)殘留輻射劑量下降趨勢(shì)最佳擬合數(shù)學(xué)模型為指數(shù)曲線函數(shù)。3組數(shù)據(jù)的擬合函數(shù)及R2值分別為y=377.45e?0.051x，R2=0.97；y=583.8e?0.054x，R2=0.98；y=748.29 e?0.053x，R2=0.98。

圖1 3組分化型甲狀腺癌患者服131I治療后1 m外的輻射劑量率與時(shí)間變化曲線Fig.1 Trend curve of radiation dose rates and time at 1 m after iodine 131 administration in three groups of patients with differentiated thyroid carcinoma

3組DTC患者服用131I治療后不同時(shí)間1 m外的輻射劑量率低于23.3 μSv/h的比例見表1，80 h后95.8%（137/143）的患者1 m外的輻射劑量率低于我國(guó)《WS 533-2017臨床核醫(yī)學(xué)患者防護(hù)要求》[4]規(guī)定可出院的水平（23.3 μSv/h），3組患者1 m外的平均輻射劑量率分別為（8.4±9.2）、（9.2±5.2）、（12.6±9.9）μSv/h，其中3.70 GBq治療組有2例患者的輻射劑量率大于23.3 μSv/h，7.40 GBq治療組有4例大于23.3 μSv/h。

表1 3組分化型甲狀腺癌患者服用131I治療后不同時(shí)間1 m 外輻射劑量率低于出院輻射劑量限制的患者比例Table 1 The proportion of patients with differentiated thyroid carcinoma who were less than the radiation dose limitation after taking iodine 131 at different time

出院后當(dāng)天患者使用過的床單、病服、病房地面及洗手間門口地面的表面劑量率分別為（3.9±1.2）、（4.1±1.9）、（3.8±1.6）、（6.2±2.6）μSv/h，均低于《GBZ 133-2009 醫(yī)用放射性廢物的衛(wèi)生防護(hù)管理》[5]規(guī)定的輻射限制水平（<0.1 mSv/h）。

3 討論

DTC患者手術(shù)后大多需要進(jìn)行131I治療[1-4]，DTC患者服用大于400 MBq131I后需要在具有輻射防護(hù)的病房進(jìn)行住院隔離觀察，并對(duì)患者產(chǎn)生的放射性污染物及放射性廢水進(jìn)行處理[2-4]。根據(jù)我國(guó)《WS 533-2017臨床核醫(yī)學(xué)患者防護(hù)要求》的規(guī)定：服用131I后體內(nèi)放射性活度低于400 MBq時(shí)患者才可出院解除輻射隔離[4]。然而患者體內(nèi)殘留放射性活度的準(zhǔn)確檢測(cè)方法非常復(fù)雜。一般采用測(cè)量距離患者輻射中心位置1 m外的輻射劑量率來估算患者體內(nèi)131I的殘留輻射劑量，當(dāng)患者1 m外的輻射劑量率為23.3 μSv/h時(shí)，相當(dāng)于患者服用131I后體內(nèi)放射性活度為400 MBq左右。因此，本研究采用動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)γ劑量監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者1 m外的輻射劑量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以評(píng)估DTC患者131I治療后體內(nèi)殘留輻射劑量的變化規(guī)律。然而，這種簡(jiǎn)易的監(jiān)測(cè)方法測(cè)量的輻射劑量率的精確度可能受到方法學(xué)本身的制約。檢測(cè)方法選取距離患者1 m外的一個(gè)點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)量數(shù)據(jù)是反映患者體外的平均輻射劑量率，受到的影響因素可能有：①131I在患者胃腸道的排泄及分布情況不同而影響體外平均輻射劑量測(cè)量數(shù)據(jù)；②患者殘留甲狀腺及病灶的分布情況不同造成體外平均輻射劑量存在一定差異。為了減少這種測(cè)量估算劑量的誤差，需要采用具有全身輻射劑量測(cè)量的專用設(shè)備，以及選取多個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量數(shù)據(jù)以進(jìn)行精確計(jì)算和估算。

DTC患者服用131I后體內(nèi)放射性活度需要多長(zhǎng)時(shí)間降低到400 MBq以下，各研究結(jié)果不盡相同[2, 4]。本研究結(jié)果顯示，患者體內(nèi)殘留131I的輻射劑量水平是按類似指數(shù)曲線的變化規(guī)律逐漸下降的，接受不同劑量治療的患者服用131I后體內(nèi)殘留輻射劑量的差距逐漸縮小，在服用131I后72 h 3組之間輻射劑量率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步對(duì)不同劑量組的患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示3.70 GBq治療組DTC患者服用131I治療80 h后，96.1%（49/51）的患者可以出院觀察，其中只有2例患者的輻射劑量率大于23.3 μSv/h。分析其原因，可能是這2例患者的術(shù)后殘留甲狀腺組織相對(duì)其他患者較多，患者在131I治療前評(píng)估的24 h頸部攝碘率超過5%。而5.55 GBq治療組DTC患者服用131I后80 h，患者的輻射劑量率低于23.3 μSv/h的比例為100%，即4天3晚（80 h）后患者便可以解除輻射隔離，這可能與該組患者殘留病灶較少，大部分放射性藥物經(jīng)過胃腸道及泌尿系統(tǒng)排泄，體內(nèi)殘留劑量逐漸降低有關(guān)。7.40 GBq治療組患者服用131I后80 h輻射劑量率小于23.3 μSv/h的比例為90.2%（37/41），仍有4例患者1 m外的輻射劑量率大于23.3 μSv/h，其可能原因是：①該組患者在治療前的評(píng)估中可能發(fā)現(xiàn)了一定數(shù)量的攝碘病灶，制定131I的治療劑量可能會(huì)較大；②該組患者胃腸道及泌尿系統(tǒng)中的131I迅速排泄后，殘留病灶內(nèi)攝取的131I的下降速度相對(duì)較緩慢[6-7]。

關(guān)于DTC患者131I治療病房環(huán)境及床被污染情況的控制與監(jiān)測(cè)，我們監(jiān)測(cè)的病床及病服的輻射劑量率遠(yuǎn)低于限制水平，病房環(huán)境也低于《GBZ133-2009醫(yī)用放射性廢物的衛(wèi)生防護(hù)管理》[5]規(guī)定的輻射限制水平（<0.1 mSv/h），這可能得益于：①我們對(duì)DTC患者在入院前和服用131I治療前后反復(fù)進(jìn)行正確的生活指引和輻射污染防止措施的宣教，可能污染的生活垃圾及吐棄唾液均要求通過衛(wèi)生紙包裹放入指定輻射防護(hù)垃圾桶內(nèi)[7-8]，這樣患者生活區(qū)域發(fā)生輻射污染的概率較低；②在每個(gè)病房均安裝固定的輻射監(jiān)測(cè)儀，要求患者對(duì)可能污染的衣物自行在輻射監(jiān)測(cè)儀前進(jìn)行檢測(cè)，若輻射監(jiān)測(cè)儀出現(xiàn)高于本底劑量時(shí)則要求患者告訴護(hù)理人員，若輻射污染超標(biāo)時(shí)，則按放射性固體廢物處理[4, 8]；③我科病房具有24 h較大功率中央空調(diào)，病房溫度長(zhǎng)期控制在24℃左右，患者出汗很少，汗液對(duì)病床床單及衣物的污染較少。

總之，DTC患者采用小于7.40 GBq131I治療后80 h，絕大多數(shù)患者體內(nèi)殘留131I劑量低于我國(guó)防護(hù)要求，可解除輻射隔離措施，但個(gè)別患者服藥80 h后仍達(dá)不到出院的輻射限制標(biāo)準(zhǔn)，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隔離觀察。另外，通過對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的管理和輻射護(hù)理指導(dǎo)，患者所處病房環(huán)境及使用過的床單和病服的污染均低于輻射劑量限制水平，無需進(jìn)行特殊處理。