開放性放射性核素治療后患者免住院的建議（ICRP 94報告要點解讀）

康增壽 李方 林巖松

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學科，100032

國際輻射防護委員會（International Commission on Radiological Protection，ICRP）94號報告[1]建議，開放性放射性核素治療后的患者，應對個體患者做具體分析后作出住院與否的決定。該報告以高端科研結果為基礎，分析比較了開放性放射性核素治療后的患者住院與免住院的利弊，以及免住院患者及家屬應注意的問題。該報告中指出，1991年至1996年，在發(fā)達國家中，131I治療的甲狀腺癌（簡稱甲癌）和甲狀腺機能亢進癥（簡稱甲亢）占所有核醫(yī)學治療類型的90%以上[2]，因此，該報告重點闡述了行131I治療的患者的歸宿與防護。在我國，情況亦是如此，故筆者對ICRP94報告中的主要內容作出以下解讀，旨在方便醫(yī)務工作者在實踐中很好地應用。

1 131I治療的甲癌患者住院與否的決策

ICRP 94報告建議，行131I治療的甲癌患者住院與否需要作個體分析，如患者意愿、職業(yè)與公眾照射、家境及環(huán)境因素等，不應僅根據(jù)估算體內殘留量一律住院。ICRP從沒明確提出行131I治療的甲癌患者應一律住院，只要求遵從國際公眾劑量限值（1 mSv）和劑量約束值（5 mSv），遵從最優(yōu)化、和諧化原則?；颊咦≡嚎蓽p少對公眾及家人照射，但增加了職業(yè)照射。住院隔離會給患者及其家屬造成明顯的心理負擔?；颊咦≡阂矔е沦M用增多并帶來其他社會代價損失。因此，應對行131I治療的甲癌患者住院與否做正當化、最優(yōu)化判斷。

表1為美國核素治療住院與免住院代價的評價，雖然方案1的集體受照劑量低，但有著最高成本和最高心理代價；方案1與方案3比較，集體受照劑量減少的代價大約為2百萬美元/人·SV。

表1 美國核素治療住院與免住院代價的評價Table 1 Estimate of the annual costs in the USA of different alternatives regarding patient release after administration of unsealed radionuclides

大量科研成果表明，輻射防護主管部門關于行131I治療的甲癌患者一律要求住院的決定，過高估算了其對公眾的照射劑量。在多數(shù)國家，甲亢患者只進行門診治療，而甲癌患者一律要求住院，這些缺乏具體分析的考量。

2 行131I治療后的輻射防護

131I的防護主要是γ射線外照射和內污染后的β內照射，后者較前者容易實施。多年來，輻射防護工作者將重點放在131I治療后的甲癌患者上，而忽略了行門診治療的甲亢患者。他們忽略了兩種患者的生理特點，口服3700 MBq131I的甲癌患者，在行甲狀腺全切后，吸131I率僅為1%~3%，20 min后99%的131I分布在1.6 m2的全身血液中，對他人造成輻射較小，而甲亢患者口服740 MBq131I，甲狀腺吸131I率為80%，20 min后592 MBq的131I集中在甲狀腺，當接觸者靠近時，相當于一束射線直接照在接觸者身上，不過，由于總劑量偏低，對接觸者無太大影響。甲癌患者行131I治療后，對成人來說，不會引起甲狀腺機能減退癥，也無誘發(fā)癌變的風險，不過，行131I治療后的甲癌患者在7 d內不宜近距離接觸嬰幼兒、孕婦等敏感人群。

表2為甲亢、甲癌患者行131I治療后不同時間和不同距離測得的平均劑量率。對131I的外照射防護需遵循時間、距離屏蔽原則，接觸者接觸的時間盡量短，距離盡量大。此公示可用于推算外照射劑量，公式中，D為距離為R時的照射劑量，I為劑量。

ICRP 94報告同時也提供了免住院患者的行為規(guī)定，以1 mSv/年為劑量限值，包括行131I治療后的甲癌患者接觸親屬和同事的時間要求（表3）和對其旅行時間的要求（表4）。

關于內污染的防護主要是患者尿液，若行131I治療的患者腎功正常，一般水化后55%的口服劑量在24 h內排出，48 h后排出量達80%。多年戰(zhàn)略研究表明，儲存尿液弊多利少，ICRP從沒提出核素治療要儲存尿液，3700 MBq的131I在10個半衰期后仍有近37 MBq，如果儲尿池幾個月也不排，那將是一個相當劑量的放射源。然而，若是有100例患者，在不同時間、不同地點的尿液排入下水道，經過4級稀釋后，下水道的劑量低于國際劑量限值。

表2 甲亢、甲癌患者行131I治療后不同時間和不同距離測得的平均劑量率（μSv/h/MBq施予活度）Table 2 Dose rates from ablation patients at various times post administration and at various distances from hyperthyroidism and thyroid cancer patients (μSv/MBq administered activity)

表3 甲狀腺功能亢進癥患者131I治療后，對其同事和親屬的劑量限制為1 mSv時提出的導則值Table 3 Guidelines after iodine-131 hyperthyroid therapy to restrict dose to 1mSv in coworkers and relatives

表4 以1 mSv/年為劑量限值，對行131I治療的甲狀腺癌患者建議的旅行時間Table 4 Travel times (h) for throid cancer patientsin order to restrict the public dose to 11 mSv/year

3 ICRP 94報告解讀后思考

對于患者是否需要住院，我們應以個體化判斷為基點，采取兩條腿走路方針。

如果滿足以下條件，可以免住院：患者有自理能力，理解并接受醫(yī)師的安全、防護和衛(wèi)生指導；家中環(huán)境適于隔離；家中無嬰幼兒、兒童、孕婦等敏感人群；患者僅患有甲亢或甲癌，不伴其他內科疾病；患者本人及家屬同意。

如果具有以下特點之一，則需住院：無自主能力或患有智障等精神疾患；家中無隔離條件，有敏感人群；患者除患有甲癌外，還伴有其他內科疾病（心臟衰竭、糖尿病或腎功差等）；患者本人及家屬要求住院隔離；施給劑量>7400 MBq者。

患者如果免住院，則需提前做相應的準備：先設計免住院方案，包括劑量；對免住院患者的安全、衛(wèi)生、防護給予指導卡片；告知患者體內殘余量的測定方法并對患者及家屬進行培訓；告知隨訪時間及其他項目安排。

4 小結

ICRP 94號報告已通過15年，已被國際原子能機構收錄為安全系列63號（safety reports series NO.63）。我國是國際原子能機構理事國，必須與時俱進，與世界輻射衛(wèi)生防護接軌，使國內核醫(yī)學事業(yè)步入世界前列。