淺析金華市大病醫(yī)保政策問題與對策
——以東陽市為例

浙江橫店影視職業(yè)學(xué)院，浙江東陽 322118

1 大病醫(yī)保的發(fā)展概況

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，人口基數(shù)的擴(kuò)大，社會競爭壓力越來越大。重疾險年輕化的趨勢越發(fā)明顯，因病致貧，因病返貧已經(jīng)成為了大家普遍關(guān)注的一個社會話題。國家在2012年發(fā)布了相關(guān)指導(dǎo)意見作為大病的患者提供高額醫(yī)療費用承擔(dān)的保障。在意見提出之后，全國部分地區(qū)根據(jù)自身的區(qū)域政策因素，因地制宜，制定了相關(guān)的大病醫(yī)保政策，并逐步實施。浙江省金華市于2001年開始建立大額醫(yī)療補充保險制度，2013年開始探索實施大病醫(yī)療商業(yè)補充保險制度。2017年再次發(fā)布《金華市大病保險實施辦法》，對于大病醫(yī)保的具體實施政策再次做了詳細(xì)的規(guī)定。

2 浙江東陽地區(qū)的大病醫(yī)保政策詳細(xì)解讀

2.1 參保要求

根據(jù)東陽市最新的醫(yī)保政策，大病保險需在參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的前提下才能參加，可以自由選擇3 分選繳保費。

2.2 繳費標(biāo)準(zhǔn)和方式

2021年基本醫(yī)療保險費繳納標(biāo)準(zhǔn)（含意外傷害險、大病保險基本保費個人繳納部分及補助3 份選繳保費）：

檔次 一檔 二檔 三檔繳費標(biāo)準(zhǔn) 單位：7.5%；個人：2% 1760 560繳費方式 醫(yī)保個人賬戶直接扣繳?銀行委托扣款、銀行柜臺、支付寶、微信等

對于全日制高等院校新生，按學(xué)制一次性繳納（本科繳納2240元，專科1680 元）。今后調(diào)整繳費標(biāo)準(zhǔn)時，不再調(diào)整。2020年和畢業(yè)當(dāng)年享受整年待遇限額。

2.3 報銷結(jié)算

隨著電子產(chǎn)品的發(fā)展，醫(yī)?？ㄒ部赏ㄟ^支付寶領(lǐng)取電子憑證進(jìn)行結(jié)算。在聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以直接在出院時刷卡結(jié)算。如果在省外就醫(yī)住院，則需先電話備案再刷卡結(jié)算。如果就醫(yī)機(jī)構(gòu)未聯(lián)網(wǎng)，無法實現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)互通，無法直接報銷，則參保患者可以先保留住院發(fā)票，住院出院證明，費用清單等材料，到大病窗口辦理。大病保險與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助實行一站式結(jié)算，參保人員多次住院的，其中一次需重新結(jié)算基本醫(yī)療保險和大病保險待遇的，僅對本次住院待遇進(jìn)行重新結(jié)算，已結(jié)算的其他次數(shù)不再重新結(jié)算。

市外戶籍學(xué)生在寒假、暑假、因病休學(xué)回原籍居住期間住院發(fā)生的費用，按市外醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報銷比例報銷。特別提醒：因系統(tǒng)無法判斷本次費用是否屬于寒假、暑假、因病休學(xué)回原籍居住期間住院發(fā)生的費用，故此類情況需自費結(jié)算，再憑相關(guān)資料回東陽報銷。

繳費檔次 起付線 報銷比例 報銷最高限額 報銷范圍6000 元 85% 不封頂 合理醫(yī)療費用連續(xù)選繳2 份滿三年連續(xù)選繳3 份滿三年11000 元 80% 80 萬元連續(xù)選繳1 份滿三年22000 元 75% 60 萬元未繳納選繳保費或選繳未滿三年 22000 元 75% 40 萬元 合規(guī)醫(yī)療費用

3 存在的問題

3.1 對醫(yī)保政策認(rèn)識不足

為了進(jìn)一步完善醫(yī)保政策體系，每一年的醫(yī)保政策都在不斷變化。上至分管部門下至普通老百姓，對于最新的醫(yī)保政策都不能完全了解。大部分人其實并不清楚這個保險到底是保什么的，如何才能報銷，具體操作流程是如何。

3.2 異地報銷困難

對于普通門診報銷可以直接使用醫(yī)?？?，但對于異地發(fā)生的未聯(lián)網(wǎng)地區(qū)的報銷就顯得較為繁瑣。外地學(xué)生在來金華參保，或者金華學(xué)生往其他地區(qū)參保，因地域政策的差異，異地報銷顯得較為困難。

4 可行性建議

4.1 加大醫(yī)保政策宣傳力度

各級分管部門需積極落實每年的醫(yī)保政策，及時跟進(jìn)新的變化，對于新出現(xiàn)的問題認(rèn)真研究，聽取群眾和專家的反饋意見。定期抽查醫(yī)保政策執(zhí)行情況，保證與國家政策相一致。同時加大宣傳力度和范圍，保證大病醫(yī)保政策的有效實施。

4.2 簡化規(guī)范報銷流程，促進(jìn)資源合理優(yōu)化配置

進(jìn)一步加強(qiáng)各地的系統(tǒng)監(jiān)管，實現(xiàn)各地區(qū)的聯(lián)網(wǎng)覆蓋，政策優(yōu)化，促進(jìn)資源的合理配置。同時進(jìn)一步落實電子醫(yī)?？?，利用網(wǎng)絡(luò)共同，簡化報銷的審核，使得流程進(jìn)一步規(guī)范化。