西安地區(qū)成人改良Jackson骶骨棒棒道影像學(xué)測量

鄒志余 李萌 李琦 張蕊 肖昆林 郝定均 周勁松

對于腰骶部的骨折、滑脫、失穩(wěn)、結(jié)核及腫瘤等情況，需要進(jìn)行腰骶部的內(nèi)固定。常規(guī)采用在腰椎和S1椎體上植入椎弓根螺釘，用5.5～6.0 mm 金屬棒將椎弓根螺釘連接起來的方法［1］。但臨床發(fā)現(xiàn)對于S1破壞（或缺如）的病人，無法進(jìn)行椎弓根釘?shù)闹踩霑r，如何進(jìn)行腰骶部的堅強(qiáng)內(nèi)固定，成為目前國內(nèi)外脊柱外科的一個難題。該領(lǐng)域較成熟的技術(shù)有Jackson 骶骨棒技術(shù)［2］，該技術(shù)通過將金屬棒插入骶骨翼內(nèi)，以增加腰骶部固定的強(qiáng)度［3］，但是它仍然需要在S1椎體上植入椎弓根螺釘，對于S1椎體破壞的病人，該技術(shù)顯然不能滿足固定的需要。改良Jackson骶骨棒內(nèi)固定技術(shù)克服了以上難題，該技術(shù)雖然彌補(bǔ)了傳統(tǒng)內(nèi)固定的不足，但臨床應(yīng)用上沒有明確的解剖學(xué)數(shù)據(jù)支撐，不容易被推廣。因此本研究通過收集西安地區(qū)成人的影像學(xué)資料，模擬手術(shù)置釘，測量棒道長度，為“改良Jackson骶骨棒內(nèi)固定技術(shù)”提供解剖學(xué)數(shù)據(jù)支撐，以期提高該技術(shù)在臨床應(yīng)用的安全性。

資料與方法

一、研究對象

2017 年7 月至2018 年8 月，在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院獲取健康成人骶髂部位三維CT掃描資料100 份，掃描區(qū)域從S1神經(jīng)孔上緣至S3神經(jīng)孔下緣水平。其中男63名，女37名，平均年齡為44.55 歲（19～86 歲）。所有志愿者均長期生活在西安，體態(tài)端正，發(fā)育正常，并自愿簽署知情同意書。

二、數(shù)據(jù)采集

掃描采用飛利浦公司生產(chǎn)的雙源64 排螺旋CT。志愿者取仰臥位，平躺于床面中央，且正中矢狀面與床面垂直，雙手抱頭，雙腿伸直并攏。掃描條件：窗位為90，窗寬為361，層厚為5 mm。為了減少CT切面和骶骨不垂直所造成的部分容積效應(yīng)誤差，在掃描中選擇機(jī)架最大傾斜角度（30°）。

三、模擬置棒

將這些層面所得的數(shù)據(jù)參數(shù)錄入Mimics 軟件，建立3D 模型（重建手術(shù)區(qū)模型），模擬出置釘后圖像。骶骨棒隧道開口位于S1～S2神經(jīng)孔間骶外側(cè)嵴內(nèi)側(cè)，隧道指向前外下45°方向或S2～S3之間水平（即骶髂關(guān)節(jié)下緣），在圖像中可直接觀察進(jìn)棒點(diǎn)位置，測量棒道長度。

四、數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)用SPSS 18.0（IBM 公司，美國）進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不同性別之間的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、Mimics軟件測量

實(shí)測男性骶骨棒隧道平均深度為35.05 mm，最大值為52 mm，最小值為28 mm，標(biāo)準(zhǔn)差為6.185；女性平均深度為34.19 mm，最大值為46 mm，最小值為29 mm，標(biāo)準(zhǔn)差為5.835（圖1）。經(jīng)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，男性和女性之間骶骨棒棒道長度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 Mimics軟件測量骶骨棒棒道長度（35.5 mm）

二、骶骨標(biāo)本模擬置棒

骶骨標(biāo)本模擬置入骶骨棒，并對其進(jìn)行DR 攝影，直觀展示骶骨棒的位置以及深度和角度（圖2）

三、臨床應(yīng)用

病人，男，48 歲，腰痛伴右下肢放射痛，診斷為骶椎結(jié)核。S1椎體破壞，行改良Jackson骶骨棒內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后腰痛和下肢放射痛癥狀均消失，效果良好（圖3）。

討 論

圖2 骶骨標(biāo)本模擬置入骶骨棒 a：標(biāo)本冠狀位；b：DR攝影冠狀位；c：DR攝影矢狀位

圖3 改良Jackson骶骨棒內(nèi)固定術(shù)后DR a：冠狀位；b：矢狀位

幾十年來脊柱外科領(lǐng)域長期不懈努力，腰骶部的內(nèi)固定技術(shù)已經(jīng)有了長足的發(fā)展，但仍存在一些難題。根據(jù)既往的研究報道，腰骶部的內(nèi)固定手術(shù)經(jīng)常采用將螺釘由椎弓根置入至骶岬或骶翼等的方法［4，5］。但是這些方法都有其局限性，都需要S1椎體結(jié)構(gòu)的完整性，然而當(dāng)S1椎體發(fā)生病變，即畸形、先天性缺如、腫瘤、結(jié)核、骨折使螺釘置入不可用時，以及S1骨質(zhì)疏松、L4/5發(fā)生重度滑脫下腰椎固定缺少支撐時，又或者椎弓根處變異骨缺損時，或者腰骶存在畸形腰骶角過大，無理想角度置釘，而病人勉強(qiáng)置釘后，會造成L5連接系統(tǒng)連接困難［6，7］?？赡軐?dǎo)致L5連接系統(tǒng)的失效，給病人帶來二期返修的麻煩。這些情況下將致使在S1側(cè)塊不能置釘或置釘難度較大，而又需要骶尾椎作為支撐點(diǎn)時，選擇S1椎體以外骶骨置釘方法變得尤為重要。

通過查閱大量文獻(xiàn)，并對骶骨標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)研究，找到明確的改良Jackson 骶骨棒進(jìn)棒點(diǎn)，位于S1～S2神經(jīng)孔間骶外側(cè)嵴內(nèi)側(cè)，其優(yōu)勢在于即使S1椎體破壞依然可以進(jìn)行固定，且不易進(jìn)入骶管損傷神經(jīng)［8］。操作要點(diǎn)：①腰椎椎弓根螺釘置入，按常規(guī)手術(shù)方法進(jìn)行操作；②髂骨螺釘?shù)闹萌?，在S1神經(jīng)孔水平偏外側(cè)的髂嵴為進(jìn)釘點(diǎn)進(jìn)釘，置入并鎖緊；③骶骨棒的置入，在髂骨螺釘?shù)膬?nèi)下方，S1～S2神經(jīng)孔之間骶外側(cè)嵴內(nèi)側(cè)處作為進(jìn)釘點(diǎn)并鉆孔，通常選擇水平向外45°方向鉆孔，深度透皮質(zhì)為宜。用骶骨刮匙伸入骶骨側(cè)塊內(nèi)，方向向外但不跨越骶髂關(guān)節(jié)，刮出一條骨隧道，用探針探測隧道的腔壁及深度，確定Jackson骶骨棒置入的深度，骶骨棒應(yīng)插至S2下緣或S3上緣（即骶髂關(guān)節(jié)下緣）。將預(yù)彎的骶骨棒光滑端經(jīng)髂骨螺釘斜孔插入至骶骨側(cè)塊，另一端與同側(cè)腰椎椎弓根釘鎖定。該方法雖然改進(jìn)了S1椎體破壞時的腰骶部固定方法，但其存在一些潛在并發(fā)癥，例如鉆骶骨棒隧道時過于偏上或偏下?lián)p傷神經(jīng)，或隧道過深穿透骶骨皮質(zhì)損傷骶髂關(guān)節(jié)［9，10］。鉆取骶骨棒隧道時精準(zhǔn)定位，謹(jǐn)慎操作可避免上述并發(fā)癥。

通過本文數(shù)據(jù)結(jié)果可知，向骶骨內(nèi)置入釘棒時其長度男性不應(yīng)超過52 mm，女性不應(yīng)超過46 mm，但個體差異較大，術(shù)前進(jìn)行測量尤為重要，選擇合適的長度可降低手術(shù)風(fēng)險。