RCT研究：GnRH-a聯(lián)合激素替代方案不改善PCOS患者凍融胚胎移植的臨床結(jié)局

賀曉，黃劍磊，李博，劉丹

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，西安 710038)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期女性最常見的內(nèi)分泌障礙性疾病之一，常見的臨床癥狀有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)、多毛、痤瘡、超聲下多囊卵巢樣改變等，其內(nèi)分泌激素特點常常表現(xiàn)為高雄激素血癥、高胰島素血癥或胰島素抵抗、血清高LH。PCOS的發(fā)病機制目前尚不明確，涉及復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌異常。2016年發(fā)表在新英格蘭雜志的多中心隨機對照試驗(RCT)研究結(jié)果提示：PCOS患者行凍融胚胎移植(FET)比新鮮周期移植可以獲得更高的活產(chǎn)率[1]。根據(jù)該研究結(jié)果，對于IVF-ET治療的PCOS患者，建議優(yōu)先選擇FET，而關(guān)于PCOS患者FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案目前并無統(tǒng)一結(jié)論。有文獻報道PCOS患者FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案有單純激素替代方案、促排卵方案及促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)激素替代方案[2]。目前關(guān)于單純激素替代方案和GnRH-a激素替代方案的臨床效果存在爭議，并且這兩種方案在PCOS患者FET應(yīng)用中的前瞻性隨機對照研究較少。本研究納入首次或第2次FET周期的PCOS患者，采用前瞻性隨機對照研究，將患者隨機分組，分別采用長效GnRH-a激素替代方案和單純激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，分析比較兩組患者FET周期的臨床結(jié)局，探討GnRH-a激素替代方案在PCOS患者FET周期是否具有臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象及分組

采用前瞻性隨機對照試驗，選擇2018年3～8月于空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心行首次或第2次FET的32例PCOS患者為研究對象，共32個周期。采用計算機生成隨機數(shù)字法將納入研究對象分為兩組，采用不同的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：對照組(14個周期)，采用單純激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜；觀察組(18個周期)，采用長效GnRH-a降調(diào)后激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜。本研究設(shè)計通過我院倫理委員會審批通過，并取得患者及家屬的知情同意，簽署書面知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<35歲；行首次或第2次FET；PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2003年鹿特丹PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，以下三條標(biāo)準(zhǔn)中符合其中二條即可：(1)稀發(fā)排卵或無排卵；(2)高雄激素臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥；(3)卵巢多囊樣改變，即單側(cè)或者雙側(cè)卵巢2～9 mm的卵泡≥12個；此外還需排除其他引起高雄激素血癥的疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除同時合并以下情況的PCOS患者：(1)輸卵管積水；(2)子宮內(nèi)膜異位癥；(3)多發(fā)性子宮肌瘤；(4)宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉及子宮畸形等子宮異常因素；(5)反復(fù)種植失敗，移植兩次及兩次以上失敗者；(6)擬行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查(PGD/PGS)者。

二、研究方法

1.內(nèi)膜準(zhǔn)備：激素替代方案：擬行FET患者于月經(jīng)周期第5天開始口服戊酸雌二醇(拜爾，德國，1 mg/片)2 mg/d，連續(xù)3 d；戊酸雌二醇4 mg/d，連續(xù)3 d；戊酸雌二醇6 mg/d，連續(xù)3 d，共9 d。如果子宮內(nèi)膜厚度不足7 mm，則繼續(xù)口服戊酸雌二醇6 mg/d，2～6 d；內(nèi)膜厚度達7 mm或以上時，同時給予陰道用黃體酮陰道緩釋凝膠8%(90 mg/支，默克，瑞士)每日一枚陰道局部用藥，聯(lián)合黃體酮膠囊(50 mg/粒，浙江仙琚)口服用藥轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，2次/d，每次100 mg。

GnRH-a激素替代方案：擬行FET患者于月經(jīng)周期第2～5天給予注射用醋酸亮丙瑞林微球(3.75 mg，上海麗珠)1支，皮下注射，用藥后14～21 d達到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)膜厚度≤0.5 cm，雌二醇(E2)≤183 pmol/L，LH≤5 U/L。然后開始給予激素替代方案，具體用藥同上。

2. FET：胚胎均采用快速玻璃化冷凍方法進行冷凍保存，第3天(D3)卵裂期胚胎于孕激素用藥的第4天上午復(fù)蘇解凍，胚胎培養(yǎng)4～5 h后移植。D5或D6囊胚于孕激素用藥的第6天上午復(fù)蘇解凍，胚胎培養(yǎng)2 h左右移植。移植術(shù)后第13～15天抽血查HCG，HCG>10.0 U/L為生化妊娠；移植術(shù)后25～30 d首次經(jīng)陰道超聲檢查了解宮內(nèi)妊娠情況，可見孕囊者診斷為臨床妊娠，同時確定孕囊個數(shù)。

3.觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為臨床妊娠率、胚胎種植率及活產(chǎn)率，次要觀察指標(biāo)為自然流產(chǎn)率。生化妊娠率=血HCG陽性周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；胚胎種植率=孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%(單胚胎移植者孕囊數(shù)僅記為1)；活產(chǎn)率=活產(chǎn)分娩數(shù)/移植周期數(shù)×100%；自然流產(chǎn)率=自然流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料比較

對照組共納入14個周期，觀察組共納入18個周期。兩組患者的年齡、不育年限、原發(fā)性不孕構(gòu)成比、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)激素水平等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 觀察組和對照組患者的基本情況比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者控制性促排卵情況比較

對照組中12例為常規(guī)IVF授精，2例為ICSI授精；觀察組中15例為常規(guī)IVF授精，3例為ICSI授精，不同授精方式的構(gòu)成比組間比較無顯著性差異(P>0.05)；兩組患者促排卵Gn用量、Gn天數(shù)、HCG日E2水平、獲卵數(shù)、正常受精數(shù)(2PN數(shù))及可用胚胎數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者控制性促排卵情況比較[(-±s)，n(%)]

三、兩組患者FET移植日相關(guān)指標(biāo)及妊娠結(jié)局比較

1. FET移植日相關(guān)指標(biāo)比較：兩組患者移植日內(nèi)膜厚度比較無顯著性差異(P>0.05)，移植日不同內(nèi)膜形態(tài)、移植不同時期胚胎及不同胚胎數(shù)的構(gòu)成比組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

2.兩組FET妊娠結(jié)局比較：對照組和觀察組生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率及活產(chǎn)率比較均無顯著性差異(P>0.05)。兩組患者均有1例雙胎妊娠自然減滅為單胎，觀察組中有1例單胎妊娠自然流產(chǎn)，兩組患者的流產(chǎn)率比較亦無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表3 兩組患者FET移植日相關(guān)指標(biāo)比較[(-±s)，n(%)]

表4 兩組患者FET妊娠結(jié)局比較 (%)

討 論

FET技術(shù)目前在臨床上已經(jīng)發(fā)展成熟，胚胎冷凍保存技術(shù)也越來越安全[4]，同時與新鮮周期移植相比，F(xiàn)ET可以顯著降低卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生率。而控制性促排卵周期中子宮內(nèi)膜種植窗前移、各種著床相關(guān)因子的基因表達改變引起子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)異常，降低新鮮胚胎移植的成功率[5]。不管是在PCOS患者中，還是在月經(jīng)規(guī)律的IVF人群中，相較新鮮周期移植，F(xiàn)ET均呈現(xiàn)出較多的臨床優(yōu)勢[1，6]。目前常用的FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案有：自然周期、改良自然周期、促排卵周期、激素替代周期及GnRH-a降調(diào)后的激素替代周期。上述各種方案適宜人群各異，一般月經(jīng)周期規(guī)律的患者常用自然周期、改良自然周期或者促排卵周期；月經(jīng)不規(guī)律的患者一般適用激素替代周期或促排卵周期。GnRH-a降調(diào)節(jié)激素替代方案常用于反復(fù)種植失敗患者或子宮內(nèi)膜異位癥患者人群中。而GnRH-a降調(diào)后激素替代方案是否優(yōu)于單純激素替代方案，目前尚存在爭議。2010年Ding等[7]報道采用GnRH-a降調(diào)后激素替代方案作為FET的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，并沒有比單純的激素替代方案更有優(yōu)越性。但Gelbaya等[8]認(rèn)為在使用類固醇之前加用長效GnRH-a可以使內(nèi)膜與植入的胚胎更同步，從而改善妊娠結(jié)局。還有研究認(rèn)為GnRH-a降調(diào)后激素替代方案可通過GnRH-a結(jié)合子宮內(nèi)膜上的GnRH受體，增加子宮內(nèi)膜細(xì)胞黏附分子的表達，提高子宮內(nèi)膜容受性，抑制胚胎毒性自身抗體的產(chǎn)生，進而提高胚胎移植率[9-10]。文獻報道結(jié)論的不統(tǒng)一，可能和GnRH-a降調(diào)節(jié)后激素替代方案的應(yīng)用人群、降調(diào)天數(shù)等不同有關(guān)。

PCOS是育齡期女性常見的內(nèi)分泌疾病之一，發(fā)病率約為8%～13%[11]。2018年P(guān)COS中國專家共識認(rèn)為：育齡期及絕經(jīng)期PCOS診斷分為疑似PCOS和確診PCOS，其中疑似PCOS診斷的必需條件是月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則月經(jīng)出血[12]。從上述診斷條件可知，PCOS患者月經(jīng)周期均不規(guī)律，所以在PCOS患者的FET周期中，一般內(nèi)膜準(zhǔn)備方案采用激素替代方案。近些年來，有部分學(xué)者提出PCOS患者采用GnRH-a激素替代方案較單純激素替代方案可以獲得更高的妊娠結(jié)局[13-14]。對于接受FET的PCOS患者，國內(nèi)有學(xué)者做了口服避孕藥(OC)+GnRH-a人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案和來曲唑刺激周期方案的比較，認(rèn)為前者能夠獲得更高的胚胎著床率，支持GnRH-a降調(diào)節(jié)可以改善FET子宮內(nèi)膜容受性的相關(guān)理論[15]。同時還有研究提示改良超長激素替代方案可以改善胚胎種植失敗患者FET的妊娠結(jié)局[10]。

本研究中，兩組患者的一般情況及促排卵周期相關(guān)指標(biāo)無明顯異質(zhì)性，盡量排除了相關(guān)干擾因素對結(jié)果的可能影響。本研究結(jié)果提示，與對照組(采用單純激素替代方案)比較，觀察組(采用GnRH-a降調(diào)節(jié)后激素替代方案)的臨床妊娠率、胚胎種植率及活產(chǎn)率并無顯著改善，同時兩組的流產(chǎn)情況亦無明顯的差別。提示擬行首次或第2次FET的PCOS患者，采用單純激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜的臨床結(jié)局并不差于GnRH-a降調(diào)節(jié)后激素替代方案，同時單純激素替代方案花費的治療時間相對更短，經(jīng)濟花費相對更低，可能在臨床上更具有綜合優(yōu)勢。本研究中納入人群全部為降調(diào)節(jié)后第14天復(fù)診，若內(nèi)膜和激素達到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)則開始給予激素替代；個別患者復(fù)查激素及內(nèi)膜未達降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)者，則推遲至降調(diào)21 d開始給予激素替代；極個別患者推遲至降調(diào)后28 d開始給予激素替代。本研究中未統(tǒng)計降調(diào)時間的差異，可能對組間妊娠結(jié)局差異比較帶來一定影響。

綜上所述，長效GnRH-a預(yù)處理并不能明顯改善PCOS患者FET周期的臨床結(jié)局，而單純激素替代方案治療時間較短，費用較低，可能更具有應(yīng)用優(yōu)勢。但本研究的不足之處是樣本量少，研究結(jié)果可能存在偏倚，下一步需擴大樣本量進一步明確兩種FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對于PCOS患者的應(yīng)用價值；其次，本研究未關(guān)注兩組間降調(diào)時間的差異，后續(xù)需要進一步完善研究設(shè)計，以期更全面地評估比較兩種方案的差別，為臨床應(yīng)用提供參考。