小兒腹痛陰虛肝郁證的辨治探討

阮燕君

摘要：兒童慢性腹痛為兒科常見病癥，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以對(duì)癥支持療法為主，缺乏統(tǒng)一有效的治療方案。中醫(yī)治療小兒腹痛有其特色和優(yōu)勢(shì)，古今醫(yī)家多以調(diào)理脾胃、溫中散寒、理氣活血、消積導(dǎo)滯、和胃暢中、清熱化瘀等法治療。本文從腹痛陰虛肝郁證的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、診治思路、驗(yàn)案舉隅等方面對(duì)肝胃同治法治療小兒腹痛進(jìn)行探討，并淺析心理疏導(dǎo)在治療小兒腹痛中的作用，為臨床治療小兒腹痛提供新思路。

關(guān)鍵詞：小兒腹痛;陰虛肝郁證;調(diào)肝和胃;散郁養(yǎng)陰

中圖分類號(hào)：R272.957 ???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）11-0118-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.11.025 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Disscussion on Syndrome Differetiation and Treatment of Yin-deficiency and Liver-depression in Children with Abdominal Pain

RUAN Yanjun1， Instructor： HU Xiaoying2

1. Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China; 2. The First Affiliated Hospital to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China

Abstract： Chronic abdominal pain in children is a common disease in pediatrics. Modern medical treatment is mainly based on symptomatic support therapy， and there is no unified and effective treatment scheme. TCM has its characteristics and advantages in the treatment of chronic abdominal pain in children. Ancient and modern physicians treat abdominal pain by regulating the spleen and stomach， warming the cold， regulating qi and promoting blood circulation， eliminating accumulation， as well as clearing heat and removing blood stasis as the method of treatment. In this article， the etiology and pathogenesis， clinical manifestations， medication characteristics， therapeutic thinking and case analysis of abdominal pain of yin-deficiency and liver-depression type were introduced， and the important role of psychological dredging in the treatment of pediatric abdominal pain was analyzed， to provide a new idea for clinical treatment of abdominal pain in children.

Keywords： children with abdominal pain; yin-deficiency and liver-depression; regulate the function of the liver and stomach; relieve depression and nourish yin

慢性腹痛在學(xué)齡及學(xué)齡前兒童中發(fā)病率較高，具有反復(fù)發(fā)作或遷延難愈、癥狀突出、體征模糊等特點(diǎn)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以對(duì)癥支持療法為主，尚無(wú)統(tǒng)一有效治療方案。中醫(yī)治療小兒慢性腹痛具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者將小兒腹痛歸納為寒、熱、虛、實(shí)四大類，并細(xì)分為腹部中寒、脾胃虛寒、乳食積滯、肝郁氣滯、胃腸熱結(jié)、濕熱中阻、蛔蟲內(nèi)擾、瘀血內(nèi)阻等證型[1]。疾病早期多以實(shí)證為主，若素體虛弱或久病導(dǎo)致臟腑虛損者可呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜、虛多實(shí)少等。茲就小兒腹痛陰虛肝郁證的辨治探討如下。

1 ?病因病機(jī)

元代著名兒科醫(yī)家曾世榮認(rèn)為，小兒腹痛病因或

通訊作者：胡小英，E-mail：huxy67@163.com

為先天體弱虛羸，或時(shí)感寒濕、六淫侵襲，或因飲食不節(jié)、乳哺不當(dāng)，致小兒脾胃受損而發(fā)為腹痛，因此治療時(shí)注重調(diào)理脾胃，用藥多溫補(bǔ)，調(diào)理脾胃多用參苓白術(shù)散、勻氣散、醒脾散。賈六金主任醫(yī)師著重從腹痛的部位、性質(zhì)、輕重著手，寒積腹痛者用藿香和中湯治療，食積腹痛者用香砂平胃散加減，蟲積腹痛則在調(diào)理脾胃的基礎(chǔ)上加用驅(qū)蟲藥，肝脾不和者可選逍遙散、枳實(shí)芍藥散、柴胡疏肝散等[2]。董幼祺教授將小兒腹痛分為積滯腹痛、蟲積痛、虛寒痛、氣滯痛、濕熱（食）壅積痛、絡(luò)瘀痛六型加以辨治，并強(qiáng)調(diào)腹痛諸癥不外乎“不通則痛”，氣滯則血瘀，故理氣之法貫穿始終，使臟腑氣機(jī)暢達(dá)，經(jīng)脈氣血和順，最終達(dá)到祛除疼痛效果[3]。李國(guó)榮[4]認(rèn)為，小兒腹痛主要病機(jī)是氣機(jī)郁滯，兼夾熱郁血滯，其病位在脾胃，而與肝肺關(guān)系密切。胃之受納與脾之運(yùn)化，依賴于肝氣疏泄，肺氣治節(jié)，才能“水精四布，五經(jīng)并行”。臨床上常以理氣解郁、清熱活血、和胃暢中、疏肝潤(rùn)肺為法，以香蘇散、丹參飲、百合湯化裁，擬新訂香蘇飲治療。劉惠等[5]認(rèn)為，本病的病位在肝，病機(jī)為肝郁氣滯、化火生瘀，故治當(dāng)疏肝理氣為主，佐以清熱化瘀，采用自擬元胡失笑散治療。

2.4 ?疏肝用麥芽

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，即使肝臟功能處于相對(duì)亢盛狀態(tài)，但本質(zhì)上依然是柔弱而不耐攻伐的，且“肝常有余”本是小兒肝之正常生理特點(diǎn)，切不可攻伐太過(guò)，也不宜久用、過(guò)用疏肝理氣[8]。因此，臨證可以麥芽疏肝，麥芽疏肝解郁且不損傷臟腑，治肝郁不舒所致脘腹疼痛收效良好。清代陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀》述及谷芽時(shí)曰：“凡物逢春萌芽而漸生長(zhǎng)，今取干谷透發(fā)其芽，更能達(dá)木氣以制化脾土，故能消導(dǎo)米谷積滯……人但知其消谷，不知其疏肝，是猶稱驥以力也。”張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為：“大麥芽，能入脾胃，消化一切飲食積聚……雖為脾胃之藥，而實(shí)善舒肝氣?！?/p>

2.5 ?注重心理疏導(dǎo)

近年來(lái)，“腦-腸軸”理論越來(lái)越受到關(guān)注，有研究表明精神心理因素能影響機(jī)體免疫功能，從而引起功能性胃腸病的患者內(nèi)臟感覺異常，導(dǎo)致腹痛、腹脹等功能性胃腸病[9]。中醫(yī)理論認(rèn)為，七情可以影響全身氣機(jī)及各臟腑功能，《素問·舉痛論篇》有“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，思則氣結(jié)”，《三因極一病證方論·五臟傳變病脈》“因思則意舍不寧，土氣凝結(jié)，肝木乘之，脈必弦弱”?？梢?，憂思抑郁可損傷肝木、胃土。臨床上，陰虛肝郁證的腹痛患者往往伴焦慮、抑郁，故對(duì)這類患兒應(yīng)同時(shí)注重加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，建議患兒多參加適齡活動(dòng)，以減少家長(zhǎng)和患兒對(duì)腹痛的過(guò)度關(guān)注;鼓勵(lì)家長(zhǎng)與患兒交流，營(yíng)造輕松愉快的家庭氛圍;對(duì)可能存在導(dǎo)致患兒緊張焦慮的事件應(yīng)盡量去除。對(duì)情緒過(guò)度緊張焦慮的家長(zhǎng)，應(yīng)幫助其認(rèn)識(shí)到自己行為對(duì)孩子的影響，改變其慣用思維和情感表達(dá)方式，從而改變孩子的情緒表達(dá)方式，以提高治療效果。

3 ?典型病例

患兒，男，9歲，2016年12月12日初診?；純悍磸?fù)腹痛半年，以上腹部及臍周為主、持續(xù)半小時(shí)到數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作時(shí)間無(wú)規(guī)律，食少則腹脹、腹痛，晨起干嘔，時(shí)常情緒低落，胃納欠佳，大便干結(jié)，舌尖紅，少苔，脈微弦。查：心肺未見明顯異常，腹部平軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊。其母亦因此而愁容滿面，嘆息抱怨。中醫(yī)診斷：腹痛（陰虛肝郁證）。治法：調(diào)肝和胃、散郁養(yǎng)陰。方藥：黃芩10 g，法半夏15 g，干姜8 g，柴胡10 g，枳殼10 g，白芍10 g，蒲公英10 g，延胡索10 g，麥冬10 g，太子參15 g，石斛20 g，防風(fēng)10 g，麥芽30 g，燈芯草10 g。每日1劑，水煎至200 mL，分次溫服。另開導(dǎo)患兒母親不必緊張，多與患兒溝通，并陪患兒參與戶外運(yùn)動(dòng)等。服藥5劑后，患兒諸癥減輕，腹痛發(fā)作次數(shù)減少，仍間有腹痛，偶伴胸悶，夜間盜汗，大便干結(jié)，舌紅，苔薄白。守方去燈芯草、黃芩、干姜，加浮小麥30 g、五味子3 g，續(xù)服5劑善后。隨訪3個(gè)月，未訴腹痛不適，患兒性格漸漸開朗。

按：本案患兒平素情緒抑郁不舒，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，致反復(fù)腹部疼痛;肝失疏泄，木郁乘土，胃納失常，則食少腹脹、胃納欠佳;胃氣通降不利，故見干嘔;陰液不足，不能下滋腸腑，則大便干結(jié);舌紅、少苔是胃陰虧虛之象。故治當(dāng)以調(diào)肝和胃、散郁養(yǎng)陰為首務(wù)，以半夏瀉心湯合四逆散加減。方中黃芩、法半夏、干姜、太子參辛開苦降，寒熱平調(diào)，能調(diào)肝和胃，使升降復(fù)常，則痞滿可除，嘔逆自愈;柴胡、枳殼一升一降，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，通則不痛，故腹痛自消，配合白芍和中緩急而止痛;因患兒腹痛日久，氣機(jī)郁結(jié)較重，故以防風(fēng)、蒲公英、柴胡“風(fēng)藥散郁”，使郁結(jié)之肝氣外達(dá)，且《本草新編》謂蒲公英能“散滯氣”;麥芽疏肝解郁;延胡索行氣活血止痛;石斛能養(yǎng)胃陰、生津液、止煩嘔;麥冬歸心、肺、胃經(jīng)，養(yǎng)陰生津，與石斛相配，益胃養(yǎng)陰，“胃陰復(fù)而氣降得食”，又能制約諸藥燥性。全方調(diào)肝和胃、散郁養(yǎng)陰，切合病機(jī)。復(fù)診時(shí)，患兒諸癥好轉(zhuǎn)而見胸悶、盜汗，故守方加浮小麥益氣除熱止汗，五味子補(bǔ)腎寧心、斂汗生津。

參考文獻(xiàn)：

[1] 邱根祥，劉根芳.林欽甫辨治小兒腹痛經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)雜志，2015， 50（3）：167-168.

[2] 薛征，劉小渭.賈六金主任醫(yī)師治療小兒腹痛經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥， 2008，17（12）：1719-1720.

[3] 潘冰.董幼祺教授治療腹痛的經(jīng)驗(yàn)舉隅[C]//中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì).第二十九次全國(guó)中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)大會(huì)暨“小兒感染性疾病的中醫(yī)藥防治”培訓(xùn)班論文匯編，2012：2.

[4] 李國(guó)榮.治療小兒脘腹痛的臨床體會(huì)[C]//中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì).第二十八次全國(guó)中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)大會(huì)暨2011年名老中醫(yī)治療（兒科）疑難病臨床經(jīng)驗(yàn)高級(jí)專修班論文匯編，2011：3.

[5] 劉惠，劉肇杰，李海峰，等.自擬元胡失笑散治療小兒功能性腹痛療效觀察[J].北京中醫(yī)藥，2015，34（6）：477-479.

[6] 龍治任，張素方，易銳，等.胃陰虛證胃脘痛的中醫(yī)治療研究[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2008，19（7）：59-60.

[7] 孫飛，周海虹.風(fēng)藥調(diào)肝探討[J].中醫(yī)雜志，2014，55（5）：446-449.

[8] 胡小英，許華，高爍爍.小兒“肝常有余”探微[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28（4）：449-451，456.

[9] AMMOURY R F， PFEFFERKORN MDEL R， CROFFIE J M. Functional gastrointestinal disorders：past and present[J]. World J Pediatr， 2009，5（2）：103-112.

（收稿日期：2018-05-30）

（修回日期：2019-03-20;編輯：梅智勝）