溫江區(qū)“家庭醫(yī)生制度”實(shí)施現(xiàn)狀與對(duì)策分析

趙軍祥

摘 要：本文從醫(yī)生視角了解溫江區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)情況，家庭醫(yī)生工作自評(píng)和所持態(tài)度，家庭醫(yī)生工作感知，所獲社區(qū)或政府機(jī)構(gòu)支持，總結(jié)溫江區(qū)家庭醫(yī)生制度實(shí)施現(xiàn)狀，最后發(fā)現(xiàn)問題，提出建議。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì);實(shí)施現(xiàn)狀;對(duì)策;溫江

一、研究背景

依托全科醫(yī)生的家庭醫(yī)生正在成為利用社區(qū)衛(wèi)生資源的重要角色[1]，而社區(qū)家庭醫(yī)生制度是全科醫(yī)生制度的深化和發(fā)展[2]。發(fā)達(dá)國(guó)家85%的疾病是通過社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來解決的，而目前我國(guó)只有15%的比例[3]。四川省衛(wèi)計(jì)委在2017年提出，人群覆蓋率達(dá)到40%以上，重點(diǎn)人群覆蓋率達(dá)到70%以上[4]的家庭醫(yī)生制度工作目標(biāo)，但由于任務(wù)重、時(shí)間緊、團(tuán)隊(duì)弱，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了“弄虛作假、簽而不約”的現(xiàn)象，制度流于形式。國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》[5]，所以急需對(duì)溫江區(qū)家庭醫(yī)生制度實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)查研究，找出開展工作中的問題所在，再按政策文件要求針對(duì)性地提出解決辦法，助力家庭醫(yī)生制度的穩(wěn)步推進(jìn)。

二、資料來源

研究人員于2018年3月15日～2018年3月29日根據(jù)整群抽樣的原則對(duì)溫江區(qū)柳城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，涌泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天府街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，公平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，金馬鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，和盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，永盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，萬春鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，永寧鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，壽安鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的63名家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)進(jìn)行問卷調(diào)查和訪談。

三、結(jié)果與分析

（一）問卷調(diào)查及訪談結(jié)果

1.家庭醫(yī)生基本情況

在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)的調(diào)查中，男24名（占38.1%），女39名（占61.9%）;36歲～40歲年齡階段的家庭醫(yī)生占31.75%，31～35歲年齡階段的家庭醫(yī)生占30.16%，以青年全科醫(yī)生居多;本市戶籍54名（占85.71%）;文化程度方面，以大學(xué)本科學(xué)歷居多，占93.65%;工作地點(diǎn)方面，以柳城街道居多，占36.51%;從事醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)年限方面，10年以上最多（占73.02%），其次為5.1～10年（占14.29%）;職稱構(gòu)成方面，中級(jí)職稱占50.79%，初級(jí)職稱占39.68%;家庭醫(yī)生性質(zhì)方面，多為全科醫(yī)生兼職家庭醫(yī)生（占92.06%）;在成為家庭醫(yī)生之前，多數(shù)醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)（占88.89%）。

2.家庭醫(yī)生工作感知

居民就醫(yī)行為變化感知。認(rèn)為居民就醫(yī)行為有變化占74.6%，認(rèn)為就醫(yī)行為無變化占25.4%;就醫(yī)行為具體表現(xiàn)方面，認(rèn)為雖然簽約了，但多數(shù)簽約居民很少利用家庭醫(yī)生制度的相關(guān)服務(wù)占55.32%，認(rèn)為多數(shù)簽約居民還是有病就去大醫(yī)院占31.91%，認(rèn)為多數(shù)簽約居民很信任家庭醫(yī)生且居民社區(qū)首診率有很大提高占29.79%，認(rèn)為多數(shù)簽約居民能夠積極利用家庭醫(yī)生制度的相關(guān)服務(wù)占21.28%。

個(gè)人收入變化與報(bào)酬感知。個(gè)人收入變化方面，認(rèn)為收入保持不變占76.19%，認(rèn)為收入增加占14.29%，認(rèn)為收入減少占9.52%。

所獲報(bào)酬與所提供服務(wù)的匹配性方面，認(rèn)為報(bào)酬偏低占87.3%，認(rèn)為報(bào)酬合理占12.7%。訪談得知，大多數(shù)家庭醫(yī)生表示收入不與簽約量掛鉤，所獲報(bào)酬與所提供的服務(wù)嚴(yán)重不匹配（偏低）無法激勵(lì)個(gè)人，工作沒有積極性。

四、討論

（一）家庭醫(yī)生數(shù)量匱乏、工作量大

溫江區(qū)有65個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，即有65名全科醫(yī)生，根據(jù)國(guó)外已有實(shí)踐證明，每萬名城鄉(xiāng)居民基本配備2～3名合格的全科醫(yī)生才能滿足人們對(duì)基層衛(wèi)生保健的需要[6]。按照世界衛(wèi)生組織提出的標(biāo)準(zhǔn)，每2000人就要配備一名全科醫(yī)生，那么溫江區(qū)需要255名全科醫(yī)生。四川省衛(wèi)生事業(yè)十三五規(guī)劃，到2020年，城鄉(xiāng)每萬名居民配備家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）達(dá)到2.5人[7]，那么溫江區(qū)還需63名家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生必須在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)人群簽約率達(dá)標(biāo)，并且基本公共衛(wèi)生服務(wù)和個(gè)性化健康服務(wù)要跟得上，工作量極大，家庭醫(yī)生不得不在日常休息時(shí)間進(jìn)行社區(qū)上門隨訪，69.84%的家庭醫(yī)生表示承擔(dān)目前的工作量有點(diǎn)困難，由此可見，溫江區(qū)家庭醫(yī)生缺口較大，現(xiàn)存的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)無法達(dá)成規(guī)定的簽約指標(biāo)和不能承擔(dān)簽約之后的家庭醫(yī)生相關(guān)工作。

（二）激勵(lì)機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制不完善

社區(qū)或政府機(jī)構(gòu)雖然對(duì)開展家庭醫(yī)生工作提供了支持，但多以提供信息系統(tǒng)平臺(tái)、人員配備、技術(shù)培訓(xùn)支持，而資金、診斷設(shè)備配置、區(qū)域轉(zhuǎn)診平臺(tái)等支持較少，對(duì)家庭醫(yī)生開展工作的硬件軟件支持均不到位，缺乏有效物質(zhì)和精神激勵(lì)手段。柳城街道團(tuán)隊(duì)每人每月400元的補(bǔ)貼也由于機(jī)構(gòu)資金不足而取消，人文關(guān)懷較少，所得報(bào)酬和所提供服務(wù)不匹配，無法體現(xiàn)個(gè)人工作價(jià)值，家庭醫(yī)生工作積極性下降，而家庭醫(yī)生又在醫(yī)療服務(wù)供需雙方作為主體地位，若其補(bǔ)償機(jī)制不完善，便不能完全激發(fā)家庭醫(yī)生的工作熱情，無法調(diào)動(dòng)其工作積極性，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員和醫(yī)療工作者存在隔閡，導(dǎo)致家庭醫(yī)生工作停滯不前。

（三）缺乏成熟的考核機(jī)制

在考核上，現(xiàn)行機(jī)制主要是考察每個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作量、簽約量。盲目地追求量，急于完成重點(diǎn)人群的簽約率任務(wù)，導(dǎo)致家庭醫(yī)生工作量太大，無法落實(shí)具體社區(qū)上門服務(wù)，而醫(yī)生為了應(yīng)對(duì)衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)檢查，只有做假數(shù)據(jù)?，F(xiàn)行的考核指標(biāo)體系只能片面地反映量，無法促進(jìn)簽約服務(wù)質(zhì)的提升，不影響個(gè)人工作績(jī)效，也就無法影響個(gè)人工資薪酬。因此，有些街道（鎮(zhèn)）內(nèi)部已經(jīng)放棄了考核，考核指標(biāo)體系流于形式，無法真正實(shí)行，家庭醫(yī)生工作僅靠自律，對(duì)居民簽而不約的情況也選擇漠視。

（四）家庭醫(yī)生的滿意度低

將非常滿意、滿意視為滿意，將一般，不太滿意和不滿意視為不滿意，則各維度滿意度由高到低為發(fā)展前景（47.62%表示滿意），雙向轉(zhuǎn)診（30.16%表示滿意），政策傾斜（28.57%表示滿意），信息平臺(tái)（22.22%表示滿意），經(jīng)費(fèi)管理（14.29%表示滿意），工資薪酬（11.11%表示滿意），工作量（11.11%表示滿意），績(jī)效考核（9.52%表示滿意），社會(huì)地位（9.52%表示滿意）。總體滿意度是52.38%的家庭醫(yī)生認(rèn)為一般，19.05%的家庭醫(yī)生認(rèn)為滿意，19.05%的家庭醫(yī)生認(rèn)為不太滿意，9.52%的家庭醫(yī)生認(rèn)為不滿意。在各個(gè)維度的滿意度中，認(rèn)為滿意的家庭醫(yī)生人數(shù)都低于50%，滿意度較低。

五、建議

（一）加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，合理劃分工作量

以需求為導(dǎo)向，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。以推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為中心，以規(guī)范化培訓(xùn)和定向培養(yǎng)為途徑，鼓勵(lì)多種醫(yī)務(wù)人員充實(shí)家庭醫(yī)生隊(duì)伍，鼓勵(lì)藥劑師、社區(qū)公共衛(wèi)生人員、精神醫(yī)生、心理醫(yī)生、婦保人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生加入團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮街道（鎮(zhèn)）社區(qū)衛(wèi)計(jì)骨干在簽約服務(wù)中的牽頭作用。減輕家庭醫(yī)生日常門診負(fù)擔(dān)，根據(jù)團(tuán)隊(duì)人數(shù)和工作能力合理均勻劃分工作量，每個(gè)團(tuán)隊(duì)的簽約人數(shù)保持在2500人以下，做到簽約一人，履約一人。

（二）提高家庭醫(yī)生待遇

家庭醫(yī)生簽約數(shù)量大，工作復(fù)雜，需要高強(qiáng)度維持好冗雜的醫(yī)患關(guān)系。所以，財(cái)政補(bǔ)貼要向群眾滿意度高、服務(wù)高效優(yōu)質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，提高家庭醫(yī)生基本工資水平，加大績(jī)效工資比重，有條件的機(jī)構(gòu)可設(shè)立家庭醫(yī)生補(bǔ)貼，使其與區(qū)級(jí)公立醫(yī)院同等條件下醫(yī)務(wù)人員福利待遇相平衡?？筛鶕?jù)醫(yī)保指標(biāo)、疾病譜平均治療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系數(shù)在區(qū)域進(jìn)行人頭經(jīng)費(fèi)預(yù)付試點(diǎn)，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用后結(jié)余部分按一定比例劃撥給家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

（三）制定一套規(guī)范的考核指標(biāo)體系

制定一套規(guī)范的考核指標(biāo)體系，并將其納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考核體系，定期組織衛(wèi)計(jì)委和公衛(wèi)專干進(jìn)行考核?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本工資總量、績(jī)效工資和主要負(fù)責(zé)人的工資（包括團(tuán)隊(duì)補(bǔ)貼）要根據(jù)考核結(jié)果劃撥。在廣泛征求主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員和專家意見的基礎(chǔ)上，完善并構(gòu)建以健康管理效果、簽約居民滿意度、醫(yī)藥費(fèi)用控制情況、服務(wù)質(zhì)量、任務(wù)指標(biāo)完成率、簽約對(duì)象數(shù)量與構(gòu)成等內(nèi)容為核心的評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系，力求考核真正落地見效。

（四）提高家庭醫(yī)生的滿意度

根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，工作地點(diǎn)所屬街道（鎮(zhèn)）、對(duì)推行家庭醫(yī)生所持態(tài)度、是否能夠承擔(dān)目前的工作量、所在社區(qū)或政府機(jī)構(gòu)提供支持、轄區(qū)家庭醫(yī)生制度運(yùn)行效果評(píng)價(jià)、家庭醫(yī)生工作積極性，在總體滿意度上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可從以上方面著手提高家庭醫(yī)生滿意度。例如，使不同街道（鎮(zhèn)）的工作條件趨同，合理詮釋家庭醫(yī)生內(nèi)涵，以逐步改變家庭醫(yī)生的態(tài)度，合理劃分每個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作量，所在社區(qū)或政府機(jī)構(gòu)提供更多更實(shí)際的支持，完善機(jī)制構(gòu)建以提高家庭醫(yī)生制度運(yùn)行效果，實(shí)施有效的精神和物質(zhì)激勵(lì)來提高家庭醫(yī)生工作積極性。

根據(jù)Logistic回歸分析，社會(huì)地位滿意度、信息平臺(tái)滿意度和政策傾斜滿意度是影響家庭醫(yī)生總體滿意度的主要因素。所以，應(yīng)該提高家庭醫(yī)生的社會(huì)認(rèn)同感;加強(qiáng)家庭醫(yī)生管理平臺(tái)建設(shè)和業(yè)務(wù)工作平臺(tái)建設(shè)，逐步普及統(tǒng)一的信息系統(tǒng);加大政策傾斜力度，投入更多的專項(xiàng)資金和醫(yī)療資源，給予家庭醫(yī)生更多優(yōu)惠，不斷提高家庭醫(yī)生的滿意度。

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