廣東省結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)的發(fā)展歷程與展望

王威 段煜 溫文沛

當(dāng)前，國家主導(dǎo)的“三位一體”結(jié)核病防治模式，即是由疾病預(yù)防控制中心、結(jié)核病定點(diǎn)診療醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成的醫(yī)防合作體系，共同承擔(dān)結(jié)核病防治工作的綜合服務(wù)體系新模式[1]，正在全國各省(市、自治區(qū))逐步推進(jìn)。廣東省是一個經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡的省份，有經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的珠江三角洲地區(qū)，也有經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的粵東西北地區(qū)，因而形成了多樣的服務(wù)體系模式。隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，原有的體系不完善、能力不足、銜接不到位等問題愈發(fā)突出。如何有效穩(wěn)妥地推進(jìn)服務(wù)體系的改革發(fā)展、適應(yīng)不斷發(fā)展的地區(qū)經(jīng)濟(jì)和疾病控制需要，成為新時代結(jié)核病防治事業(yè)發(fā)展的新課題。筆者回顧廣東省結(jié)核病防治體系的歷史沿革，討論多種模式下的工作成果和利弊，為制定廣東省結(jié)核病防控模式提供參考和指導(dǎo)。

廣東省結(jié)核病防治體系建設(shè)的發(fā)展歷程

新中國成立后，廣東省結(jié)核病防治事業(yè)走過了近70年的發(fā)展歷程[2]。1950年1月，廣州市軍管會接收新中國成立前的廣州市肺癆防治院，1952年夏更名為廣州市結(jié)核病防治院，1955年在廣州市北郊橫枝崗建立廣州市結(jié)核病醫(yī)院，設(shè)病床260張。

一、廣東省結(jié)核病防治事業(yè)起步階段(1956—1979年)

1956年3月，衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于結(jié)核病防治工作的指示》提出了“在城市中結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的組織形式是以結(jié)核病防治所為中心，結(jié)核病醫(yī)院、結(jié)核病療養(yǎng)院、綜合醫(yī)院、駐地部隊(duì)醫(yī)院及其他醫(yī)療衛(wèi)生單位相互配合而組成的防癆網(wǎng)”。明確了結(jié)核病防治所的主要任務(wù)是研究所轄地區(qū)的結(jié)核病流行情況，分析發(fā)病相關(guān)因素，制定全面防治計(jì)劃。1958年以后，全國各地級市及縣逐步建立了結(jié)核病防治所，并在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立防癆科。在專業(yè)防治機(jī)構(gòu)方面，設(shè)有結(jié)核病防治所、結(jié)核病醫(yī)院、結(jié)核病療養(yǎng)院等。除了這些專業(yè)機(jī)構(gòu)之外，遍布城鄉(xiāng)各地的綜合醫(yī)院、門診部及其他基層醫(yī)療預(yù)防機(jī)構(gòu)，都有積極參加結(jié)核病防治工作的責(zé)任。

總的來說，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的建立，堅(jiān)持“專業(yè)機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)”相結(jié)合的方針，經(jīng)歷從城市到農(nóng)村、從省級到基層的發(fā)展過程，我國結(jié)核病防治的組織形式初步形成，這種形式堅(jiān)持了“專業(yè)防治機(jī)構(gòu)與一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合”的原則，適合我國的國情。

1974年5月8日，為了加強(qiáng)農(nóng)村防癆工作，解決農(nóng)村防癆有人管的問題，廣東省省委發(fā)出《關(guān)于將地、縣麻風(fēng)病防治站充實(shí)改為慢性病防治站(組)擔(dān)負(fù)麻風(fēng)、結(jié)核、精神病防治工作的意見》，到1976年底，全省已有40多個縣將皮膚病防治站改建為慢性病防治站(把麻風(fēng)病和結(jié)核病兩病的防治工作放在一起抓)，結(jié)核病防治工作得到迅速開展，具有“廣東特色”的防癆組織網(wǎng)絡(luò)初步形成。

1979年1月5—20日，在廣東省廣州市舉辦了全國結(jié)核病防治工作研究班。各省、市、自治區(qū)結(jié)核病防治所(院)長或骨干和專家共51名參加。大家認(rèn)真總結(jié)了我國近30年來的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國當(dāng)前的實(shí)際情況，擬出了《全國結(jié)核病防治工作條例(征求意見稿)》和《結(jié)核病防治工作參考資料(征求意見稿)》，制訂了健全以結(jié)核病防治所為中心的結(jié)核病防治網(wǎng)的組織機(jī)構(gòu)、任務(wù)、編制，以及各項(xiàng)防治措施的具體方法。

二、廣東省結(jié)核病防治事業(yè)發(fā)展階段(20世紀(jì)80—90年代)

1. 廣東省結(jié)核病防治體系逐步建立健全：1981年，中華人民共和國衛(wèi)生部(簡稱“衛(wèi)生部”)發(fā)文(衛(wèi)醫(yī)[1981]3號)成立“北京全國結(jié)核病防治研究中心”(簡稱“北京中心”)和“上海全國結(jié)核病防治研究分中心”(簡稱“上海分中心”)。1983年8月，北京中心、上海分中心組織編寫和出版了《全國結(jié)核病防治工作手冊》和《結(jié)核病防治教材》。1984年2月20日，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)全國結(jié)核病防治工作的通知》([84]衛(wèi)防字第6號)，明確要求沒有結(jié)核病防治所的縣，結(jié)核病防治任務(wù)由縣衛(wèi)生防疫(病)站負(fù)責(zé)，設(shè)防癆科，行使縣結(jié)核病防治所的職能，要求采用不同方式發(fā)現(xiàn)傳染源患者，對發(fā)現(xiàn)的患者“查出必治，治必徹底”[2]。

2. 結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)體系建設(shè)有法可依：1984年5月10日，衛(wèi)生部發(fā)布《全國結(jié)核病防治工作暫行條例》([84]衛(wèi)防字第24號)文件，要求省、地、縣在2年內(nèi)建立結(jié)核病防治所，凡未建立結(jié)核病防治所的縣，要在2年內(nèi)在縣衛(wèi)生防疫站內(nèi)設(shè)防癆科。還明確了結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和任務(wù)，確定以結(jié)核病防治所為主體的組織形式，指出各級結(jié)核病防治所是所在地區(qū)結(jié)核病防治工作的組織者和業(yè)務(wù)指導(dǎo)者，是從事結(jié)核病防治工作的?？菩苑乐问聵I(yè)單位，并對各級結(jié)核病防治所的設(shè)置和人員編制提出了具體意見。同時附有關(guān)于縣衛(wèi)生防疫(病)站設(shè)防癆科的意見，即沒有結(jié)核病防治所的縣，在縣衛(wèi)生防疫(病)站設(shè)立防癆科，擔(dān)負(fù)結(jié)核病防治任務(wù)。本次會議有力地推動了全國結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展。

這是各地建設(shè)結(jié)核病防治所的政策依據(jù)，也是發(fā)展以結(jié)核病防治所為主要組織形式的大好時機(jī)?？墒?，在貫徹落實(shí)上述文件的過程中，要求建立結(jié)核病防治所的地方卻遇到許多困難，進(jìn)展緩慢，新建的結(jié)核病防治所屈指可數(shù)。

1984年8月，衛(wèi)生部轉(zhuǎn)發(fā)了《第二次全國結(jié)核病防治工作會議紀(jì)要》，明確提出各級衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)要下決心，力爭在2年內(nèi)解決并不斷加強(qiáng)各級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的建設(shè)。1985年，衛(wèi)生部組織了全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查。組織全國結(jié)核病防治工作對口調(diào)查，重點(diǎn)檢查省級和縣級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的建設(shè)。1986年，全國結(jié)核病防治業(yè)務(wù)會議正式提出在全國范圍內(nèi)有重點(diǎn)地開展結(jié)核病監(jiān)測工作，提高結(jié)核病防治工作質(zhì)量。衛(wèi)生部這些重大決策為各地開展工作給予了大力支持，各省積極落實(shí)，全國防癆工作開始振興。

3. 世界銀行貸款項(xiàng)目促進(jìn)廣東省結(jié)核病防治體系進(jìn)一步完善：20世紀(jì)90年代，廣東省獲得實(shí)施世界銀行貸款結(jié)核病控制項(xiàng)目，項(xiàng)目從1992年1月至2001年12月歷時10年。省政府對結(jié)核病控制項(xiàng)目高度重視和支持，10年共投入配套資金近1.8億元，有力地促進(jìn)了全省結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展，全省21個地級市和79個縣均組建了結(jié)核病防治所，部分機(jī)構(gòu)改擴(kuò)建了工作用房，充實(shí)了一批設(shè)備及督導(dǎo)車，工作條件比項(xiàng)目實(shí)施前有了明顯的改善。綜合服務(wù)能力和機(jī)構(gòu)的知名度均大幅度提高。1998年12月，第五屆衛(wèi)生部結(jié)核病專家咨詢委員會討論了《結(jié)核病防治管理辦法》(修改征求意見稿)[2]，建議各級政府部門領(lǐng)導(dǎo)結(jié)核病防治工作，并提供防治經(jīng)費(fèi)。1999年1月，第五屆衛(wèi)生部結(jié)核病專家咨詢委員會全體委員致函李嵐清副總理，提出要加強(qiáng)政府承諾，鞏固和加強(qiáng)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的建設(shè)；對傳染性肺結(jié)核患者，由政府財(cái)政提供免費(fèi)抗結(jié)核藥物實(shí)施治療；以及完善法制管理、修改《結(jié)核病防治管理辦法》、加強(qiáng)結(jié)核病患者的登記報(bào)告和歸口管理等4點(diǎn)加強(qiáng)控制結(jié)核病的建議。

三、結(jié)核病防治事業(yè)高質(zhì)量全面發(fā)展時期(2001年至今)

2001年，各級政府領(lǐng)域的觀念發(fā)生了改變，對結(jié)核病控制工作的重視程度提高，逐年加強(qiáng)了對結(jié)核病控制工作的投入。長期以來，結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)未能獲得全額經(jīng)費(fèi)預(yù)算，需靠創(chuàng)收以彌補(bǔ)財(cái)政撥款的不足；以及結(jié)核病患者因無經(jīng)濟(jì)能力支付醫(yī)藥費(fèi)用而延誤醫(yī)治或中斷治療的狀況得到明顯改善。通過政策調(diào)整，政府對結(jié)核病防治工作的投入明顯增加，扭轉(zhuǎn)了防癆系統(tǒng)長期處于經(jīng)費(fèi)欠缺的困境，大大加快了結(jié)核病防治工作步伐，促進(jìn)了防癆事業(yè)的發(fā)展。這是新中國防癆事業(yè)得以加快發(fā)展的又一條重要的成功經(jīng)驗(yàn)。

目前，廣東省各級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)包括省級1所(獨(dú)立結(jié)核病防治所)；地(市)級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)21所，其中獨(dú)立結(jié)核病防治所5所，隸屬市級疾病預(yù)防控制中心0所，隸屬慢性病防治機(jī)構(gòu)10所，其他機(jī)構(gòu)模式(隸屬市級?？漆t(yī)院)6所；縣(區(qū))級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)112所，其中獨(dú)立結(jié)核病防治所6所，隸屬縣(區(qū))疾病預(yù)防控制中心18所，隸屬慢性病防治機(jī)構(gòu)73所，其他機(jī)構(gòu)模式(隸屬縣級醫(yī)院)15所。多次機(jī)構(gòu)改革中，我省均保留了結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。因當(dāng)?shù)卣度虢?jīng)費(fèi)不足，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施落后，難以滿足結(jié)核病患者的就診需求。然而，廣東省的結(jié)核病防控事業(yè)已走過了近70個年頭，在廣大防癆工作者的努力下，“十一五”期間我省發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者達(dá)343 468例，治愈率達(dá)到91.8%；率先實(shí)現(xiàn)了全球DOTS策略覆蓋率100%、患者發(fā)現(xiàn)率70%及治愈率85%的第一目標(biāo)?！笆濉逼陂g我省發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者達(dá)308 394 例，治愈率達(dá)到93.8%；在全國范圍內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)患病率和死亡率雙下降50%的全球結(jié)核病防治第二目標(biāo)。2010年我省活動性肺結(jié)核患病率為247/10萬，涂陽患病率為40/10萬，分別較1990年下降50%和65%，結(jié)核病防控實(shí)現(xiàn)了高發(fā)現(xiàn)率和高治愈率的策略目標(biāo)，在全國率先實(shí)現(xiàn)了全球結(jié)核病控制千年發(fā)展目標(biāo)[3]。

廣東省防癆事業(yè)取得了輝煌的成績。其中，廣東省頗具特點(diǎn)的結(jié)核病防治(慢性病)體系發(fā)揮了巨大作用。同時，各級結(jié)核病(慢性病)防治機(jī)構(gòu)逐步發(fā)展成為當(dāng)?shù)貜V大群眾保健和診療服務(wù)的供給方和防癆工作的組織者、指導(dǎo)者。

事業(yè)發(fā)展中諸多問題催生體系模式改革

廣東省是我國經(jīng)濟(jì)和人口大省，常住人口1.12億，全省下轄21個地市，120個縣級行政區(qū)，省級扶貧縣21個。社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、不充分的問題突出，存在醫(yī)療衛(wèi)生資源投入相對不足、地區(qū)差異大、體制機(jī)制不完善等問題，加上流動人口眾多等技術(shù)性因素影響，結(jié)核病防治事業(yè)發(fā)展的困難重重。部分市級結(jié)核病防治所設(shè)施與國家現(xiàn)有傳染病防治機(jī)構(gòu)建設(shè)要求差距較大，傳染病病房設(shè)置、配套設(shè)施建設(shè)不符合現(xiàn)有傳染病防控工作規(guī)范。多數(shù)縣(市)基層結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)不足、設(shè)備陳舊，有的甚至沒有合格的X線射線儀和合格的檢驗(yàn)設(shè)施；部分縣級結(jié)核病防治人員的工資無法得到有效保證。因市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)不足，一些單位靠醫(yī)療業(yè)務(wù)“創(chuàng)收”維持生存的情況較為普遍。各地市政府對結(jié)核病防治事業(yè)的投入?yún)⒉畈积R，差距很大[2]。

根據(jù)2010年全省第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果，全省活動性肺結(jié)核患病率為230/10萬，較2000年下降34.6%，結(jié)核病疫情呈明顯下降趨勢[4]。然而，由于我省流動人口多，人口總數(shù)較高，依然是全國結(jié)核病負(fù)擔(dān)較重的省份之一，每年新登記治療肺結(jié)核患者約6.5萬例，患者總數(shù)約占全國的1/13，居全國首位。目前，全省結(jié)核病疫情呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：一是疫情呈現(xiàn)下降趨勢，但患病人數(shù)仍多。廣東省結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查分別于1979、1984、1990、2000和2010年進(jìn)行，結(jié)核病患病率先后從1979年的863/10萬下降到2010年后的186/10萬；估算我省現(xiàn)有患者17萬例，其中傳染性肺結(jié)核患者3萬例。二是疫情存在地區(qū)差異，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)高于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。三是疫情隨年齡增長呈上升趨勢，以老年人群的疫情為最高。四是新發(fā)患者多，發(fā)病率高于全國平均水平。五是耐多藥患者較多，估計(jì)全省每年將產(chǎn)生耐藥患者約6500例[3]。

從全國形勢看，目前結(jié)核病防治服務(wù)體系已不能完全滿足新時代結(jié)核病防治任務(wù)的需要，主要存在三方面問題：一是人力資源不足，我國現(xiàn)行結(jié)核病防治人力資源還不能滿足新形勢下防治工作的需要，尤其是基層防治人員不足。二是服務(wù)能力有限，大部分縣(區(qū))級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)滯后，所能提供的醫(yī)療服務(wù)水平有限，僅能為患者提供痰涂片和胸部X線攝影檢查，有限的診療服務(wù)已不能滿足患者，特別是耐多藥和耐多藥并發(fā)HIV感染等患者的醫(yī)療服務(wù)需求。三是實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)薄弱，81%的縣(區(qū))級結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室不具有結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)的能力；70%的地市級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)不能開展結(jié)核分枝桿菌的藥物敏感性試驗(yàn)。全國3/4的地市不具備開展耐多藥結(jié)核病診療的條件和能力[5-6]。

新型結(jié)核病防治服務(wù)體系的提出與政策導(dǎo)向

針對如何加強(qiáng)當(dāng)前結(jié)核病防治服務(wù)體系現(xiàn)有資源的優(yōu)化利用，加強(qiáng)防、治、管綜合質(zhì)量尤其是診療質(zhì)量的提高，依法履行結(jié)核病防治職責(zé)，促進(jìn)我國結(jié)核病防治事業(yè)高水平高質(zhì)量發(fā)展的問題，國家提出了改革政策，要加強(qiáng)省、市、縣三級結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系。

《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于開展結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作的通知》(國衛(wèi)辦疾控函〔2016〕672號)[7]中指出：為推進(jìn)落實(shí)國家分級診療制度建設(shè)和《結(jié)核病防治管理辦法》而開展試點(diǎn)工作；總目標(biāo)是通過推行新的“三位一體”體系建設(shè)，發(fā)揮引領(lǐng)作用，加快推進(jìn)信息化、保障政策、創(chuàng)新策略等；具體目標(biāo)：一是基本建成結(jié)核病分級診療制度；二是顯著提高患者發(fā)現(xiàn)和規(guī)范管理水平；三是進(jìn)一步規(guī)范肺結(jié)核診療服務(wù)；四是提高肺結(jié)核患者保障救助水平。

新的《結(jié)核病防治管理辦法》[簡稱《管理辦法(2013)》](衛(wèi)生部令第92號)[8]自2013年3月24日起施行。該《管理辦法(2013)》明確了結(jié)核病防治機(jī)制是堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，實(shí)行政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、全社會共同參與的防治機(jī)制；并明確了各級衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等各方機(jī)構(gòu)的職責(zé)?！豆芾磙k法(2013)》是全國實(shí)行“三位一體”防治服務(wù)模式的最高法規(guī)性文件。

從政策導(dǎo)向看，目前政府對結(jié)核病防治機(jī)制仍是堅(jiān)持“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的指導(dǎo)方針，在新的形勢下以改革的精神創(chuàng)新推進(jìn)“三位一體”綜合防治服務(wù)體系(也稱為“定點(diǎn)醫(yī)院模式”)改革，其優(yōu)點(diǎn)是結(jié)核病防控、診治、管理、協(xié)調(diào)等各部門各施所能、各展所長、各負(fù)其責(zé)，可以全面提高對患者的綜合服務(wù)質(zhì)量。其目標(biāo)是解決長期以來結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)診療能力不足(人民群眾對結(jié)核病診療服務(wù)供給方不滿意)、服務(wù)質(zhì)量不高、患者發(fā)現(xiàn)不足等問題，并引領(lǐng)我國結(jié)核病防治事業(yè)走上一條高質(zhì)量發(fā)展的道路[9-11]。

新模式的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：“逐步推進(jìn)”應(yīng)因地制宜及因勢而謀

近70年的廣東省結(jié)核病防治體系發(fā)展歷程告訴我們，服務(wù)機(jī)構(gòu)體系發(fā)展變遷與政府政策的引導(dǎo)變動密切相關(guān)；正因?yàn)槲沂〔黄胶?、不充分、差異大的?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，孕育出我省結(jié)核病防治(慢性病)體系的多樣化；“三位一體”的國家模式是國家政策，大勢所趨；其有效實(shí)施是需要政府的投入作為基礎(chǔ)條件，在此基礎(chǔ)上優(yōu)化資源利用，嚴(yán)格履行職責(zé)才能實(shí)現(xiàn)國家推行“三位一體”的目標(biāo)。結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)及其能力建設(shè)受政府投入力度的決定性影響，而政府投入水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)[12]。其風(fēng)險是打破了過去結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)“防治一家”局面后，醫(yī)防(兩家)合作是否銜接順暢成為新問題！究其原因，失去“業(yè)務(wù)創(chuàng)收”補(bǔ)償機(jī)制的防、管機(jī)構(gòu)能否得到足夠的資源保障，以及在政府補(bǔ)償機(jī)制不足的條件下各級定點(diǎn)醫(yī)院能否投入足夠的人力去履行公共衛(wèi)生責(zé)任，這些都會成為新的問題[13]?；仡櫄v史，實(shí)踐證明在政府投入不充分的條件下，防治分開(院所分開)后普遍存在醫(yī)防銜接不力的問題，這個矛盾激化到一定程度后，將導(dǎo)致防治重新結(jié)合(院所合并)。

近年來，國內(nèi)其他省在實(shí)行“三位一體”的模式上取得了一定經(jīng)驗(yàn)。徐守先等[14]認(rèn)為，“三位一體”模式對云南省羅平縣疑似患者的轉(zhuǎn)診到位、總體到位及涂陰肺結(jié)核的診斷(質(zhì)量)具有明顯的優(yōu)勢。李燕平等[15]總結(jié)了福建省龍巖市的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“定點(diǎn)醫(yī)院”模式的初診率、總體到位率和涂陰肺結(jié)核年登記率均高于“疾控模式”；但存在問題是定點(diǎn)醫(yī)院和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)銜接不順，定點(diǎn)醫(yī)院診療不規(guī)范，結(jié)核病防治人員資質(zhì)參差不齊等。浙江省陳松華等[16]認(rèn)為，“三位一體”結(jié)核病防治體系作為目前重要的服務(wù)體系，在轉(zhuǎn)型或者運(yùn)行中需要當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門建立對定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病門診必要的補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)并規(guī)范化臨床診療質(zhì)量的控制，做好疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能定位，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，有效控制患者的疾病負(fù)擔(dān)，建立結(jié)核病診療事故保障機(jī)制等。同時，充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院診療優(yōu)勢， 加強(qiáng)醫(yī)療和預(yù)防之間優(yōu)勢資源整合，以滿足日益增長的人民群眾對結(jié)核病防治服務(wù)技術(shù)的需求?？梢?，有效實(shí)施“三位一體”模式需要的條件為：一是政府必須充分投入資源以保障結(jié)核病防、治、管三方機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力；二是當(dāng)?shù)氐墓ぷ魅藛T的工資水平達(dá)到或接近同類機(jī)構(gòu)人員。歷史昭示，在政府投入不充分的條件下，防治分開后普遍存在醫(yī)防銜接不足的問題，這個矛盾激化到一定程度后，將導(dǎo)致防治重新結(jié)合。

體系模式創(chuàng)新要與廣東省當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)

廣東省是我國改革開放的前沿陣地。2018年12月18日，習(xí)近平總書記在慶祝改革開放40周年大會上的重要講話，發(fā)出了新時代改革開放再出發(fā)新的動員令。我們務(wù)必要發(fā)揚(yáng)科學(xué)求實(shí)的精神，實(shí)現(xiàn)廣東省結(jié)核病防治事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。國家推行的“三位一體”模式是要求各地逐步推進(jìn)的，在向這個目標(biāo)推進(jìn)的過程中，我省開展了一些探索性實(shí)踐，找出適合廣東省的“廣東模式”。近年來，廣東省陽江市提出的“陽江模式”，是目前比較適合我省作為“過渡性”示范模式的實(shí)例。

陽江市在2012年開始探索，市政府在充分調(diào)研論證的基礎(chǔ)上，整合市慢性病防治站、市復(fù)員軍人醫(yī)院和市人民醫(yī)院感染內(nèi)科等資源，建設(shè)了全國首家地市級公共衛(wèi)生醫(yī)院，承擔(dān)全市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急醫(yī)療救治，以及傳染病、精神病和慢性病的防、管、治及科研等工作。通過資源整合，推進(jìn)醫(yī)防融合、以醫(yī)促防，增強(qiáng)了公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的權(quán)威性與公信力，提高了患者依從性，改善了公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率，醫(yī)療服務(wù)能力大幅提升。到2018年，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入較建院時提升約600%，職工收入提升約400%，人員支出占醫(yī)院支出的44%以上；陽江市活動性肺結(jié)核登記率由2015年的73.3/10萬下降到60/10萬，成功治療率達(dá)到87.9%；病原學(xué)陽性率由2017年的26.0%上升到37.5%。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)持續(xù)向好。同時通過臨床診療收入填補(bǔ)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)不足，實(shí)現(xiàn)了“政府投入最小化，社會效益最大化”的目標(biāo)，使醫(yī)院的防控、醫(yī)療、科研、管理等共同發(fā)展，形成了良性循環(huán)機(jī)制。在職能上實(shí)施全市艾滋病、結(jié)核病、肝炎、性病皮膚病、嚴(yán)重精神障礙的“防、治、管及科研”一體化管理。在投入機(jī)制上實(shí)施“公益一類財(cái)政供給，公益二類事業(yè)單位管理”。形成了具有借鑒意義的“陽江模式”，并得到了省級主管部門的認(rèn)可。建議將此實(shí)例的成果經(jīng)驗(yàn)加以完善，以作為政府支持的創(chuàng)新型模式加以推廣。

綜上，“廣東模式”應(yīng)具備以下內(nèi)涵要點(diǎn)：總的是政府要加大行政推動力(包括財(cái)政投入與政策優(yōu)化)。對結(jié)核病防治服務(wù)體系各方單位尤其是定點(diǎn)醫(yī)院，實(shí)行“公益一類財(cái)政供給，公益二類人員管理”的政府支持機(jī)制，這是模式的核心機(jī)制。要有效實(shí)施這一機(jī)制，需保證以下幾個條件：首先，當(dāng)?shù)卣串?dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平增加政府投入(主要是人員編制和用房等硬件設(shè)施的投入)；允許機(jī)構(gòu)在完成公共衛(wèi)生任務(wù)基礎(chǔ)上開展延伸服務(wù)、自力更生；政府應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展不斷加大投入。二是業(yè)務(wù)管理上實(shí)行“醫(yī)防整合、資源優(yōu)化、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、科學(xué)激勵”的措施，并實(shí)施縣(區(qū))級區(qū)域化融合發(fā)展戰(zhàn)略。推行防治結(jié)合，大力提高醫(yī)療臨床服務(wù)能力，堅(jiān)持優(yōu)先完善公共衛(wèi)生職能任務(wù)為先，發(fā)展延伸服務(wù)和提高業(yè)務(wù)效益為次的大局意識，防和治“兩手抓，兩手都要硬”，促進(jìn)結(jié)核病防治事業(yè)兩個效益的“雙豐收”。

目前，我省大多數(shù)縣(區(qū))至少有一家慢性病防治機(jī)構(gòu)(含定點(diǎn)醫(yī)院)，對縣(區(qū))級有一定技術(shù)優(yōu)勢的慢性病防治機(jī)構(gòu)通過加強(qiáng)以基礎(chǔ)設(shè)施、?？颇芰楹诵牡哪芰ㄔO(shè)，將之建成縣(區(qū))級區(qū)域化(慢性病)防治中心，承擔(dān)起周邊多個縣(區(qū))結(jié)核病急危重癥救治(住院)、耐多藥肺結(jié)核治療管理和高新技術(shù)檢查等任務(wù)，以帶動周邊落后地區(qū)快速協(xié)調(diào)、融合發(fā)展。

總之，我國結(jié)核病防治事業(yè)體系建設(shè)必須與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，以經(jīng)濟(jì)發(fā)展、扶貧戰(zhàn)略推動體系建設(shè)發(fā)展。探索與實(shí)踐“廣東模式”要在國家“三位一體”模式引導(dǎo)下逐步推進(jìn)我省結(jié)核病防治服務(wù)體系的改革發(fā)展，任重而道遠(yuǎn)?！瓣柦Ｊ健笔欠襁m合其他地市，還要在以后的實(shí)踐中進(jìn)行討論和探索。