孫東東：要將法律轉(zhuǎn)化為醫(yī)生的診療行為規(guī)范

文/本刊記者 徐書賢

程序規(guī)范是很重要的，技術(shù)有高有低，不可能全部同質(zhì)化，但是程序沒有差異，這就是法律。

=《中國醫(yī)院院長》 =孫東東

醫(yī)患糾紛是每一位醫(yī)院管理者最頭疼的問題。隨著社會大眾的法律意識日益增強，“每一位醫(yī)生每天面對的每一位患者都是一位潛在的原告?！痹谶@種嚴峻形勢下，作為醫(yī)院管理者，如何防患于未然，將醫(yī)患糾紛在源頭進行控制，保護好醫(yī)生，北京大學(xué)法學(xué)院教授、北京大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)研究中心主任孫東東說：“維權(quán)的基礎(chǔ)是自律。”近期，《中國醫(yī)院院長》就醫(yī)院管理者關(guān)心的與法律相關(guān)的問題對孫東東教授做了專訪。

要把患者當(dāng)成“文盲”去溝通

院：您認為當(dāng)下中國醫(yī)務(wù)人員的法律意識總體情況怎么樣？這對于醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生是否有特別重要的影響？

孫：經(jīng)過近十幾年的普法教育，從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)到基層醫(yī)務(wù)人員，中國醫(yī)務(wù)人員的法律意識明顯比以前提高了。當(dāng)然這也跟醫(yī)院的級別有關(guān)系，比如大型三甲醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院明顯高于其他醫(yī)院，發(fā)展好的醫(yī)院普遍要好于發(fā)展相對差的醫(yī)院。

雖然醫(yī)務(wù)人員的法律意識比以前增強了，但是在實際執(zhí)行過程中，將法律轉(zhuǎn)化為診療行為規(guī)范，這個銜接的還不夠好。法律培訓(xùn)的課也聽了，考試也過了，但是真正操作的時候，法律意識卻仍然沒有那么強，這是什么原因呢？一方面是醫(yī)學(xué)本身的問題，另一方面是醫(yī)生這個群體心地太善良，遇到緊急搶救患者的時候，會本能地沖上去做一些操作，在這個過程中可能會忽略一些法律規(guī)定或制度，可恰恰一旦出了問題，患方可能會找這方面的毛病，包括律師和社會媒體等，尤其是早期一些南方媒體，出現(xiàn)了很多負面報道。所以，法律和醫(yī)學(xué)的銜接還是存在問題。像我現(xiàn)在有時候出去講課，就是把枯燥的法條展開，掰開了，揉碎了，講給大家聽。但即便如此，還是會出現(xiàn)一些問題。所以，我們的醫(yī)生要注意把法律和臨床工作結(jié)合起來。比如術(shù)中變更術(shù)式，沒有及時跟家屬簽字等情況?，F(xiàn)實中，有時候醫(yī)生跟患者談手術(shù)，總是擔(dān)心患者不做手術(shù)，怕風(fēng)險說太多，把患者嚇跑了怎么辦？有的醫(yī)生可能會說，這樣的風(fēng)險會有，但不一定發(fā)生在你身上，可是有時候恰恰就發(fā)生了。

還有一個問題是醫(yī)生不能把患者當(dāng)成醫(yī)學(xué)專家，而要十分詳細地不厭其煩地跟他們溝通。所以，跟患者談手術(shù)或病情時，要把患者當(dāng)成“文盲”。還有的醫(yī)生跟患者談手術(shù)，不僅使用很多專業(yè)術(shù)語，甚至還中英文混雜，患者哪能聽得懂呢？因此，醫(yī)生要把患者當(dāng)成“文盲”去溝通，現(xiàn)在我們在這方面還是有太多的不足。

另外，有些醫(yī)生該查的不查，該做的不做，有時候又過分依賴檢查設(shè)備。這個問題很突出。特別是現(xiàn)在一些年輕醫(yī)生，臨床基本功很差，患者一進診室，望觸叩聽都不做，開出一堆檢查……其實，作為醫(yī)院管理者來講，不是買多少大型設(shè)備，建多少高樓，而是要抓業(yè)務(wù)，要讓醫(yī)院的診療水平提高，因為一個醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員基本的診療技能更加重要。但同時這些現(xiàn)象不是孤立的，這也與醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)院管理與考核等有很大關(guān)系。如果醫(yī)生還去望觸叩聽，肯定評不上職稱，所以整個評價機制也出了問題。

此外，對于《侵權(quán)責(zé)任法》，醫(yī)務(wù)人員普遍認識不足，主要原因是我們的醫(yī)院長期習(xí)慣于行政管理，醫(yī)院對于衛(wèi)生局的文件普遍很重視，卻沒有重視這部法律，實際上，這部法律的位階是遠遠高于一些條例和文件的，很多醫(yī)院和醫(yī)生熱衷于學(xué)習(xí)《醫(yī)療糾紛預(yù)防處理條例》，但等他們最終明白過來，才發(fā)現(xiàn)真正有用的是這部法律?！肚謾?quán)責(zé)任法》是我們診療行為的紅線，不能踩。從2010年7月1日實施，到現(xiàn)在九年了，可是仍有許多醫(yī)生不重視這部法律，甚至還有業(yè)內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)公開在一些場合表示：我這屆的任務(wù)就是把《侵權(quán)責(zé)任法》中的醫(yī)療損害侵權(quán)一章拿掉（廢除），我們作為醫(yī)生救死扶傷，怎么會侵權(quán)呢？

這種觀念需要轉(zhuǎn)變，現(xiàn)在最重要的就是宣傳普及這部法律，讓它深入人心，讓醫(yī)生們知道紅線在哪？你只要不觸犯它就是安全的。當(dāng)務(wù)之急還是需要深入學(xué)習(xí)和貫徹。

院：您認為救死扶傷的職業(yè)理想和法律規(guī)定是否有矛盾之處？

孫：法律是道德的底線，法不管好人，法只管違法的人。法律是讓人人別干壞事，但是你做好事做到什么程度，法律就不管了。在我們醫(yī)學(xué)教育中，通常是把醫(yī)生定在神的位置上，放在道德家的位置上去培養(yǎng)，這就有些脫離社會了。社會往往是兩面的，一方面，一個人講權(quán)利的時候他強調(diào)的是法律，另一方面當(dāng)他該盡義務(wù)的時候卻不談法律。

在這種情況下，如果不是這樣的大環(huán)境，是沒有問題的。像法學(xué)教育也一樣，律師進入大學(xué)校門的時候，個個憤世嫉俗，立志要匡扶正義，等到進入社會，有些人逐漸就淪落為“訟棍法匪”了。

同樣的道理，所有的教育都是正面的、向上的、向善的，所以是脫離社會的。因為社會是復(fù)雜的，因此這就是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)這些學(xué)科的必要性，要讓醫(yī)學(xué)生對方方面面的事都要了解，就要進行全面學(xué)習(xí)。要讓醫(yī)生知道他不是生活在真空中的，他是直接面對社會的具體的人，而且是最復(fù)雜的人群，因此，還應(yīng)該以人為本，因為很多醫(yī)療糾紛，從技術(shù)和程序上看是沒錯的，但是就是在倫理道德上出了問題，比如服務(wù)態(tài)度的問題、語言生硬的問題，等等。

院：如果醫(yī)生的法律意識過強，會不會出現(xiàn)防御性醫(yī)療的現(xiàn)象？

孫：我的眼前經(jīng)常浮現(xiàn)一幅漫畫，一位患者到醫(yī)院去看病，患者和醫(yī)生背對背，醫(yī)生抱著一本法律書看，患者抱著一本醫(yī)學(xué)書在看，出現(xiàn)這種情況，我們很無奈。

原因是什么？就是社會沒有互信，這不是老百姓造成的，社會的誠信建設(shè)一定是自上而下的。像我們經(jīng)常看到的見義勇為、扶老攜幼等行為，結(jié)果最后還是要賠償，那還有誰會去見義勇為、扶老攜幼呢？像最近的一則新聞“瓜農(nóng)抓賊倒賠300元”，出現(xiàn)這樣的事件，讓人難以理解。

我個人認為，在當(dāng)前這個大環(huán)境下以及未來相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，醫(yī)生過度保護不是壞事。為什么呢？醫(yī)生在這個過程中，可查可不查的都查了，可以避免很多糾紛?？赡芑颊邥馐芤恍┙?jīng)濟損失，但是沒有辦法，這就是社會法治的代價。世界上絕大多數(shù)國家對于醫(yī)生的錯誤都是給予最大的寬容。而我們對醫(yī)生的行為則是嚴格界定，一點錯誤都不能出，一旦出現(xiàn)誤差就要承擔(dān)法律責(zé)任，會因違法被判刑。

未來十年，如果大環(huán)境不變，那只能這樣。我這里說的大環(huán)境是指社會沒有信用體系，一些老百姓不講誠信，權(quán)利意識極度膨脹，責(zé)任意識缺乏。出現(xiàn)見義勇為、救死扶傷反而當(dāng)被告的現(xiàn)象頻頻出現(xiàn)等。

院：“該查的一定要查”，會不會導(dǎo)致出現(xiàn)過度檢查的 現(xiàn)象？

孫：過度檢查是指“不該做的”檢查，該做的一定要做。什么是該做的？是符合診療規(guī)范的檢查。而過度檢查是指違反診療規(guī)范的，符合診療規(guī)范的就不屬于過度檢查。

比如，我經(jīng)常提到的醫(yī)療機構(gòu)間檢查檢驗結(jié)果的互認是個偽命題。從嚴格的法律意義上講，醫(yī)院之間檢查結(jié)果能夠互認，所有醫(yī)院使用的檢查設(shè)備必須是同一品牌、同一型號、統(tǒng)一工作狀態(tài)的；所有醫(yī)院使用的試劑必須是同一品牌、同一批號、同一儲存條件的；所有醫(yī)院的檢查人員必須是同一水平的才行。而在現(xiàn)實中這一前提條件根本就不存在，除非將來都走第三方檢驗才能解決這個問題。

我也是在許多案子的處理過程中才了解到，各個品牌廠家的檢查設(shè)備的工作原理是不一樣的。此外，同樣是拍片子，比如頭顱CT，可能神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科關(guān)注的角度就不一樣，神內(nèi)關(guān)注的是血管，有沒有堵塞？有沒有腦出血？腦萎縮？腦室間隙？神外關(guān)注的是手術(shù)指證等，角度不一樣，拍的片子情況就不一樣。

要改革政府對醫(yī)院的管理體制

院：您曾經(jīng)是醫(yī)生，現(xiàn)在您是北大的法學(xué)教授，您平時也比較關(guān)注醫(yī)學(xué)人才成長和醫(yī)生的發(fā)展。您如何看待中國醫(yī)生的發(fā)展現(xiàn)狀？

孫：新農(nóng)合雖然解決了醫(yī)療費用的支付問題，但是并沒有解決醫(yī)療水平的問題，老百姓并沒有享受同等價值的醫(yī)療待遇?，F(xiàn)在縣以下的醫(yī)院非常艱難，招不到人，留不住人，醫(yī)生的來源水平很低，多數(shù)是三本的、?？频膶W(xué)生，甚至更差的都進入了醫(yī)務(wù)人員這個隊伍，不說遠的，就北京周邊在山東、河北等一些地區(qū)，有些縣醫(yī)院職業(yè)醫(yī)師考試合格率甚至低于5%，更何況偏遠落后的地區(qū)。

要解決窮人看病，除了減少費用，還要讓他能享受到高水平、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而我們的問題是，首先在醫(yī)生來源方面，就拿全國醫(yī)學(xué)院校中分數(shù)線最高的北大醫(yī)學(xué)部來說，招生錄取線要比校本部的數(shù)理化低10～20分，這種現(xiàn)象在全世界都沒有。一般情況下，全世界都是最優(yōu)秀的學(xué)生去學(xué)醫(yī)。我近十多年來直接參與北大的海外招生，就沒碰到過像中國這種情況。中國有個不同的現(xiàn)象，最優(yōu)秀的知識分子不在兩個行業(yè)，一個是醫(yī)療，一個是教育。一個管生命，一個管發(fā)展。

醫(yī)院之間檢查結(jié)果能夠互認，所有醫(yī)院使用的檢查設(shè)備必須是同一品牌、同一型號、統(tǒng)一工作狀態(tài)的；所有醫(yī)院使用的試劑必須是同一品牌、同一批號、同一儲存條件的；所有醫(yī)院的檢查人員必須是同一水平的才行。

我在韓國首爾考察時，了解到韓國醫(yī)學(xué)生的招生分數(shù)是最高的，誰家孩子要是考上醫(yī)學(xué)專業(yè)，馬上提親的人就紛紛登門了，其實這表明這個行業(yè)的吸引力和社會地位很高。

醫(yī)生選擇醫(yī)學(xué)，是要獻身醫(yī)學(xué)事業(yè)的。在醫(yī)生群體中，眼里只盯著錢的，不能說沒有，但畢竟是少數(shù)，多數(shù)還是愿意去探索、去奉獻的。但是醫(yī)院的考核、導(dǎo)向這些都會影響醫(yī)生的發(fā)展。

院：從醫(yī)改或者醫(yī)院管理角度，您認為應(yīng)該如何改善醫(yī)生的發(fā)展環(huán)境？

孫：在中國，政府對于公立醫(yī)院的投入，還是很低的。不僅如此，在東北，有些地方政府為了招商引資，把醫(yī)院抵押出去，投資方派一個財務(wù)總監(jiān)來，只要有現(xiàn)金流，就會被提走，醫(yī)院苦不堪言，這讓醫(yī)院怎么活？

另外，我們醫(yī)改的問題是，我們總是把精力放在控費上，找一群經(jīng)濟學(xué)家算經(jīng)濟賬，這怎么行？醫(yī)改不是經(jīng)濟問題，而是政治問題。怎么讓窮人看上?。吭趺醋屷t(yī)院運行得好？這應(yīng)該是醫(yī)改解決的問題。而現(xiàn)在所有矛頭都指向了醫(yī)院。

醫(yī)改要改的是政府對醫(yī)院的管理體制。我在云南調(diào)研時看到，縣醫(yī)院提拔個護士長，居然要縣人社局公示。

政府不給醫(yī)院錢就罷了，給政策也行，醫(yī)院能想辦法提高醫(yī)護人員的福利待遇，福利好了，大家都去當(dāng)醫(yī)生了，這樣醫(yī)生來源就好了，然后再改變考核機制和職稱體系，醫(yī)生才能踏實做臨床。

在美國，大部分醫(yī)生都是社區(qū)醫(yī)生，哪怕五十多歲了才拿到執(zhí)照，但是人家還是樂意，因為拿到執(zhí)照后，后半生生活就無憂了。我們的醫(yī)生則是一天天就奔職稱去了。醫(yī)生不去觀察患者，整天琢磨如何抄論文?，F(xiàn)在為什么糾紛多，就是職稱逼的。

我們上學(xué)時，剛坐下拿起書要看，主任進來就喊：誰讓你坐著的，起來跟我轉(zhuǎn)病房去，像北大醫(yī)院大專家張樹基親自給患者拿尿壺，坐在患者旁邊嘮家常，就這樣對待患者，什么病史問不出來？

中國內(nèi)科學(xué)的泰斗張孝騫曾經(jīng)給我們上過課，他說過一句話，從來沒有患者病情的突然變化，只有醫(yī)生的突然發(fā)現(xiàn)。這句話我記了40年?；颊卟∏樽兓欢ㄊ怯羞^程的。而現(xiàn)在我們的醫(yī)生在忙什么？因此，醫(yī)患的問題不是孤立的，是成體系的。

醫(yī)生自律也是保障患者安全

院：在以往媒體報道中，您曾經(jīng)說過：白求恩如果生活在現(xiàn)代，一定是醫(yī)療糾紛最多的人。因此，您認為醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生有哪幾方面的原因？

孫：我說過嗎（笑）？白求恩是戰(zhàn)爭時代，完全是以患者為中心，在操作上可能不會完全按照診療規(guī)范，比如他的護士用秫秸稈當(dāng)夾板，用大蒸鍋燒水消毒，當(dāng)時是戰(zhàn)時的特殊情況，但要放在和平時期，是不是得賠錢？

當(dāng)然，前些年，各級法官的水平也參差不齊，尤其是一些基層法官處理醫(yī)患糾紛比較機械。2017年12月14日出臺的《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》還是不錯的，其中對于一些問題進行了糾正，對救死扶傷有一定保障，我們不能讓好人救人再流淚，對醫(yī)生而言，除了拉車還得看路。

院：有人說：醫(yī)責(zé)險和侵權(quán)責(zé)任法是矛盾的？您認為呢？（如第五十四條 患者在診療活動中受到損害， 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。）

孫：我覺得不矛盾，醫(yī)責(zé)險是有責(zé)任才承擔(dān)的，醫(yī)院管理者有時候覺得保險費用很多，但是醫(yī)療事故沒那么多，所以會覺得交很多保費不劃算，這種觀念其是實錯的。

保險是一種很成熟的救濟機制，最早源自英國，保險就是經(jīng)濟損失的分擔(dān)機制，其實打醫(yī)療糾紛官司是為了一個字——錢。如果有人出錢，糾紛就會很容易解決，雖然保險費用交了不少，但是一旦出事，就會由保險公司承擔(dān)一部分，這和航空險是一個道理。因此，我非常支持醫(yī)院購買醫(yī)責(zé)險。但是對于醫(yī)院沒有責(zé)任的，如患者的責(zé)任轉(zhuǎn)歸、高難手術(shù)等，可以試著鼓勵患者購買意外險。

在一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，保險推廣得比較好。目前，像廣東省等地區(qū)的醫(yī)責(zé)險和意外險推廣就比較好，主要是患者接受度高。這跟車險一樣，20世紀90年代末以前出了事故都打的頭破血流，現(xiàn)在出了事故各自找自己的保險公司就行了。

院：醫(yī)聯(lián)體新形勢下產(chǎn)生的新的糾紛形式有哪些？可否請您解析？

孫：醫(yī)聯(lián)體最大的問題是，現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體實際中的運行和最初制度設(shè)計有出入，當(dāng)初是基于分級診療的想法，按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。而現(xiàn)在一些醫(yī)聯(lián)體是將上級專家下沉到基層，但是在這個過程中，上級專家做的手術(shù)，下級醫(yī)院有沒有資質(zhì)？這是個問題。醫(yī)療行為是團隊行為，不是個人行為，下級醫(yī)院的主治醫(yī)師、護士能否配套？這個也很難說。這一類案子最終是按非法行醫(yī)論處，因此，解決方法是雙向轉(zhuǎn)診、疑難上轉(zhuǎn)、康復(fù)下轉(zhuǎn)。該上上，該下下，還是回歸到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的初衷。

院：前些年，一些看似較犀利的話語也把您推到了風(fēng)口浪尖，比如“可查可不查的一定要查，可救可不救的一定不救”，您是否認為自己當(dāng)時被誤解了？比如有專家認為，“這是對醫(yī)生的一種‘消極保護’”。但您似乎并沒有公開回應(yīng)過。

孫：可查可不查的一定要查，符合診療規(guī)范的都是可查的，按規(guī)定走，可救可不救的不救，當(dāng)時是句調(diào)侃的話。有時候這樣的情況，一些患者被搶救過來之后，多數(shù)生活質(zhì)量很差，使親人背上了沉重的包袱，最后扔在醫(yī)院沒人管。其實這是個灰色地帶，也是全世界沒解決的問題。但是站在道德高地上，有1%的希望就要盡100%的努力，這個具體要看技術(shù)成熟度，但不能理想化，抱著也許有一天能夠治愈的希望是沒錯，但醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，受其他學(xué)科的制約，畢竟不能短時間內(nèi)發(fā)生質(zhì)的變化。再就是還要看醫(yī)療資源能否利用、經(jīng)濟實力、親人情感等因素。要科學(xué)理性地看這個問題，但有時候媒體的感性會綁架科學(xué)。尤其是對于晚期疾病，要科學(xué)理性地去對待死亡、生命、健康，這也是人類文明進步的象征。

院：您曾在講座中說過：每一位醫(yī)生每天面對的每一位患者都是一位潛在的原告，您也說過：維權(quán)的基礎(chǔ)是自律。在法律和醫(yī)學(xué)之間，您認為醫(yī)生應(yīng)該如何進行平衡？

孫：每一位患者都是潛在的原告，如果有了這個意識，醫(yī)生能夠把自己的工作做好，盡可能地依照法律規(guī)定，按照程序，把工作做到位，最后產(chǎn)生不良結(jié)果是沒辦法的事情。我一再強調(diào)程序規(guī)范的重要性，技術(shù)有高有低，不可能全部同質(zhì)化，但是程序沒有差異，這就是法律。

如果醫(yī)生有這個意識，能倒逼醫(yī)務(wù)人員把程序做好，該簽字的簽字，該請示的請示，該告知的告知，態(tài)度要好，就不會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。說患者是原告，但是不是說所有的患者都是殺人犯，患者依法維權(quán)沒有錯，我只是說是潛在的原告。你說高鐵、飛機安檢不是都事先推定所有乘客都是暴恐分子嗎？嚴格按照法律規(guī)定去做，你可能在情感上不容易接受，但實際上是保障患者的安全，醫(yī)生工作不出錯，最終受益的是患者。醫(yī)患是同一條戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，共同的敵人是疾病。