黃芪桂枝五物湯加味治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛(陽虛脈阻證)的臨床研究

趙國良，李 達，馮振宇，閆建玲，袁長玲，楊園園

冠心病穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SA)是在冠狀動脈狹窄、痙攣或循環(huán)血量減少的基礎上受勞累、情緒激動、飽食、寒冷等因素刺激使心肌負荷增加引起心肌急劇、暫時缺血、缺氧的臨床綜合征，以胸部悶痛為主，常伴氣短、心悸、自汗等癥，是冠心病最主要和最常見的類型[1]。近年來，冠心病心絞痛發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)逐年增高趨勢，是世界衛(wèi)生組織(WHO)確認的主要死亡原因，已成為威脅人類健康的最常見心血管疾病[2]。鑒于此，2015年4月—2017年8月，本課題組選取山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院門診及住院120例冠心病穩(wěn)定型心絞痛陽虛脈阻證病人為研究對象，采用黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合西藥治療，觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標準參照《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[3]，由運動或其他增加心肌需氧量情況下誘發(fā)短暫胸痛發(fā)作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛可消失。心絞痛分級參照加拿大心血管病學會(CCS)勞累性心絞痛分級標準。

1.1.2 中醫(yī)辨證標準 胸痹陽虛脈阻證參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導原則》[4]，主癥：胸悶(憋氣)，胸痛、痛有定處；兼癥：氣短，心悸，汗出，神疲乏力，畏寒肢冷，腰酸無力；舌脈：舌質(zhì)淡胖，或舌質(zhì)紫暗或舌下脈絡紫脹，苔白，脈沉細或沉弱或脈澀。具有主癥及兼癥2項或以上參考舌脈即可診斷。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①年齡40～79歲；②冠心病穩(wěn)定型心絞痛CCS分級Ⅰ～Ⅲ級；③符合胸痹陽虛脈阻證辨證標準；④病人簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①急性冠脈綜合征或其他心臟疾病、重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、膽心病、甲狀腺功能亢進、胃及食管反流、頸椎病所致胸痛者；②心絞痛CCS分級為Ⅳ級者；③有嚴重肝、腎功能障礙，心肺功能不全，腫瘤等疾病終末期，嚴重貧血，精神病病人；④半年內(nèi)曾患腦血管意外，嚴重創(chuàng)傷或重大手術者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥依從性差，難以完成觀察者。

1.2.3 剔除標準 不符合納入標準而誤納入者；隨機化分組后未使用過試驗藥物者。

1.2.4 脫落病例標準 病人因任何原因自行退出者；主要研究者認為受試者不適宜繼續(xù)本研究者。

1.3 臨床資料 選取山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院門診及住院治療的冠心病穩(wěn)定型心絞痛病人120例，按隨機數(shù)字表法平均分為4組：阿司匹林組(A組)、阿司匹林+黃芪桂枝五物湯加味組(B組)、阿司匹林+辛伐他汀組(C組)、阿司匹林+辛伐他汀+黃芪桂枝五物湯加味組(D組)。剔除不符合納入標準病例2例(B組1例，D組1例)，最終入選病例118例。A組30例，男24例，女6例；年齡(60.10±8.47)歲；CCS勞累性心絞痛分級Ⅰ級10例，Ⅱ級13例，Ⅲ級7例。B組29例，男22例，女7例；年齡(58.45±8.48)歲；CCS勞累性心絞痛分級Ⅰ級8例，Ⅱ級15例，Ⅲ級6例。C組30例，男22例，女8例；年齡(61.80±7.12)歲；CCS勞累性心絞痛分級Ⅰ級12例，Ⅱ級12例，Ⅲ級6例。D組29例，男26例，女3例；年齡(58.66±9.96)歲；CCS勞累性心絞痛分級Ⅰ級9例，Ⅱ級13例，Ⅲ級7例。4組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法 A組：口服阿司匹林腸溶片每次100 mg，每日1次；B組：在A組基礎上加用黃芪桂枝五物湯加味，組方：黃芪45 g，桂枝15 g，薤白15 g，淫羊藿15 g，白芍15 g，川芎10 g，丹參30 g，三七10 g，紅花6 g，瓜蔞20 g，生姜20 g，炙甘草10 g，大棗10 g。由江陰天江藥業(yè)有限公司制成顆粒劑，150 mL水沖服，早晚各1袋；C組：在A組基礎上加用辛伐他汀片(舒降之片)每次20 mg，每晚1次，口服；D組：在A組基礎上加用辛伐他汀片與黃芪桂枝五物湯加味，辛伐他汀片服用方法同C組，黃芪桂枝五物湯加味服用方法同B組。合并用藥：病人心絞痛發(fā)作時舌下含服硝酸甘油每次0.5 mg；避免使用其他中藥制劑。各組觀察期均為2個月。

1.5 療效判定標準

1.5.1 心絞痛療效標準 心絞痛評分包括胸痛發(fā)作次數(shù)、胸痛持續(xù)時間、胸痛程度及硝酸甘油用量。心絞痛療效評判標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]，顯效：心絞痛積分減少≥2/3；有效：心絞痛積分減少1/3～<2/3；無效：心絞痛積分減少<1/3；加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有所加重，心絞痛積分增加。

1.5.2 中醫(yī)療效標準 中醫(yī)癥狀評分包括胸痛、胸悶(憋氣)、心悸、氣短、乏力、汗出、舌脈等；中醫(yī)療效評判標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]，中醫(yī)癥狀療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。痊愈：療效指數(shù)≥90%，顯效：療效指數(shù)70%～<90%，有效：療效指數(shù)30%～<70%，無效：療效指數(shù)<30%。

1.5.3 心電圖療效標準 心電圖療效評判標準參照《冠心病心絞痛及心電圖療效標準》[5]，顯效：心電圖恢復至“大致正?！被蜻_到“正常心電圖”；有效：治療后ST段回升0.05 mV以上，但未達正常水平，在主要導聯(lián)倒置T波改變變淺，或T波變平坦為直立，房室或室內(nèi)傳導阻滯改善；無效：心電圖基本與治療前相同；加重：治療后ST段降低加重，T波加深，或T波由平坦變?yōu)榈怪谩?/p>

1.5.4 硝酸甘油停減情況 停藥：治療后完全停服硝酸甘油；減量：治療后較治療前硝酸甘油用量減少50%以上；不變：治療后硝酸甘油用量減少不足50%。

1.5.5 不良反應 在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關有害反應。

2 結 果

2.1 病例失訪情況 隨訪脫落病例11例，其中A組4例，B組2例，C組3例，D組2例，最終進行療效分析病例107例。

2.2 各組心絞痛積分及心絞痛療效比較 治療前4組病人心絞痛積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后4組間心絞痛積分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；D組治療后心絞痛積分明顯低于A組(P<0.05)。治療后B組、C組、D組心絞痛療效總有效率明顯高于A組(P<0.01)，D組心絞痛療效總有效率高于C組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 各組心絞痛積分及心絞痛療效比較

與同組治療前比較，1)P<0.05；與A組比較，2)P<0.05，3)P<0.01

2.3 各組中醫(yī)證候積分及中醫(yī)證候療效比較 治療前4組病人中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后4組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后B組、C組、D組中醫(yī)證候積分低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療后B組、C組、D組中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于A組(P<0.01)，D組中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于B組、C組(P<0.01)。詳見表2。

表2 各組中醫(yī)證候積分及中醫(yī)證候療效比較

與同組治療前比較，1)P<0.05；與A組比較，2)P<0.01；與B組比較，3)P<0.01；與C組比較，4)P<0.01

2.4 各組心電圖療效比較 治療后C組、D組心電圖療效總有效率明顯高于A組(P<0.01)，D組心電圖療效總有效率高于C組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 4組病人心電圖療效比較 例(%)

與A組比較，1)P<0.01

2.5 各組硝酸甘油停減情況 治療后B組、C組、D組硝酸甘油停減有效率明顯優(yōu)于A組(P<0.05)，D組硝酸甘油停減有效率優(yōu)于C組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 4組病人硝酸甘油停減情況 例(%)

與A組比較，1)P<0.01

2.6 不良反應 觀察過程中4組均未出現(xiàn)嚴重藥物不良反應。

3 討 論

中醫(yī)學中雖無冠心病心絞痛一詞，但根據(jù)胸痛、胸悶、心悸、氣短等臨床癥候，歸屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛”等范疇。胸痹一詞最早出現(xiàn)于《靈樞·本藏》，漢代醫(yī)家張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”病名，認為心陽不足或痰濁、瘀血、寒凝等陰邪阻滯脈道而致胸痹，創(chuàng)立“陽微陰弦”理論[6]。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證治篇》，是振奮陽氣、溫運血行、調(diào)暢營衛(wèi)治法的代表方，組成包括黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗。本研究在黃芪桂枝五物湯基礎上根據(jù)臨床進行加減，方中黃芪補氣行痹，桂枝溫通心陽，白芍調(diào)血和營，生姜宣氣和胃，大棗助其溫陽行痹；加用三七、川芎、紅花、丹參活血通絡，薤白、瓜蔞通陽散結，淫羊藿補腎溫陽，炙甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。全方共達溫陽益氣、活血通絡止痛功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、桂枝、桃仁、紅花和丹參等可擴張血管、改善心肌供血、保護心肌細胞，同時還可有效改善心室舒張功能、防止血栓形成、穩(wěn)定斑塊等[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林與他汀類藥物聯(lián)合使用較單用阿司匹林可有效改善心絞痛癥狀、中醫(yī)證候積分。黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合西藥治療對冠心病心絞痛陽虛脈阻證病人療效更好，可進一步提高臨床療效，且安全性較好，具有較好的臨床應用前景。