帕金森病人便秘與運動癥狀以及中醫(yī)證型分布的關(guān)系探討

盧 璐，袁曉蕾，張 艷，葉 青

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其臨床表現(xiàn)可分為運動癥狀和非運動癥狀兩大類。與運動癥狀相比，非運動癥狀對多巴胺能藥物的治療相對不敏感，不僅如此，多巴胺能藥物還有可能增加非運動癥狀的風(fēng)險，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。便秘是帕金森胃腸功能障礙最常見的癥狀之一，有研究顯示，在PD患病過程中，便秘癥狀比運動癥狀提前20年發(fā)生，并且便秘病人更有可能患上PD[1]。可見，便秘是PD病程中的危險因素。因此，本研究觀察PD病人便秘發(fā)病的時機(jī)與類型以及不同用藥方案對PD病人便秘發(fā)生率的影響，為臨床指導(dǎo)用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年7月—2017年7月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腦病科門診及住院治療的PD病人96例，其中男60例，女36例，平均年齡67.96歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且Hoehn-Yahr分級量表[3]≤4級；年齡<80歲；自愿參加試驗，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征；Hoehn-Yahr量表>4級；簡易智能狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評分<24分，由此排除癡呆導(dǎo)致不能準(zhǔn)確回憶其排便情況的可能。

1.4 退出及剔除標(biāo)準(zhǔn) 失訪；在研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥。

1.5 方法

1.5.1 分組方法 入組的PD病人根據(jù)功能性腸病羅馬Ⅳ中便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]分為伴便秘組與不伴便秘組；伴有便秘癥狀的PD病人再根據(jù)其便秘與PD運動癥狀出現(xiàn)的時間先后分為便秘早于運動癥狀和便秘晚于運動癥狀兩個亞組。便秘羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)：①超過1/4的排便存在緊張；塊狀或硬便超過1/4；感覺不完全排空超過1/4；感覺功能性肛門直腸梗阻/障礙超過1/4；手工幫助排便超過1/4(例如，手指幫助排便，盆底支撐)；自發(fā)性便秘每周少于3次。必須包含上述中的2條及以上。②沒有使用瀉藥情況下罕見有稀便。③以上癥狀出現(xiàn)至少6個月，最近3個月符合標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.2 評價指標(biāo)及方法 帕金森病評定量表(UPDRS)[5]；自主神經(jīng)癥狀量表(SCOPA-AUT)[6]；左旋多巴等效劑量(levodopa equivalent doses，LED)[7]；通過MMSE篩查，除外認(rèn)知功能減退者；對PD伴有便秘的病人行便秘問卷(The Knowles-Eccersley-Scott-Symptom，KESS)[8]測評，依照KESS評分判別分類法中所建立的線性辨別函數(shù)，將問卷分值計算出各自的函數(shù)值，并將函數(shù)值最大的一類判為該病人的便秘類別，總共可以分為3類：進(jìn)出口梗阻型(rectal evacuatory disorder，RED)、慢傳輸型(slow-transit constipation，STC)和混合型(mixture of the two，Mixed)。

1.6 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 運用中醫(yī)四診，結(jié)合參照《帕金森病(中醫(yī)老年顫證)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的證型分類標(biāo)準(zhǔn)[9]，將PD分為痰熱動風(fēng)證、血瘀動風(fēng)證、氣血兩虛證、肝腎不足證及陰陽兩虛證。同時，按照《中醫(yī)診斷學(xué)》分析證候的含義及參照王耘等[10]提出的6類30個證候要素，結(jié)合我院脾胃病科功能性便秘診療平臺總結(jié)出的證型分布規(guī)律，制定相應(yīng)的便秘證候要素和判定依據(jù)。肝郁：胸脅脹滿，心煩，喜嘆息，舌淡，苔白，脈弦或弦細(xì)；實熱：口干口臭，身熱面赤，小便短赤，舌紅，苔黃燥，脈滑而數(shù)；痰濁：疲乏無力，中上腹痞滿，口中黏膩，流涎，渴不欲飲舌淡，苔白膩，脈滑或濡；氣虛：少氣懶言，動則汗出，舌淡胖，邊有齒痕，脈細(xì)弱；陰虛：口干欲飲，五心煩熱，舌紅，少苔，脈細(xì)；陽虛：畏寒肢冷，健忘，小便清長，舌淡暗，邊有齒痕，舌苔薄白，脈沉遲。

2 結(jié) 果

2.1 PD伴便秘病人便秘類型的比較 根據(jù)便秘羅馬Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)對96例PD病人的便秘情況進(jìn)行判定，其中57例病人在PD的病程中出現(xiàn)便秘，便秘的發(fā)生率為59.37%，其中STC 26例(45.61%)，RED 8例(14.03%)，Mixed 23例(40.35%)。

2.2 伴便秘組與不伴便秘組臨床特征比較 伴便秘組與不伴便秘組的年齡、性別、病程、SCOPA-AUT評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而伴便秘組較不伴便秘組的每日左旋多巴用量更大，UPDRSⅢ評分更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.3 不同時間順序出現(xiàn)便秘的PD亞組間臨床特征比較 伴便秘的PD病人共57例，根據(jù)便秘與PD運動癥狀出現(xiàn)的先后順序再次分為兩個亞組。其中便秘早于運動癥狀發(fā)生之前的PD病人27例(47.37%)；便秘晚于運動癥狀的PD病人30例(52.63%)。與運動癥狀出現(xiàn)后發(fā)生便秘的PD病人相比，運動癥狀出現(xiàn)前發(fā)生便秘的PD病人PD病程更短，而便秘病程相對更長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 伴便秘組與不伴便秘組臨床特比較

表2 不同時間順序出現(xiàn)便秘的PD亞組間臨床特征比較

2.4 不同時間順序出現(xiàn)便秘的PD亞組間運動特征的比較 與便秘晚于運動癥狀組相比，便秘早于運動癥狀組中軸分和姿勢步態(tài)分在UPDRSⅢ總分中所占的比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，便秘早于PD運動癥狀組運動癥狀進(jìn)展、姿勢步態(tài)進(jìn)展及中軸癥狀進(jìn)展也較便秘晚于運動癥狀組更快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而兩個亞組的震顫分、強(qiáng)直分、運動遲緩分、肢體分及其分別在UPDRSⅢ中所占的比例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 不同時間順序出現(xiàn)便秘的PD亞組間運動特征比較

注：運動癥狀進(jìn)展為UPDRSⅢ總分/病程；姿勢步態(tài)癥狀進(jìn)展為姿勢步態(tài)分/病程；中軸癥狀進(jìn)展為中軸分/病程

2.5 PD發(fā)生便秘的影響因素分析 以是否發(fā)生便秘的PD為因變量，以年齡、性別、PD病程、LED及震顫分、強(qiáng)直分、運動遲緩分及中軸分為自變量進(jìn)行影響因素分析，結(jié)果中軸分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.004，P=0.028)。

2.6 PD便秘與非便秘病人中醫(yī)證型及證候要素的分布情況 PD病人伴便秘組與不伴便秘組在證型的總體分布上存在差異，PD伴便秘的病人以陰陽兩虛證為主，占38.60%；而不伴便秘的PD病人則以肝腎不足證為主，占43.59%。詳見表4。

表4 PD伴便秘與不伴便秘病人中醫(yī)證型的分布情況 例(%)

2.7 PD病人便秘中醫(yī)證型的分布情況 57例PD便秘病人中，分別對其證候要素進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，PD伴有便秘的病人其便秘的中醫(yī)證型主要有4個證型，分別為肝郁脾虛證、痰濕中阻證、氣陰兩虛證及脾腎陽虛證。其中脾腎陽虛證病人最多，占42.11%。詳見表5。

表5 PD病人便秘中醫(yī)證型的分布情況(n=57)

3 討 論

眾所周知，便秘是PD的一種常見的非運動癥狀，但其發(fā)病機(jī)制目前尚無定論。近年來有學(xué)者指出，PD的發(fā)生可能起源于腸道。有多位學(xué)者指出， 在PD的早期甚至運動癥狀出現(xiàn)之前，結(jié)腸神經(jīng)即可發(fā)現(xiàn)α-突觸核蛋白(α-SYN)的異常聚集，導(dǎo)致胃腸神經(jīng)系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)的變性，使腸道的感覺和運動神經(jīng)受損，平滑肌舒張反射減弱，這也是PD病人在運動癥狀出現(xiàn)前即出現(xiàn)便秘的病理基礎(chǔ)[11]。

便秘按臨床癥狀和電生理檢查一般分為STC、RED 和 Mixed 三類。STC是以結(jié)腸動力障礙為主，多由結(jié)腸神經(jīng)與結(jié)腸平滑肌功能失調(diào)導(dǎo)致，這類病人多無明顯腹脹，而以排便次數(shù)減少，糞質(zhì)堅硬干燥，甚至連續(xù)多日毫無便意；RED則以腹脹、腹痛為主要表現(xiàn)，病人雖有便意但排出艱難，大部分病人糞質(zhì)正常。此類便秘多因盆底肌肉運動不協(xié)調(diào)所致[8]。以上兩者可以通過肛門直腸壓力測定及肛門肌電圖等手段進(jìn)行檢查相鑒別。本研究對象中有超過85%的PD病人便秘表現(xiàn)為STC，約54%的PD便秘病人表現(xiàn)為RED。以上結(jié)果間接表明，PD病人確實存在結(jié)腸運動和感覺神經(jīng)受損，與PD病人結(jié)腸的生理病理研究結(jié)果相符合。

此外，本研究就便秘發(fā)生與PD運動癥狀出現(xiàn)的先后順序進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，有接近半數(shù)的病人在PD運動癥狀發(fā)生前就出現(xiàn)了便秘，與運動癥狀出現(xiàn)后發(fā)生便秘的PD病人相比，運動癥狀出現(xiàn)前發(fā)生便秘的PD病人PD病程更短，而便秘的病程相對更長。同時，便秘的PD病人與不伴便秘的PD病人相比，運動癥狀更加嚴(yán)重；便秘早于運動癥狀前出現(xiàn)的PD病人，不僅中軸分更高，其運動癥狀的進(jìn)展也更快。

抗膽堿能藥物和左旋多巴類藥物對PD病人便秘的作用仍存有爭議?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，進(jìn)一步分析了PD便秘與病人年齡、性別、PD病程、UPRDS Ⅲ評分及LED的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)UPDRS中的中軸分與PD便秘的發(fā)生具有相關(guān)性，表明PD中軸癥狀是便秘發(fā)生的影響因素，而多巴胺能藥物亦非PD便秘的影響因素。

PD當(dāng)屬中醫(yī)“顫病”的范疇，雖其病位在腦，但以腎虛髓海失充為本，病人臟腑之氣漸衰，陰血不足，肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈失養(yǎng)是本病的病機(jī)關(guān)鍵。便秘的病位在腸，乃因肺、脾、腎功能失調(diào)而至腸道傳導(dǎo)失常所致。與功能性便秘的病人不同，PD伴有便秘的病人以老年人多見，其辨證以虛實為綱，實秘以氣機(jī)阻滯證多見，當(dāng)從肝、脾、肺論治，治以理氣導(dǎo)滯；虛秘分為氣陰兩虛證和脾腎陽虛證，治以補益肝腎、養(yǎng)陰生津、潤腸通便為要。本研究顯示，在57例PD伴便秘的病人中，脾腎陽虛證24例，占42.11%，其次為氣陰兩虛證18例，占31.58%。

顫證和便秘是兩個獨立的疾病，分屬于不同的系統(tǒng)，并且其病位、病因病機(jī)都有很大的不同。然而，當(dāng)PD病人的運動癥狀經(jīng)藥物治療得到良好控制，而便秘成為其主要矛盾的時候，就應(yīng)該展開對便秘獨立的辨病辨證，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)一貫推崇的整體觀念。所以對PD伴便秘病人的辨證應(yīng)用非單一辨病辨證的思路，而非僅將便秘其作為PD的一個附屬癥狀，給予簡單的通便治療。

綜上所述，便秘作為PD最為常見的非運動癥狀，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，甚至引起或加重病人的抑郁、焦慮情緒，應(yīng)得到適度的重視和積極的治療。中醫(yī)藥在治療PD非運動癥狀方面有獨特的優(yōu)勢，運用非單一辨病辨證的方法，或能改善病人的癥狀，提高生活質(zhì)量。