術(shù)后留置胸管與否對(duì)胸腔鏡肺切除患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

張繼琛 王坤宇 葉克平

[摘要] 目的 探討胸腔鏡肺切除術(shù)后留置胸管與否對(duì)患者應(yīng)激程度的影響。 方法 選取60例擇期肺切除手術(shù)患者，隨機(jī)分為胸管組和無(wú)胸管組，每組30例。每例患者術(shù)前1天、術(shù)后第1、3、7天空腹抽取靜脈血，用ELISA方法測(cè)量血中白介素（IL-2、4、6、10）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）和血清淀粉樣蛋白A（SAA）的濃度。采用SPSS 22.0比較術(shù)前和術(shù)后兩組患者的炎性因子濃度的變化。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后的炎性因子除TNF-α均較術(shù)前升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第3天無(wú)胸管組中IL-4、IL-10的濃度比胸管組低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無(wú)胸管組術(shù)后第1、3、7天CRP、PCT、SAA的濃度比胸管組低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 從術(shù)后機(jī)體應(yīng)激的角度來(lái)看，無(wú)胸管留置在胸腔鏡肺切除術(shù)中表現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)小。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)應(yīng)激;胸腔鏡;胸管引流

[中圖分類號(hào)] R655? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）26-0092-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of postoperative chest tube indwelling on the degree of stress in the patients undergoing thoracoscopic lung resection. Methods 60 patients undergoing elective lung resection were selected and randomly divided into the chest tube group and the chestless tube group， with 30 cases in each group. Fasting venous blood of each patient was collected 1 day before surgery and 1 day， 3 days， and 7 days after surgery. The concentrations of blood interleukin（IL-2， 4， 6， 10）， tumor necrosis factor（TNF-α）， hypersensitive C-reactive protein（CRP）， procalcitonin（PCT）， and serum amyloid protein A（SAA） were measured by ELISA. SPSS22.0 was used to compare changes in inflammatory factor concentrations before and after surgery in both groups. Results The inflammatory factors after surgery in the two groups of patients were higher than those before surgery except TNF-α， and the difference was statistically significant compared with that before surgery（P<0.05）. The concentration of IL-4 and IL-10 in the chestless tube group was lower than that in the chest tube group on day 3 after the surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The concentration of CRP， PCT and SAA on day 1， day 3 and day 7 after the surgery in the chestless tube group were lower that those in the chest tube group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion From the perspective of postoperative body stress， no chest tube indwelling has certain advantages in thoracoscopic lung resection， and the traumatic stress response to the body is small.

[Key words] Surgical stress; Thoracoscopy; Chest tube drainage

心胸外科正步入微創(chuàng)時(shí)代，術(shù)后快速康復(fù)也越來(lái)越重要，在傳統(tǒng)胸腔鏡肺切除術(shù)中留置胸管是胸外科的基本操作，術(shù)后留置胸管給患者帶來(lái)疼痛、咳嗽咳痰不利、術(shù)后呼吸道管理難等不良后果，阻礙了患者快速康復(fù)。近期有很多研究已經(jīng)證明接受胸腔鏡肺切除術(shù)的患者術(shù)后不留置胸腔引流管是安全可行的。而且減少了術(shù)后并發(fā)癥，減輕術(shù)后疼痛，有利于患者快速康復(fù)[1，2] 。有學(xué)者[1]研究表明術(shù)后疼痛主要來(lái)源于留置的胸管，而早期拔除胸管或不留置胸管，可縮短患者的住院天數(shù)及減少其住院費(fèi)用，促進(jìn)患者快速康復(fù)。眾所周知，機(jī)體內(nèi)IL-2、4、6、10、TNF-α、CRP、PCT和SAA等參與應(yīng)激過(guò)程，并能反映創(chuàng)傷應(yīng)激嚴(yán)重程度[3-5]。所以本研究從應(yīng)激反應(yīng)角度證明不留置胸管對(duì)患者創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取我院2017年12月～2018年12月收治的行肺切除術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，并采用單中心、雙盲實(shí)驗(yàn)隨機(jī)分為30例胸管組和30例無(wú)胸管組。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)方式、手術(shù)部位、術(shù)后病理、術(shù)后TNM分期組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。本研究方案經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

所有患者均靜脈麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，健側(cè)單肺通氣。取健側(cè)臥位，手術(shù)切口均選擇在腋中或腋前線第4或第5肋間，切口長(zhǎng)約2～3 cm完成肺切除術(shù)。肺切除后通過(guò)無(wú)菌生理鹽水試漏，對(duì)肉眼可疑肺泡漏氣處使用聚乙醇酸網(wǎng)和纖維蛋白膠封閉。無(wú)漏氣后，術(shù)畢拔除氣管插管，胸管組常規(guī)留置胸管，無(wú)胸管組不留置胸管。

1.3 觀察指標(biāo)

清晨空腹抽取所有患者術(shù)前1天、術(shù)后第1、3、7天的靜脈血液 3～5 mL，行離心操作（3 000 r/min），然后用 ELISA 方法測(cè)定血清中（IL-2、4、6、10）、TNF-α、CRP、PCT和SAA的濃度。相關(guān) ELISA 試劑盒購(gòu)自上海紀(jì)寧生物公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)，兩組間不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子濃度差異采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者臨床資料之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。兩組患者中術(shù)后胸管組1例予以胸穿。無(wú)胸管組2例術(shù)后予以胸穿，兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者炎癥因子濃度變化

兩組患者術(shù)前術(shù)后炎癥因子的濃度變化見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，無(wú)明顯差異。TNF-α術(shù)后無(wú)明顯變化，（IL-2、4、6、10）、CRP、PCT和SAA術(shù)后均明顯升高。而在無(wú)胸管組中術(shù)后CRP、PCT和SAA濃度在第1、3、7天明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后第3天無(wú)胸管組中IL-4、IL-10濃度比胸管組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)（VATS）術(shù)后不留置胸腔引流管也是近年來(lái)為實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)而采取的一項(xiàng)技術(shù)革新，并運(yùn)用于肺葉或肺部分切除術(shù)（包括肺段切除術(shù)）、手汗癥患者交感神經(jīng)鏈的離斷術(shù)以及縱隔腫瘤切除等手術(shù)中[2-4]。理論上，VATS術(shù)后無(wú)胸管留置可以大大減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，Ueda等[5]研究術(shù)后不留置胸管對(duì)術(shù)后早期通氣換氣功能和運(yùn)動(dòng)功能的影響，該研究表明在接受胸腔鏡肺切除術(shù)的患者中，術(shù)后不留置胸管可減少患者術(shù)后早期疼痛，提高通氣換氣功能，從而改善術(shù)后肺功能及運(yùn)動(dòng)能力。Murakami等[1]研究解剖性肺切除的術(shù)后疼痛主要來(lái)源于留置的胸管，因此導(dǎo)致術(shù)后肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量的下降。而早期拔除胸管后，可縮短患者的住院天數(shù)及減少其住院費(fèi)用。多數(shù)患者經(jīng)胸腔鏡肺切除術(shù)后，不留置胸管有助于患者的早期快速康復(fù)。以上研究充分驗(yàn)證胸腔鏡肺切除術(shù)后不留置胸管可行，而且減少了術(shù)后并發(fā)癥，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)快速康復(fù)。但從創(chuàng)傷應(yīng)激角度未能說(shuō)明。細(xì)胞因子在誘導(dǎo)急性炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)中扮演著關(guān)鍵的角色。由于術(shù)后不同處置會(huì)產(chǎn)生不同程度的細(xì)胞因子反應(yīng)，炎性因子介導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮著重要的作用[6-9]。CRP是在感染、創(chuàng)傷、腫瘤、自身免疫性疾病等多種疾病中均可增高[10]。而當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下，肺臟、肝臟和甲狀腺 PCT 分泌量明顯增加，同時(shí) PCT 穩(wěn)定性較強(qiáng)，激素水平變化或免疫功能調(diào)整不會(huì)影響患者機(jī)體 PCT 水平，抗干擾性較強(qiáng)，且能預(yù)測(cè)各種疾病的預(yù)后[11-14]。術(shù)后CRP、PCT濃度在無(wú)胸管組明顯較低在本研究中已經(jīng)體現(xiàn)，說(shuō)明無(wú)胸管組創(chuàng)傷應(yīng)激程度較輕，而術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)輕帶來(lái)的損傷小，恢復(fù)更快。SAA與CRP、PCT相仿，但其在診斷應(yīng)激炎性反應(yīng)中具有更優(yōu)越的靈敏度及客觀性，在細(xì)胞應(yīng)激、腫瘤發(fā)生中SAA發(fā)揮極其重要作用，既往研究已經(jīng)證明SAA具有抑制應(yīng)激反應(yīng)，抑制細(xì)胞黏附、侵襲、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，參與內(nèi)毒素的解毒等功能等[15-20]。本研究中SAA的結(jié)果無(wú)胸管組中明顯較低，術(shù)后兩組中均有降低趨勢(shì)，但無(wú)胸管組中降低的多，且明顯低于胸管組，也說(shuō)明無(wú)胸管組較胸管組創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)更小，對(duì)腫瘤患者帶來(lái)的副反應(yīng)少，更有利于減少術(shù)后患者疼痛應(yīng)激，加速患者快速康復(fù)。IL-2、4、6、10主要由活化 T 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，參與急性應(yīng)激反應(yīng)，是調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的重要細(xì)胞因子，并在創(chuàng)傷早期產(chǎn)生且相互之間形成復(fù)雜的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，彼此間相互作用，互為調(diào)節(jié)[21-24]。本次研究中無(wú)胸管組術(shù)后IL-2、4、6、10升高幅度明顯小于胸管組，且相比胸管組，無(wú)胸管組術(shù)后第3天IL-4、IL-10濃度較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。更進(jìn)一步證明白介素參與了一定的創(chuàng)傷應(yīng)激調(diào)節(jié)作用，且在無(wú)胸管組中體現(xiàn)的更明顯，帶來(lái)的術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激副作用可能更少。TNF-α可誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生凋亡和壞死，且調(diào)節(jié)細(xì)胞活性、增殖、遷移、凋亡、血管生成和炎癥等生物學(xué)效應(yīng)， 與其他生物因子具有重要的協(xié)同作用，是人體重要的免疫遞質(zhì)[25]。但本研究?jī)山M患者術(shù)前術(shù)后TNF-α的濃度無(wú)明顯差別，可能與本次研究所選手術(shù)患者有關(guān)。通過(guò)本研究可以看出無(wú)胸管組患者術(shù)后幾種炎性及炎癥因子升高水平較胸管組患者低，術(shù)后不留置胸管可以減輕機(jī)體損害。炎癥因子的減少，某種程度上也減輕了炎癥因子帶來(lái)的損傷。因此，患者恢復(fù)狀況可以從炎癥因子的變化上有一定體現(xiàn)。

綜上所述，從外科創(chuàng)傷應(yīng)激情況分析來(lái)看無(wú)胸管較留置胸管創(chuàng)傷小，減少應(yīng)激反應(yīng)，利于減輕患者痛苦，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。本研究在創(chuàng)傷應(yīng)激角度進(jìn)一步證明：在某種程度上，術(shù)后不留置胸管胸腔鏡手術(shù)在肺切除術(shù)中可以削弱應(yīng)激反應(yīng)、減少損傷，從而給腫瘤患者手術(shù)帶來(lái)更長(zhǎng)的生存期及術(shù)后更好的生活質(zhì)量。但不能忽略在部分患者中不留置胸管可能會(huì)帶來(lái)一些不良后果，我們還需不斷改進(jìn)手術(shù)操作，盡量減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，給患者術(shù)后快速康復(fù)提供更多幫助。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Murakami J，Ueda K，Tanaka T，et al. The Validation of a No-Drain Policy After Thoracoscopic Major Lung Resection[J]. The Annals of Thoracic Surgery，2017，104（3）：1005-1011.

[2] Lu TY，Chen JX，Chen PR，et al. Evaluation of the necessity for chest drain placement following thoracoscopic wedge resection[J]. Surgery Today，2017，47（5）：606-610.

[3] 余揚(yáng)，郭建輝，崔鳳仙，等.不留胸管劍突下切口胸腔鏡治療前縱隔腫瘤的療效[J].心血管外科雜志（電子版），2018，7（4）：735-736.

[4] 盧禮卿，程遠(yuǎn)大，張春芳，等.單孔胸腔鏡手術(shù)無(wú)胸管留置在胸外科快速康復(fù)中的應(yīng)用[J].中華胸部外科電子雜志，2017，4（3）：159-163.

[5] Ueda K，Haruki T，Murakami J，et al. No drain after thoracoscopic major lung resection for cancer helps preserve the physical function[J]. The Annals of Thoracic Surgery，2019，6（2）：311-326.

[6] 王玉璇，李強(qiáng)，尚志杰，等.胸腔鏡食管癌根治術(shù)與開(kāi)放食管癌根治術(shù)后患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程度比較[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2019，21（1）：28-30，35.

[7] 吐洪卡熱·牙生，肖永彪.ERAS理念對(duì)Ⅱ-Ⅲ期結(jié)直腸癌圍術(shù)期患者的臨床療效、免疫應(yīng)激反應(yīng)及生活質(zhì)量的影響分析[J].實(shí)用癌癥雜志，2019，34（3）：444-446，452.

[8] 黎偉文.胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)對(duì)食管癌術(shù)后血清CRP、WBC、IL-6、IL-8及IL-10的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（4）：598-599.

[9] 溫小林，張英，朱滌非，等.氣管插管全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)腹部手術(shù)患者術(shù)后感染的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（4）：563-566，585.

[10] Tan M，Lu Y，Jiang H，et al. The diagnostic accuracy of procalcitonin and C-reactive protein for sepsis：A systematic review and meta-analysis[J]. Journal of Cellular Biochemistry，2019，120（4）：5852-5859.

[11] Li Q，Gong X. Clinical significance of the detection of procalcitonin and C-reactive protein in the intensive care unit[J]. Experimental and Therapeutic Medicine，2018， 15（5）：4265-4270.

[12] Michel CS，Teschner D，Wagner EM，et al. Diagnostic value of sTREM-1，IL-8， PCT，and CRP in febrile neutropenia after autologous stem cell transplantation[J]. Annals of Hematology，2017，96（12）：2095-2101.

[13] Gai L，Tong Y，Yan BQ. Research on the diagnostic effect of PCT level in serum on patients with sepsis due to different pathogenic causes[J]. European Review for Medical and Pharmacological Sciences，2018，22（13）：4238-4242.

[14] Harke SM，Khadke SP，Ghadge AA，et al. Adipocytokines and anthropometric measures in type 2 diabetics[J]. Diabetes & Metabolic Syndrome，2017，11（Suppl 1）：S273-S276.

[15] Iannone M，Oranges T，Chiricozzi A，et al. Potential role of serum amyloid A in hidradenitis suppurativa[J]. JAAD Case Reports，2019，5（5）：406-409.

[16] Ignacio RMC，Gibbs CR，Kim S，et al. Serum amyloid A predisposes inflammatory tumor microenvironment in triple negative breast cancer[J]. Oncotarget，2019，10（4）：511-526.

[17] Lin TL，Chen WW，Ding ZR，et al. Correlations between serum amyloid A，C-reactive protein and clinical indices of patients with acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease[J]. Journal of Clinical Laboratory Analysis，2019，10（2）：22831.

[18] Niu T，Liu Y，Zhu F，et al. Time-resolved fluorescent immunoassay-based combined detection of procalcitonin，C-reactive protein，heparin binding protein，and serum amyloid A1 to improve the diagnostic accuracy of early infection[J]. Journal of Clinical Laboratory Analysis，2019， 33（2）：e22694.

[19] Witkowska-Pilaszewicz OD，Zmigrodzka M，Winnicka A，et al. Serum amyloid A in equine health and disease[J]. Equine Veterinary Journal，2019，51（3）：293-298.

[20] Montaudie H，Seitz-Polski B，Cornille A，et al. Interleukin 6 and high-sensitivity C-reactive protein are potential predictive markers of response to infliximab in hidradenitis suppurativa[J]. Journal of the American Academy of Dermatology，2017，76（1）：156-158.

[21] Dolinay T，Kim YS，Howrylak J，et al. Inflammasome-regulated cytokines are critical mediators of acute lung injury[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2012，185（11）：1225-1234.

[22] Steen-Louws C，Hartgring SAY，Popov-Celeketic J，et al. IL4-10 fusion protein：a novel immunoregulatory drug combining activities of interleukin 4 and interleukin 10[J].Clinical and Experimental Immunology，2019，195（1）：1-9.

[23] Prakash N，Stumbles P，Mansfield CS. Concentrations of interleukin-6，-8，-10 and tumour necrosis factor-alpha in the faeces of dogs with acute diarrhoea[J]. New Zealand Veterinary Journal，2019，67（3）：138-142.

[24] Hellenbrand DJ，Reichl KA，Travis BJ，et al. Sustained interleukin-10 delivery reduces inflammation and improves motor function after spinal cord injury[J]. Journal of Neuroinflammation，2019，16（1）：93.

[25] Zittan E，Muir J，Milgrom R，et al. Preoperative exposure to anti-tumor necrosis factor therapy in ulcerative colitis patients undergoing ileal pouch-anal anastomosis（IPAA） is not associated with histological fibrosis：A case control study[J]. International Journal of Surgery，2019，65：80-85.

（收稿日期：2019-05-09）