綜合鎮(zhèn)痛護(hù)理在腹腔鏡胃癌術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用和體會(huì)

楊風(fēng)華 張琳 錢春格

（阜外華中心血管病醫(yī)院消化病科 河南鄭州450000）

胃癌是我國(guó)發(fā)病率較高的惡性腫瘤，鄒文斌等[1]研究報(bào)道稱，我國(guó)每年胃癌新發(fā)病例高達(dá)40萬(wàn)，占世界胃癌新發(fā)病例的42%。胃癌排我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率及病死率的首位。腹腔鏡因具有微創(chuàng)性的特點(diǎn)，使腹腔鏡下胃癌根治術(shù)成為近年來(lái)臨床治療胃癌應(yīng)用日漸廣泛的手術(shù)方法。腹腔鏡手術(shù)治療具有切口小、疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，但胃癌根治術(shù)等復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，患者疼痛感較明顯。隨著臨床護(hù)理工作的不斷進(jìn)步，以及生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，外科護(hù)理工作日漸重視腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛的問(wèn)題。通過(guò)積極有效的護(hù)理干預(yù)減輕術(shù)后疼痛成為當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)工作者重點(diǎn)研究的課題。我院采用綜合鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)腹腔鏡胃癌術(shù)后患者取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月～2018年8月收治的腹腔鏡胃癌手術(shù)患者92例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各46例。對(duì)照組男29例，女17例；年齡 30～72歲，平均（54.91±9.71）歲；胃大部分切除術(shù)39例，全胃切除術(shù)7例。觀察組男30例，女16例；年齡 30～70 歲，平均（55.02±9.98）歲；胃大部分切除術(shù)40例，全胃切除術(shù)6例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》[2]中胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；（3）患者知情并自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并幽門梗阻、穿孔及大出血；（2）意識(shí)障礙、精神異常；（3）合并血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病；（4）中途退出研究。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，維持管道的通暢性，注意引流液的顏色、量及性狀，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)支持，鎮(zhèn)痛藥物處理。

1.4.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行綜合鎮(zhèn)痛護(hù)理。（1）疼痛評(píng)估。與患者有效溝通，通過(guò)患者表情、行為、語(yǔ)言，并利用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛程度，對(duì)輕度患者行注意力轉(zhuǎn)移、軀體按摩、音樂(lè)療法等治療，中重度疼痛者行自控鎮(zhèn)痛泵處理。護(hù)理期間仔細(xì)觀察患者心率、表情、行為變化，注意適時(shí)詢問(wèn)患者疼痛情況，評(píng)估患者疼痛程度。（2）注意力轉(zhuǎn)移。術(shù)后及時(shí)安撫患者情緒，做好健康宣教，簡(jiǎn)單介紹術(shù)后疼痛原因。根據(jù)患者接受能力、心理能力及行為表現(xiàn)，指導(dǎo)患者深呼吸、運(yùn)動(dòng)想象，鼓勵(lì)患者參加娛樂(lè)活動(dòng)，如看電視，轉(zhuǎn)移自身注意力。（3）音樂(lè)療法。根據(jù)患者興趣、愛(ài)好，選擇患者喜歡的音樂(lè)類型，播放輕柔、舒緩、歡快的音樂(lè)，分貝值50～60 dB，于下午13:00、夜晚19:00左右播放，每次約30 min，幫助患者放松情緒。（4）按摩。根據(jù)患者耐受度選擇按摩力度，適當(dāng)按摩四肢及足底疼痛反射區(qū)，每次按摩30 min，3次/d。（5）自控鎮(zhèn)痛泵。中重度疼痛患者術(shù)后即刻使用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，于留置靜脈通路連接鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)泵注鎮(zhèn)痛藥；期間定時(shí)詢問(wèn)患者感受，根據(jù)心率、血壓、呼吸等指標(biāo)，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛泵留置2～3 d。鎮(zhèn)痛期間，與患者、家屬溝通，使其明確自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的必要性，獲得患者及家屬的理解與支持。

1.5 觀察指標(biāo) 采取VAS評(píng)分[3]評(píng)價(jià)患者干預(yù)前及干預(yù)后1 d、3 d疼痛程度，由患者自主作答。分值0～10分，0 分：無(wú)痛，表情為大笑；1～3 分：疼痛輕微，未影響日常休息及睡眠，表情微笑；4～6分：中度疼痛，基本影響了日常休息及生活，表情難過(guò)；7～10分：重度疼痛，患者無(wú)法忍受，表情大哭。采用簡(jiǎn)化舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire,GCQ）[4]評(píng)估患者術(shù)后生活舒適度，包括生理舒適（8條）、心理舒適（9條）、社會(huì)舒適（7條）及環(huán)境舒適（4條）4個(gè)維度，共28個(gè)條目。采用1～4級(jí)評(píng)分法，總分值為112分，分?jǐn)?shù)越高，生活舒適度越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評(píng)分比較 兩組干預(yù)前VAS評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后1 d、3 d疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較（分

表1 兩組VAS評(píng)分比較（分

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后1 d 干預(yù)后3 d觀察組對(duì)照組46 46 t P 7.39±1.53 7.40±1.52 0.031 0.974 1.92±0.64 3.87±0.72 13.729 0.000 0.74±0.24 1.68±0.31 16.262 0.000

2.2 兩組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間比較觀察組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間比較（d

表2 兩組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間比較（d

組別 n 進(jìn)食時(shí)間 下床時(shí)間 住院時(shí)間觀察組對(duì)照組46 46 t P 4.82±1.05 7.98±1.24 13.190 0.000 3.98±1.28 8.57±1.34 16.799 0.000 12.45±2.52 16.36±2.72 7.152 0.000

2.3 兩組生活舒適度比較 觀察組生理、心理、社會(huì)及環(huán)境舒適度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組GCQ評(píng)分比較（分

表3 兩組GCQ評(píng)分比較（分

組別 n 生理舒適 心理舒適 社會(huì)舒適 環(huán)境舒適觀察組對(duì)照組46 46 t P 27.36±1.52 22.39±1.45 16.046 0.000 32.48±1.75 27.35±1.67 14.384 0.000 24.32±1.45 19.71±1.35 15.782 0.000 14.02±0.58 9.69±1.15 22.801 0.000

3 討論

近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為外科治療胃癌的主要手段，可改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。但對(duì)腹腔鏡胃癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛情況臨床未予足夠重視。周敏燕等[5的研究報(bào)道指出，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后1 d、2 d鎮(zhèn)痛藥物平均用量分別為（35.3±32.5）ml、（23.3±23.2）ml，說(shuō)明腹腔鏡胃癌術(shù)后患者存在明顯疼痛情況，臨床應(yīng)高度重視。術(shù)后疼痛成為外科術(shù)后患者第五大生命體征，會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)，致心率加快、血壓上升、呼吸困難，影響患者術(shù)后康復(fù)[6]。因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理將術(shù)后疼痛納入重點(diǎn)護(hù)理工作中，正在研究采取相應(yīng)措施進(jìn)行止痛處理。

自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛新型技術(shù)，患者自主控制給藥，鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)泵注，維持穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛血藥濃度，利用最少的藥物劑量，獲得最佳鎮(zhèn)痛效果。疼痛是一種多維度現(xiàn)象，包括感覺(jué)、情緒、動(dòng)機(jī)及認(rèn)知評(píng)價(jià)等維度。疼痛涵義有兩種，一為特殊的感覺(jué)特性，二是不愉快的情緒反應(yīng)。故疼痛為一種感覺(jué)信號(hào)，而心理情緒對(duì)疼痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間空間感知等均會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響，心理因素可在任何環(huán)節(jié)影響疼痛[7]。因此開(kāi)展心理干預(yù)，通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力、暗示、欣悅情緒等方法，降低患者疼痛反應(yīng)，提高患者疼痛閾值；適時(shí)放松訓(xùn)練，調(diào)節(jié)患者情緒，使機(jī)體產(chǎn)生快感，減輕患者疼痛反應(yīng)；音樂(lè)療法可直接作用于患者的心理、生理及社會(huì)功能，分散患者注意力，放松患者情緒，并能適當(dāng)培養(yǎng)患者興趣愛(ài)好，可減輕患者疼痛感，提高鎮(zhèn)痛藥物的效果。

根據(jù)患者疼痛程度，適時(shí)按摩四肢、足底反射區(qū)，使患者產(chǎn)生心理、生理反應(yīng)，調(diào)整患者神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等各種生理活動(dòng)，減輕患者疼痛反應(yīng)；并能促進(jìn)局部血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，加快血流速度及淋巴回流，促使神經(jīng)元修復(fù)，降低患者疼痛感[8]。

本研究觀察組干預(yù)后1 d、3 d疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，生理、心理、社會(huì)及環(huán)境舒適度均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明對(duì)腹腔鏡胃癌手術(shù)患者行綜合鎮(zhèn)痛護(hù)理，患者術(shù)后疼痛顯著減輕，生活舒適度明顯提高?；颊咝g(shù)后由于疼痛，心理負(fù)擔(dān)加重，不愿下床活動(dòng)，會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)下床時(shí)間，進(jìn)而胃腸功能恢復(fù)受限，進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)。通過(guò)綜合鎮(zhèn)痛護(hù)理，早期減輕患者術(shù)后疼痛，使患者能盡快下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間。觀察組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

腹腔鏡胃癌手術(shù)患者普遍存在疼痛癥狀較為明顯，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)患者疼痛的護(hù)理，熟練運(yùn)用各種鎮(zhèn)痛措施，減輕患者疼痛感。在使用自控鎮(zhèn)痛泵時(shí)，先向患者及家屬講解自控鎮(zhèn)痛泵的優(yōu)勢(shì)及必要性，獲得患者及家屬理解及認(rèn)同。因自控鎮(zhèn)痛泵患者多處于安靜狀態(tài)，多數(shù)患者過(guò)分依賴自控鎮(zhèn)痛，不愿翻身、拍背、咳痰，容易出現(xiàn)肺部感染。故應(yīng)根據(jù)患者情況，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，勤翻身，減少并發(fā)癥發(fā)生。開(kāi)展心理護(hù)理及音樂(lè)療法時(shí)，時(shí)刻注意觀察患者的表情、行為，若出現(xiàn)躁動(dòng)、不耐煩等行為，應(yīng)停止干預(yù)，適當(dāng)安撫患者，以免適得其反。綜上所述，對(duì)腹腔鏡胃癌手術(shù)患者采取綜合鎮(zhèn)痛護(hù)理，可減輕患者術(shù)后疼痛程度，提高患者術(shù)后生活舒適度，促使患者術(shù)后盡快恢復(fù)，效果顯著。