總額預(yù)付制度費(fèi)用控制困境探討及優(yōu)化策略研究

王瓊

(河池市第一人民醫(yī)院 醫(yī)?？疲瑥V西 河池 546300)

0 引言

隨著醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展和人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療需求的日益增長，居民衛(wèi)生費(fèi)用出現(xiàn)了不合理增長，1993-2012年，中國居民總費(fèi)用年均增長達(dá)到了12.5%，大幅高于同期國民生產(chǎn)總值的增長速度，這無疑將加重醫(yī)療保險(xiǎn)基金和患方的壓力[1]。有研究指出，通過合理測算和預(yù)算，可以有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，控制醫(yī)療成本[2-3]?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》指出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的方向，明確了當(dāng)前支付方式改革的任務(wù)目標(biāo)，即全面建立并不斷完善符合我國國情和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系。在上述背景下，本文選取了某醫(yī)院進(jìn)行了總額預(yù)付效果評估和優(yōu)化策略分析，從而為政策實(shí)施和調(diào)整提供參考依據(jù)。

1 研究設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)來源

1.1 定量分析

本研究選取了新農(nóng)合支付體系進(jìn)行了分析，2016年8月份之前本院與新農(nóng)合管理部門協(xié)定的是按項(xiàng)目付費(fèi)，無總額指標(biāo)。因此本研究以政策實(shí)施前后的指標(biāo)變化揭示現(xiàn)象的發(fā)展變化、判斷措施的實(shí)施效果。

1.2 定性訪談

對醫(yī)保中心相關(guān)人員、醫(yī)院管理者、科室負(fù)責(zé)人和行政人員等關(guān)鍵知情者進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)訪談，梳理相關(guān)政策實(shí)施具體內(nèi)容、配套措施、激勵(lì)機(jī)制存在問題以及潛在應(yīng)對策略，幫助形成了困境優(yōu)化策略。

2 結(jié)果

2.1 政策實(shí)施后指標(biāo)變化情況

如表1，總額預(yù)付制實(shí)施后，2017年比2016年結(jié)算率下降了2.13個(gè)百分點(diǎn)，僅一年半的時(shí)間，我院實(shí)際承擔(dān)了287.54萬元醫(yī)療費(fèi)用。

表1 2016年至2017年我院新農(nóng)合結(jié)算情況（宜州區(qū)）

2.2 難點(diǎn)分析

2.2.1 缺乏公平科學(xué)的談判機(jī)制

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》文件要求，各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行，健全協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商。然而，由于我國醫(yī)療市場體制發(fā)展不成熟、談判平臺(tái)的缺失、人才的缺乏、談判主體的缺少等問題嚴(yán)重制約著總額控制指標(biāo)制定的科學(xué)性、合理性。以我地新農(nóng)合為例，我院所在地新農(nóng)合總額指標(biāo)的制定缺乏談判機(jī)制，僅由當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合主管部門單方制定，醫(yī)保部門并未對醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性增長部分進(jìn)行精算，使得劃分預(yù)付額度和實(shí)際醫(yī)療支出存在較大差距，造成醫(yī)院分擔(dān)份額不斷增加。

2.2.2 負(fù)性激勵(lì)手段與新技術(shù)的限制

合理使用醫(yī)?；鹨殉蔀獒t(yī)改的重中之重[4]。醫(yī)保支付方式作為醫(yī)院和醫(yī)保共同遵守的契約，其根本出發(fā)點(diǎn)在于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)尋求建立控制成本，同時(shí)避免醫(yī)療質(zhì)量下降的方式[5]。目前各醫(yī)院控費(fèi)方式多在于發(fā)現(xiàn)“高費(fèi)用患者”制造者并責(zé)令整改，將更多精力集中于構(gòu)筑控費(fèi)底線。多重負(fù)性激勵(lì)行為使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員抵觸情緒較多。由于總額預(yù)付的限制，無論醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供成本、數(shù)量和質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的醫(yī)保支付費(fèi)用恒定[3]。這使得公立醫(yī)院必須在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保基金見。由于醫(yī)保業(yè)務(wù)量逐步上升，醫(yī)院墊付資金量越來越大，拒付風(fēng)險(xiǎn)不斷提升?？刭M(fèi)力度之下，臨床科室在開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)時(shí)會(huì)過多考慮費(fèi)用因素，開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)動(dòng)力越小，影響了新技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展。

2.2.3 引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)、加大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

雖然總額預(yù)付制度有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)宏觀控制醫(yī)療費(fèi)用總支出的目標(biāo)，避免出現(xiàn)“收不抵支”，降低管理成本較低。但其在我院已經(jīng)引發(fā)了個(gè)別醫(yī)生“推諉”患者或減少服務(wù)量的傾向，給醫(yī)務(wù)人員造成不必要的精力損耗[6]。由于醫(yī)院將費(fèi)用缺口分配到科室，科室分配到醫(yī)生，從而形成負(fù)向傳導(dǎo)鏈，為了控費(fèi)和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)轉(zhuǎn)診或者推諉患者情況，引發(fā)醫(yī)患矛盾。還可能會(huì)出現(xiàn)將高費(fèi)用可能性大的患者上轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，使危重患者的及時(shí)治療受到影響。同時(shí)，由于病種的復(fù)雜性、患者治療方案的固有差異，該制度已經(jīng)引發(fā)了較多的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用控制的矛盾，給我院部分科室的醫(yī)療服務(wù)提供造成較多的不良后果，引發(fā)了大量的不滿，增加了醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

3 對策與建議

3.1 完善醫(yī)?；I資談判平臺(tái)和配套制度建設(shè)

既往醫(yī)院出現(xiàn)了部分誘導(dǎo)住院等方式“創(chuàng)收”現(xiàn)象[8]?？傤~預(yù)付制度有利于遏制部分不良現(xiàn)象的出現(xiàn)，但目前基層衛(wèi)生服務(wù)能力較差，患者就診趨勢偏高。面對大量衛(wèi)生資源集中于大醫(yī)院的現(xiàn)狀，一方面，地方政府要起到帶頭作用，加快醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源下沉，加快落實(shí)分級診療制度。積極探索有利于醫(yī)?；鸬荣Y源上下貫通的分配激勵(lì)機(jī)制，保證公立醫(yī)院公益性。另一方面，減少不必要的資源浪費(fèi)，從而將更多資源更加精細(xì)化地用于疑難雜癥的治療與研究。政府需要與醫(yī)保部門共同完善醫(yī)療服務(wù)及價(jià)格體系，政府在醫(yī)保談判中要發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，制定統(tǒng)一的支付方式改革方案，加強(qiáng)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)，營造一個(gè)公平公正的談判環(huán)境，確保制定較為科學(xué)的總額指標(biāo)。政府職能應(yīng)該逐步從監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)，完善監(jiān)督和考核方案，從而促進(jìn)總額預(yù)付制度順利推進(jìn)。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理和正向激勵(lì)

在總額預(yù)算制度下，一旦醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須自負(fù)，對醫(yī)院醫(yī)保基金精細(xì)化管理提出了挑戰(zhàn)[9]。公立醫(yī)院管理模式的改變使成本管理體系得以完善，公立醫(yī)院要改變傳統(tǒng)的管理方式，建立相應(yīng)人事和薪酬制度，提高技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)的薪酬，加強(qiáng)醫(yī)生績效考核的力度，調(diào)整醫(yī)務(wù)人員薪酬制度體系，主動(dòng)預(yù)防不合理費(fèi)用發(fā)生，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提高醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提升自身技術(shù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量。充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，實(shí)現(xiàn)多方良性循環(huán)。同時(shí)，我院通過建立醫(yī)保協(xié)管制度，協(xié)管員職能包括分析本病區(qū)的醫(yī)保費(fèi)用情況，還負(fù)責(zé)考核醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、培訓(xùn)醫(yī)保知識(shí)，傳達(dá)醫(yī)保動(dòng)態(tài)，保障醫(yī)院“醫(yī)院-醫(yī)?？?臨床病區(qū)”三級醫(yī)保管理網(wǎng)的實(shí)際效果，實(shí)現(xiàn)透明化管理，真正體現(xiàn)“病人為中心”的服務(wù)理念[10]。

3.3 完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，發(fā)揮信息管理作用

我院主動(dòng)開發(fā)了一套醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控決策系統(tǒng)，提供決策依據(jù)，對接醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)療行為，確保合理控費(fèi)的正常進(jìn)行。醫(yī)保智能前置審核系統(tǒng)就是將信息系統(tǒng)審核出的不符合診療常規(guī)、臨床規(guī)范的用藥行為，不符合標(biāo)準(zhǔn)、不允許醫(yī)保報(bào)銷，超出支付范圍的自費(fèi)部分在醫(yī)師開處方時(shí)以提醒的方式提出，對疑似違規(guī)的事項(xiàng)給予提醒，對于超額或不符合規(guī)定使用的情況能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，避免出現(xiàn)不必要的費(fèi)用支出。信息系統(tǒng)的運(yùn)用，可減少臨床醫(yī)生對于醫(yī)保政策的記憶，規(guī)范診療行為、合理治療。由醫(yī)保智能前置審核系統(tǒng)的運(yùn)用，可以極大地避免這類差錯(cuò)事故的發(fā)生。

4 小結(jié)

雖然總額預(yù)付制度實(shí)施過程中存在諸多問題，如墊付款結(jié)算不完全，醫(yī)院負(fù)擔(dān)加重，新技術(shù)開展滯后等。但合理控費(fèi)，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用勢在必行，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)精細(xì)化管理，提升管理水平。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)不斷探索更為科學(xué)完善的結(jié)算辦法，及時(shí)調(diào)整政策，達(dá)到合理控費(fèi)、規(guī)范診療的目的，從而持續(xù)緩解多方壓力，不斷提高居民就醫(yī)獲得感。