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    1例腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染腦膜敗血伊麗莎白菌的治療分析*

    2019-12-10 06:59:01張玉娥羅民新王賢兒關(guān)琴笑
    藥學(xué)與臨床研究 2019年1期
    關(guān)鍵詞:巴坦萬古霉素伊麗莎白

    張玉娥,谷 捷,羅民新,王賢兒,關(guān)琴笑

    廣東江門市五邑中醫(yī)院/暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院,江門529031

    腦膜敗血伊麗莎白菌(Elizabethkingia meningosepticum)為無莢膜、無芽胞的革蘭陰性桿(G-)菌,為條件致病菌之一。腦室外引流術(shù)是迅速降低顱壓、清除腦室內(nèi)積血、腦疝的常用急救手段[1];但因腦室外引流管將顱內(nèi)外溝通,容易導(dǎo)致顱內(nèi)感染。筆者參與對(duì)1例腦室外引流術(shù)后腦膜敗血伊麗莎白菌所致顱內(nèi)感染的治療,綜合病情及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果,作了經(jīng)驗(yàn)性用藥,對(duì)癥契合,取得了良好效果。

    1 病例資料

    患者,男,48歲。因“外傷致頭痛、頭暈,胸悶,左側(cè)肢體乏力”于2017年8月8日入院。入院查體:T 36.8℃,P 80次/min,R 20次/分,BP 150/96 mmHg;呈嗜睡狀,可簡(jiǎn)單對(duì)答。頭顱左側(cè)顳頂枕部瘀腫,有一長(zhǎng)約8 cm的傷口,已清創(chuàng)引流,壓痛(+);鼻咽、口腔無血性液體流出;四肢肌張力正常,頸稍抵抗(±)。頭顱CT示:腦室內(nèi)大量積血、以左側(cè)更著;蛛網(wǎng)膜下腔出血。當(dāng)日即送手術(shù)室行“局麻下錐孔左側(cè)腦室前角穿刺外引流術(shù)”。術(shù)后予以頭孢呋辛預(yù)防感染、減輕腦水腫、預(yù)防癲癇、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療。

    診斷:腦室出血;蛛網(wǎng)膜下腔出血;左側(cè)顳頂枕部頭皮挫裂傷;高血壓病2級(jí)(高危)等。

    2 治療經(jīng)過

    8月10日尿量3000~5 000mL,出現(xiàn)高熱,體溫達(dá)39.4℃,降鈣素原(PCT)為0.18 ng·mL-1;CT示左側(cè)腦室積血,引流管呈留置狀態(tài),蛛網(wǎng)膜下腔出血,兩肺下葉少許炎癥并雙側(cè)少量胸腔積液。臨床召藥師會(huì)診,囑行痰涂片、痰培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)等檢查。建議將抗菌藥改為哌拉西林/他唑巴坦鈉4.5 g q8h。

    期間患者體溫稍降,8月13日又回升至38.7℃;PCT為0.10 ng·mL-1;腦脊液紅色渾濁,有核細(xì)胞數(shù)277×106/L,紅細(xì)胞4+,潘氏(Pandy)試驗(yàn)2+,腦脊液總蛋白673 mg·L-1,腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)(-);回報(bào)示中段尿細(xì)菌培養(yǎng)(-),痰涂片不合格。復(fù)查CT與8月9日片對(duì)比,左側(cè)腦室內(nèi)積血及左側(cè)額葉血腫較前增多,蛛網(wǎng)膜下腔出血較前增多,兩肺下葉病灶無變化。藥師建議再行中段尿培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、取深部痰涂片,加做導(dǎo)管培養(yǎng),加用萬古霉素1 g q12h、并于第5次給藥前檢測(cè)其血藥濃度。

    期間患者體溫反復(fù),回升至39.0℃。8月18日檢查:外周血WBC 18.78×109/L,NEUT 15.73×109/L,PCT為0.15 ng·mL-1;腦脊液紅色渾濁,有核細(xì)胞數(shù)3 152×106/L,紅細(xì)胞2+,潘氏試驗(yàn)2+,腦脊液總蛋白1 610 mg·L-1;檢測(cè)萬古霉素血藥濃度7.60μg·mL-1,中段尿菌培養(yǎng)(-),痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌2+(常用抗菌藥物均敏感),在腦脊液及導(dǎo)管中均培養(yǎng)出腦膜敗血伊麗莎白菌(無抗菌藥物敏感性數(shù)據(jù))。臨床藥師建議,拔除左側(cè)腦室外引流管,將萬古霉素加量至1.5 g q12h,于第5次給藥前檢測(cè)其血藥濃度;停用哌拉西林/他唑巴坦鈉,換用利福平針0.45g qd。之后體溫降至37.2℃。8月21日檢查:外周血WBC 6.44×109/L,PCT為0.03 ng·mL-1;CT示兩肺狀況趨好。

    9月1日復(fù)查體溫36.8℃,WBC 3.67×109/L,PCT<0.02 ng·mL-1,腦脊液生化常規(guī)基本正常;中段尿培養(yǎng)(-),痰培養(yǎng)(-),腦脊液培養(yǎng)(-);CT示:雙側(cè)腦室內(nèi)積血及左側(cè)額葉血腫較前減少、密度降低,蛛網(wǎng)膜下腔出血已基本吸收;原雙肺少許滲出灶已基本吸收;停用萬古霉素、利福平注射液,觀察數(shù)日患者情況穩(wěn)定,遂出院、門診隨訪。

    3 討 論

    腦膜敗血伊麗莎白菌是院內(nèi)感染的一種條件致病菌之一,屬于多重耐藥菌,該菌極易感染新生兒和早產(chǎn)兒,表現(xiàn)為化膿性腦膜炎和敗血癥[2],通常好發(fā)于高齡、免疫力低下、合并多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、大量廣譜抗菌藥物治療、長(zhǎng)時(shí)間入住ICU、接受侵入性治療的患者[3]。該菌對(duì)一般用于治療G-菌感染的抗生素天然耐藥,總體上對(duì)頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、慶大霉素、四環(huán)素基本耐藥,對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星仍保持一定敏感性,而常用于治療G+菌感染的抗菌藥如萬古霉素、利奈唑胺、利福平等有體外抗菌活性[4]。

    根據(jù)患者開始的PCT結(jié)果、CT影像資料,臨床懷疑為常見的院內(nèi)肺部感染,給予哌拉西林/他唑巴坦治療后稍有好轉(zhuǎn),并未完全控制感染。藥師結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果,考慮患者腦外傷術(shù)后又安放引流管,致腦部感染可能性大。雖然近年腦部術(shù)后G-菌感染增多,但仍以G+菌感染為主,在腦脊液培養(yǎng)結(jié)果未明時(shí),加用萬古霉素常規(guī)劑量抗感染,并要求按時(shí)檢測(cè)萬古霉素谷濃度。萬古霉素應(yīng)用3天后,患者感染仍未控制,這其中有兩點(diǎn)原因:其一,未及時(shí)查檢萬古霉素谷濃度(當(dāng)時(shí)萬古霉素谷濃度7.60μg·mL-1)[5],從而導(dǎo)致未及時(shí)根據(jù)藥物濃度及時(shí)更改萬古霉素劑量;其二,腦外傷術(shù)后患者呈多尿的病理反應(yīng),處于“大進(jìn)大出”狀態(tài),藥物代謝加快,致使其血藥濃度降低。待萬古霉素血藥濃度回報(bào)后,臨床藥師根據(jù)所測(cè)萬古霉素谷濃度結(jié)果及患者病情,調(diào)整其劑量為1.5 g q12h,仍要求給藥第5次前檢測(cè)血藥濃度。調(diào)整劑量后萬古霉素谷濃度達(dá)22.50μg·mL-1。腦脊液及導(dǎo)管中均培養(yǎng)出腦膜敗血伊麗莎白菌,但未給出藥敏信息,其原因是美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)尚未給出該菌對(duì)抗菌藥物耐藥性和敏感性的最低抑菌濃度(MIC)的界定值。近幾年有關(guān)醫(yī)院得到的該菌藥敏結(jié)果,提示哌拉西林/他唑巴坦對(duì)其有較好的抗菌活性;但該患者先期已使用該藥8天卻未控制感染,考慮該菌可能已耐藥,而萬古霉素對(duì)該菌的體外抗菌活性接近100%,克菌有望。后考慮利福平對(duì)該菌的活性亦佳,且脂溶性良好,可較好地通過血腦屏障,故萬古霉素聯(lián)用利福平,以期快速控制患者的顱內(nèi)感染。

    醫(yī)院成人顱內(nèi)感染腦膜敗血伊麗莎白菌的臨床病例較少見,藥師考慮患者最大可能是術(shù)后引流管污染造成。該菌的藥敏試驗(yàn)尚無標(biāo)準(zhǔn),需測(cè)MIC值,且其藥敏實(shí)驗(yàn)回報(bào)遲緩,情況嚴(yán)峻,臨床藥師綜合考慮患者病情和細(xì)菌耐藥情況,提出經(jīng)驗(yàn)用藥的指導(dǎo)意見,對(duì)癥契合,使患者得到了成功救治。

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