DWl精準(zhǔn)定位CT導(dǎo)引下胸腹膜腫瘤活檢穿刺術(shù)的臨床意義

王海江,張 強(qiáng)（通訊作者） 錢海龍,劉照信,祁補(bǔ)亮,朱麗娜,楊曉川,呂 遠(yuǎn),溫 翔,張明敏,劉培培

（包頭腫瘤醫(yī)院放射科 內(nèi)蒙古 包頭 014030）

胸腹膜腫塊是較為常見的疾病之一，隨著其它腫瘤的發(fā)病率升高，胸腹膜腫物的發(fā)病率也較之明顯升高，胸腹腫物分為原發(fā)病和轉(zhuǎn)移病，同時(shí)因胸腹膜腫物引起并發(fā)癥和其它臟器功能受影響導(dǎo)致死亡的也明顯增加，胸腹膜腫物在發(fā)現(xiàn)時(shí)大多數(shù)已經(jīng)是晚期患者[1-3]。胸腹膜的腫瘤多以生長速度快、面積廣泛，病變有腫物組織、增生組織、壞死組織難以區(qū)分。在胸腹膜穿刺活檢中目前常用的作為導(dǎo)向設(shè)備引導(dǎo)的是CT和超聲，CT的在胸腹膜的引導(dǎo)中的優(yōu)勢(shì)，明確腫物周圍組織關(guān)系、同時(shí)也可減少其它的干擾因素，所以目前CT作為導(dǎo)向設(shè)備是應(yīng)用在臨床上有效的診斷技術(shù)，穿刺活檢不僅可以從組織學(xué)上明確疾病的診斷并明確病變的良惡性及組織學(xué)診斷，還可以通過檢測(cè)標(biāo)本的生物學(xué)指標(biāo)，為臨床治療提供相關(guān)的信息[4-6]。MRI（核磁共振）是水質(zhì)子成像：利用外加磁場(chǎng)改變水質(zhì)子周圍電子的自旋方向，然后通過這個(gè)原理產(chǎn)生的質(zhì)子成像。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted im aging，DWI）是通過檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)方法[7-8]，精準(zhǔn)治療的出現(xiàn)，致使目前對(duì)腫瘤的診斷的要求更加嚴(yán)謹(jǐn)、診斷的水平更高，隨著各類腫瘤病變的診斷DWI優(yōu)勢(shì)越來越受關(guān)注，成為熱點(diǎn)，胸腹膜也不例外，同時(shí)MR成像序列對(duì)影響圖像質(zhì)量的生理活動(dòng)均可被凍結(jié)的使用，使DWI在全身各個(gè)系統(tǒng)中均可以被應(yīng)用，從輔助腫瘤診斷，到定量監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，均發(fā)揮了重要作用[9-11]。我們采用DWI擴(kuò)散系數(shù)（ADC）判斷腫瘤細(xì)胞活性，以此確定活檢穿刺取材區(qū)域，在CT引導(dǎo)下取材，提高取材組織陽性率、準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

56例病例中男性41例，女性15例；年齡：在45～72歲之間，平均62.7歲。所有患者的病例在明確診斷前均行影像學(xué)檢查，并提示為胸腹膜腫塊病變，所有病例存在一定的原發(fā)病、或轉(zhuǎn)移病，但穿刺時(shí)轉(zhuǎn)移病灶或經(jīng)過治療病灶均存在增大趨勢(shì)。穿刺所選擇的病灶位于胸膜33例，腹膜的23例。

1.2 掃描設(shè)備和技術(shù)

在行穿刺活檢前，均需行MRI中DWI掃描，再行掃描前首要任務(wù)就是排除患者對(duì)MRI檢查禁忌癥，在穿刺前行飛利浦Achieva雙梯度1.5T MRI檢查，采用體部線圈行胸腹部常規(guī)T1加權(quán)像(T1WI)、T2加權(quán)像(T2WI)及DWI掃描，MR線圈類型SENSE-body,彌散成像DWI/ADC參數(shù)，F(xiàn)OV120mm,TR2529,TED55,T I180,NSA16,厚度1.5mm。圖像處理：MRI圖像后處理為專用WORKSPACE磁共振專用高級(jí)工作站。感興趣（region of interest,ROI），掃描范圍胸膜疾病從肺尖至肋膈角，腹膜疾病從劍突下至恥骨聯(lián)合。CT使用Philips16排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：掃描參數(shù)主要有：探測(cè)器排列16×0.625mm，層厚3.0mm，間距3.0mm，120kV，100mAs，360度旋轉(zhuǎn)時(shí)間：0.4s，掃描間隔時(shí)間6.5s(默認(rèn)最小)，進(jìn)行病變局部掃描。

1.3 圖像后處理和穿刺靶區(qū)的選擇

在擬行胸腹膜腫物穿刺活檢前給予患者行MRI檢查同時(shí)于病灶的皮膚靶點(diǎn)處貼導(dǎo)管柵條，同時(shí)進(jìn)行掃描，后對(duì)MRI的圖像特別是DWI圖像由穿刺活檢醫(yī)生和兩名影像科醫(yī)生進(jìn)行分析確定進(jìn)針方向及取材區(qū)域，主要根據(jù)DWI圖中ADC圖水分子活動(dòng)值的活性區(qū)域設(shè)計(jì)穿刺路徑及組織取材靶區(qū)。ADC圖取b值為0s/mm、1000s/mm自動(dòng)生成。在實(shí)施穿刺活檢時(shí)不但要得到滿意的活性組織，還要盡可能避開針道上的阻礙及危險(xiǎn)組織，血管等，那么在選取活檢組織的靶區(qū)域主要選取DWI圖高信號(hào)及ADC圖低信號(hào)區(qū)域，當(dāng)然不一定完全選取活性組織高的區(qū)域，只要盡可能避開病變內(nèi)部的壞死（或）和液性及炎癥區(qū)域就行了，也可以選取活性組織存在的大部分區(qū)域進(jìn)行活檢也是可行的。

1.4 CT導(dǎo)向下精準(zhǔn)活檢

使用體表導(dǎo)管柵條導(dǎo)管內(nèi)灌注核磁共振顯影劑于MRI下定位法定位皮膚穿刺點(diǎn)，后轉(zhuǎn)移至CT處再次掃描，定位，局部消毒鋪孔巾麻醉后，使用16G或18G巴德活檢針和配套同軸共道針，在CT導(dǎo)向下首先掃描定位后監(jiān)視同軸針進(jìn)針方向，依照指南分步分次進(jìn)通道針，反復(fù)掃描直到到達(dá)病灶預(yù)計(jì)的活檢靶點(diǎn)后，切割滿意活檢穿刺組織標(biāo)本3～5條魚肉樣組織，將標(biāo)本放置在鹽水配置的10%的福爾馬林中性溶液中固定后及時(shí)送病理科。

2 結(jié)果

2.1 MRI掃描圖像分析56例病例胸腹壁腫物其直徑大小由24mm×10mm～74mm×46mm不等、或獨(dú)發(fā)、或多發(fā)、或成簇，其中胸腹壁腫物均能獲取滿意DWI圖及ADC圖。胸腹部腫瘤實(shí)性區(qū)當(dāng)然最主要的是腫瘤較活躍的活性組織在DWI圖表現(xiàn)為高、稍高或等信號(hào)，而在ADC中表現(xiàn)為稍低或等信號(hào)。腫瘤內(nèi)部壞死組織的DWI圖一般呈高信號(hào)；胸腹壁腫瘤伴有炎癥或液性者，ADC圖表現(xiàn)為周圍炎癥區(qū)的信號(hào)比腫瘤信號(hào)低。本組病例中，通過分析DWI圖及ADC圖，在胸腹壁腫瘤病灶中合并壞死12例、合并炎癥10例。在選擇胸腹壁腫物活檢時(shí)，根據(jù)DWI及ADC的分析盡可能避開腫物的壞死和炎癥組織區(qū)域，而把取材的理想?yún)^(qū)域大部分選擇在腫瘤實(shí)性區(qū)域及組織活性高的區(qū)域，以便獲取更多的癌性組織。

2.2 穿刺結(jié)果在56例病例穿刺中，45例采用16G針，11例采用18G針。55例病理明確診斷，病檢出陽性率98.2%，其中惡性腫瘤42例，結(jié)核9例，慢性非特異性炎性病變4例，異常纖維組織細(xì)胞增生1例，組織未明確性質(zhì)1例。穿刺活檢中氣胸發(fā)生率8.9%，胸膜反應(yīng)1.7%，胸腹腔局部微量出血10.7%，感染率為0。

3 討論

目前惡性腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，引起胸腹膜病變也同樣增多，惡性腫瘤患者應(yīng)根據(jù)病理分型、分期、患者的自身耐受情況、分子生物學(xué)特征以及既往治療等情況，可從臨床實(shí)際出發(fā)根據(jù)各大指南合理選擇手術(shù)、化療、放療、生物靶向治療、中醫(yī)藥等治療方式。隨著基因檢測(cè)的要求，對(duì)穿刺活檢組織數(shù)量、質(zhì)量的要求明顯增高，活檢技術(shù)的選擇，是組織取材的關(guān)鍵。胸腹膜惡性腫瘤早期表現(xiàn)為局限性增厚，由于腫瘤細(xì)胞堆積性生長，形成實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊[12]。

對(duì)于前期影像的分析，腫瘤組織活性的判斷尤為重要。楊高忠、黃振國等[13-14]報(bào)道CT引導(dǎo)下穿刺活檢惡性病變的診斷準(zhǔn)確率為88.5%～88.9%，將活檢病灶分為＜2cm、2～4cm、＞4cm三組，認(rèn)為病灶越大，活檢準(zhǔn)確率越高，反之則越低。

腫瘤較大時(shí)，由于供血缺乏，病灶中心易出現(xiàn)液化壞死，為影像的定位提出新的挑戰(zhàn)。對(duì)于明顯壞死液化區(qū)域增強(qiáng)CT可以很好的判斷，但對(duì)于未液化壞死的區(qū)域判斷較低，因此腫瘤活性對(duì)于活檢的陽性就顯得尤為重要。A.M.Priola1報(bào)道認(rèn)為，針對(duì)腫瘤大小對(duì)活檢陽性率的影響研究，惡性腫瘤病灶直徑以5cm為界，直徑小于5cm診斷正確率為87%，直徑大于5cm時(shí)診斷準(zhǔn)確率為78%，可見腫瘤的直徑較小診斷率較高[15]。張磊等[16]報(bào)道認(rèn)為，容易造成病灶診斷準(zhǔn)確率的下降的是中心壞死易，診斷正確率為92%是無中心壞死型病灶，而中心壞死型病灶診斷準(zhǔn)確率只有79%。所以判斷病灶中的壞死與否尤為重要。

穿刺準(zhǔn)確性的關(guān)鍵就是如何避免在病灶壞死區(qū)及周圍炎癥中取材。常規(guī)CT引導(dǎo)下穿刺只憑CT平掃定位，病變組織結(jié)構(gòu)分辨較差，而且在CT掃描中為了降低患者接受X線的輻射量，采用低劑量CT掃描通常作為首選，這就會(huì)導(dǎo)致CT密度分辨率受限，實(shí)性組織和相對(duì)于實(shí)性密度相近的壞死組織的區(qū)分受到限制，病灶實(shí)性成分與炎癥組織也較難分辨，這樣活檢后對(duì)于病理診斷來說無效組織增多不利于診斷和免疫組織結(jié)果果。核磁共振成像（MRI）具有較高的組織發(fā)病率，磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI-MRI）是目前惟一能夠檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)方法，ADC值的表達(dá)是通過水分子運(yùn)動(dòng)快慢程度來體現(xiàn)的，通過DWI定量測(cè)定可以獲得ADC準(zhǔn)確值。ADC值的變化可間接反映腫瘤細(xì)胞增殖或抑制[17]。Lyng H等在做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中，發(fā)現(xiàn)了腫瘤實(shí)質(zhì)部分的ADC與其細(xì)胞密度具有明顯的相關(guān)性[18]。趙希彤等報(bào)道了通過分析MRI中的DWI的ADC值分析來區(qū)分肺腫物中的有無壞死和炎性組織，避開壞死和炎性組織進(jìn)行肺腫物活檢，從而提高肺腫物活檢組織的診斷的準(zhǔn)確率[19]。

本組病例均采用MR-DWI定位，利用DWI圖及ADC圖診斷胸腹膜腫物的壞死區(qū)域及炎性區(qū)域，分針對(duì)活性組織進(jìn)行活檢，將穿刺靶區(qū)域盡量多的選在ADC值較低的腫瘤實(shí)性區(qū)域內(nèi)，這樣就可以在穿刺中得到更高含量的腫瘤組織，病檢出陽性率98.2%。在經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺過程中，更應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，從不同的方面多角度的分析各種影響因素，譬如進(jìn)針路徑應(yīng)避開大血管等，人體骨性結(jié)構(gòu)的影響。腹膜穿刺活檢前應(yīng)囑患者口服300～500ml對(duì)比劑，使腸道充盈，同時(shí)了解腸蠕動(dòng)情況，區(qū)分腸道與病變的關(guān)系，避免因腸管活動(dòng)影響造成的不必要損傷。進(jìn)針深度盡量縮短，方向的調(diào)整盡可能減低并發(fā)癥的發(fā)生率。腫瘤刺激胸、腹膜可以產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致并伴發(fā)胸、腹膜炎，使胸、腹膜的毛細(xì)血管通透性增加，引起胸、腹腔積液增多[20]。Zhang等[21]研究表明隨著腫瘤的增長，瘤體內(nèi)壓力上升，瘤組織易侵及鄰近血管、淋巴管產(chǎn)生胸水。以往臨床穿刺為清晰顯示病變，多采用先抽胸、腹水后再行CT穿刺活檢。本組病例發(fā)現(xiàn)利用MR-DWI定位清晰顯示病變，減少了抽胸、腹水的環(huán)節(jié)，利用胸腹水的存在，可安全進(jìn)行活檢操作，降低并發(fā)癥，同時(shí)避免因抽取胸、腹水使臨近組織發(fā)生推移，造成正常組織受傷及假陰性率的出現(xiàn)。

總之，利用MRI-DWI定位，可以準(zhǔn)確顯示腫瘤的活性組織，為CT引導(dǎo)下活檢穿刺提供了可靠的活體影像資料，明顯提高了活檢穿刺病理組織的陽性率及準(zhǔn)確率.降低活檢操作的并發(fā)癥，減少了活檢穿刺的重復(fù)操作，為臨床腫瘤治療提供了病理學(xué)依據(jù).