家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的問(wèn)題與對(duì)策研究

陸云瑤 王十飛 寇準(zhǔn)

【摘 要】家庭醫(yī)生并不是私人醫(yī)生，而是對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)行全面的、連續(xù)的、有效的、及時(shí)的和個(gè)性化醫(yī)療保健服務(wù)和照顧的新型醫(yī)生。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展具有重要意義。為了解決家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中存在的問(wèn)題，更好地推動(dòng)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，本文通過(guò)文獻(xiàn)資料法等方法對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生制服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行一定的概述，重點(diǎn)對(duì)試點(diǎn)地區(qū)存在的問(wèn)題進(jìn)行辨證分析，探討問(wèn)題發(fā)生的原因及影響因素，再總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，并通過(guò)分析得出合理化對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生;簽約服務(wù);問(wèn)題;對(duì)策

1.我國(guó)推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的背景

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是指以家庭醫(yī)生為提供簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)行全面的、連續(xù)的、有效的、及時(shí)的和個(gè)性化醫(yī)療保健服務(wù)和照顧，通過(guò)實(shí)行團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)、簽訂服務(wù)協(xié)議、鼓勵(lì)組合式簽約進(jìn)行的一種醫(yī)療服務(wù)。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿足群眾對(duì)長(zhǎng)期、連續(xù)健康照顧的需求。2018年年末中國(guó)大陸總?cè)丝跒?39008萬(wàn)人，比上年末增加737萬(wàn)人。從年齡構(gòu)成看，65周歲及以上人口15831萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?1.4%，人口老齡化趨勢(shì)愈發(fā)明顯。

同時(shí)，居民看病就醫(yī)集中到大醫(yī)院，不利于改善就醫(yī)環(huán)境、均衡醫(yī)療資源、合理控制醫(yī)療費(fèi)用。這直接導(dǎo)致了大醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)狀，嚴(yán)重影響了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展。

但是，我國(guó)為了解決這些問(wèn)題，改善居民的日常醫(yī)療生活，幾十年中多次探索改革中國(guó)的醫(yī)療問(wèn)題，而家庭醫(yī)生制度創(chuàng)新是中國(guó)醫(yī)改的一個(gè)重要基礎(chǔ)，它著力于解決中國(guó)醫(yī)改的三大基礎(chǔ)性問(wèn)題，即如何構(gòu)建以社區(qū)服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、逐級(jí)診療”的政策目標(biāo)，最終解決由供需失衡導(dǎo)致的“看病難”問(wèn)題和過(guò)度就醫(yī)導(dǎo)致的“看病貴”問(wèn)題。而互聯(lián)網(wǎng)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合的模式，也成為了適應(yīng)當(dāng)今時(shí)代大發(fā)展的流行的趨勢(shì)。

2.我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展過(guò)程

2.1我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展變化

自2012年12月至2013年11月，我國(guó)積極借鑒國(guó)際上其他國(guó)家和地區(qū)的相關(guān)做法，在北京市西城區(qū)、上海市長(zhǎng)寧區(qū)等全國(guó)10個(gè)試點(diǎn)，探索建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，完善全科醫(yī)師首診和分級(jí)診療制度。并且在2013年11月15日《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》明確提出，要建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。

2016年6月6日，《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的目標(biāo)，標(biāo)志著我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全面啟動(dòng)。

2017年5月5日，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出，總結(jié)推廣地方成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。至此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國(guó)得到全面實(shí)施。

2018年4月2日，《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》提出在穩(wěn)定簽約數(shù)量、鞏固覆蓋面的基礎(chǔ)上，把工作重點(diǎn)向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變。

2.2上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展變化

2011年，上海市在長(zhǎng)寧、閔行等10個(gè)區(qū)啟動(dòng)家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)。

2013年在總結(jié)凝練各區(qū)縣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)國(guó)家要求以及《中共上海市委、上海市人民政府關(guān)于貫徹中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)的實(shí)施意見(jiàn)》。意見(jiàn)中提出要大力建設(shè)市內(nèi)基層醫(yī)療服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，在醫(yī)療保障制度調(diào)整的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生首診和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)有效管理。

2015年11月，上海發(fā)布《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，啟動(dòng)新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合改革。

2011—2018年，上海簽約常住居民已超過(guò)1000萬(wàn)人，簽約率超過(guò)45%。

2.3上海市的特色做法及取得的成績(jī)

組織方面：上海市以“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約為路徑，居民可以選一個(gè)社區(qū)中心的家庭醫(yī)生，在全市范圍里選一家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再選擇一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而形成一個(gè)“1+1+1”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，簽約后可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)自由就診。

轉(zhuǎn)診方面：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)擁有一定比例的醫(yī)院專(zhuān)家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等資源，而簽約居民在基層就診也會(huì)得到更高比例的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

付費(fèi)方面：上海市浦東新區(qū)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為居民服務(wù)按年收取簽約服務(wù)費(fèi)，主要由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)3種形式共同分擔(dān)，使家庭醫(yī)生通過(guò)提供簽約服務(wù)合理提高收入水平，并且通過(guò)相應(yīng)評(píng)價(jià)考核對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)予以資金支持。

宣傳方面：上海市浦東新區(qū)某社區(qū)醫(yī)院經(jīng)過(guò)多方面的宣傳，2017年8月的簽約正確率由7月的63.20%上升到了92.12%，8月的退簽率為0，簽約有效率提高的同時(shí)門(mén)診量也由7月的16275人上升到19530人，取得了優(yōu)異的效果。

3.我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展中存在的主要問(wèn)題

我國(guó)家庭醫(yī)生的主要問(wèn)題是簽約率較低。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，截至2018年3月，上海218家試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，已簽約“1+1+1”居民超過(guò)160萬(wàn)人，其60歲以上老人簽約率超過(guò)37%。雖然這7年的試點(diǎn)獲得階段性成績(jī)，但如此簽約率達(dá)不到家庭醫(yī)生100%覆蓋率的要求。經(jīng)過(guò)分析，主要有如下原因：

3.1我國(guó)全科醫(yī)生的數(shù)量少、質(zhì)量低

截止2017年底，我國(guó)全科醫(yī)生注冊(cè)人數(shù)合計(jì)252717人，而全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師共1174.9萬(wàn)人，全科醫(yī)生人數(shù)只占全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的2.2%，我國(guó)面臨著全科醫(yī)生上的巨大缺口，全科醫(yī)生的數(shù)量嚴(yán)重不足使我國(guó)家庭醫(yī)生發(fā)展滯后。而我國(guó)全科醫(yī)生還存在著學(xué)歷低，知識(shí)結(jié)構(gòu)難于更新，質(zhì)量良莠不齊等等問(wèn)題。2015年到2017年全科醫(yī)生總數(shù)的數(shù)量變化，如下所示：

3.2薪酬獎(jiǎng)勵(lì)與考核激勵(lì)機(jī)制不健全

在今年7月，在上海市浦東新區(qū)調(diào)查了9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全部全科醫(yī)生，在307例全科醫(yī)生中，經(jīng)常關(guān)注家庭醫(yī)生工作181例（58.96%），有時(shí)關(guān)注124例（40.39%），從未關(guān)注2例（0.65%），而關(guān)注工資福利待遇的全科醫(yī)生占比最高，人數(shù)80例，占比26.06%;關(guān)注個(gè)人價(jià)值實(shí)現(xiàn)的人數(shù)76例，占比24.76%;關(guān)注執(zhí)業(yè)環(huán)境人數(shù)57例，占比18.57%;由此可見(jiàn)，家庭醫(yī)生對(duì)工資福利待遇有一定要求。

由于家庭醫(yī)生的薪酬獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制不健全，全科醫(yī)生月平均收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于專(zhuān)科醫(yī)生的收入，僅為3000-4000元，而全科醫(yī)生的培養(yǎng)耗時(shí)耗力，獲得的收入?yún)s遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)期。這樣，低收入就難以帶來(lái)高的職業(yè)吸引力，進(jìn)而導(dǎo)致我國(guó)家庭醫(yī)生人才稀缺的問(wèn)題。

考核方面，醫(yī)療管理部門(mén)現(xiàn)有的考核指標(biāo)更注重于簽約的數(shù)量，而對(duì)簽約居民健康管理的質(zhì)量缺乏細(xì)化的考核指標(biāo)，評(píng)估指標(biāo)體系尚不完善。

激勵(lì)方面，由于未實(shí)施社區(qū)首診，家庭醫(yī)生服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量與家庭醫(yī)生收入沒(méi)有直接關(guān)系;簽約居民的健康管理水平也無(wú)法與家庭醫(yī)生的績(jī)效工資水平掛鉤;家庭醫(yī)生缺乏激勵(lì)的同時(shí)，也缺乏開(kāi)展健康管理、實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合從而節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)在動(dòng)力。

3.3沒(méi)有建立連貫的診療信息系統(tǒng)

在我國(guó)，雖然北京、上海等地已經(jīng)建立了統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)，但是由于缺乏各系統(tǒng)間統(tǒng)籌，存在信息孤島現(xiàn)象，造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大部分三級(jí)醫(yī)院之間目前無(wú)法實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生信息的互聯(lián)互通、資源共享和有效利用。家庭醫(yī)生也無(wú)法在第一時(shí)間將轉(zhuǎn)診患者的基本情況告知三級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生同樣也無(wú)法將患者的診療情況及時(shí)傳遞給家庭醫(yī)生。

3.4社會(huì)各層缺乏對(duì)家庭醫(yī)生制的認(rèn)識(shí)

當(dāng)前家庭醫(yī)生服務(wù)仍然停留在以門(mén)診為主的疾病治療模式中，在這樣一種工作與服務(wù)模式下，居民對(duì)于家庭醫(yī)生的認(rèn)知十分模糊，信任程度也不高。在上海浦東新區(qū)，研究結(jié)果顯示，有近20%的社區(qū)居民不了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù);簽約“1+1+1”居民37.04萬(wàn)人，常住人口簽約率7.4%。其中60歲以上居民簽約“1+1+1”32.26萬(wàn)人，簽約率44.81%。55.19%的社區(qū)居民沒(méi)有簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)，而沒(méi)有簽約的主要原因是社區(qū)居民缺乏對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)識(shí)。

4.推動(dòng)我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的相關(guān)對(duì)策

4.1提高對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)

一是轉(zhuǎn)變培養(yǎng)模式，提高家庭醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)一批高質(zhì)量、高素質(zhì)、能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中起到骨干作用的高層次全科醫(yī)生;

二是增加醫(yī)療系統(tǒng)人員流動(dòng)，探索多種培養(yǎng)模式，引進(jìn)高層次的專(zhuān)業(yè)人員，充分利用雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，吸收三級(jí)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)資源，建立團(tuán)隊(duì)內(nèi)定期溝通機(jī)制，以便更好、更快的解決簽約患者的健康問(wèn)題，滿足其就醫(yī)需求;

三是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校本科階段的全科醫(yī)學(xué)教育，注重全科實(shí)踐技能的培訓(xùn)。

4.2健全考核與激勵(lì)機(jī)制

具體措施如：合理確定社區(qū)衛(wèi)生中心績(jī)效工資總量;社區(qū)衛(wèi)生中心內(nèi)部的績(jī)效工資分配，可以適當(dāng)向承擔(dān)簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生傾斜，而收支結(jié)余部分可按規(guī)定提取獎(jiǎng)勵(lì)基金;建立單獨(dú)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)評(píng)價(jià)體系，將簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核結(jié)果作為家庭醫(yī)生職稱(chēng)晉升的重要因素;落實(shí)基層家庭醫(yī)生考核工資的相關(guān)政策，充分調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生工作積極性。

4.3建立完善的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)

在整合診療信息方面，一是加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部信息化，建立完備的居民健康檔案，將居民健康管理和診療信息有機(jī)結(jié)合。二是加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，將三級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)保、新農(nóng)合、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)等進(jìn)行有效整合，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、資源共享，方便社區(qū)全科醫(yī)生及時(shí)、快速、準(zhǔn)確掌握患者的就診資料，同時(shí)建立完善的與三級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。更重要的是，還要積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)療”，從而加快信息化系統(tǒng)建設(shè)。

4.4提高社會(huì)各方面對(duì)家庭醫(yī)生制的認(rèn)識(shí)

一方面，通過(guò)開(kāi)展多種形式的宣傳活動(dòng)，以多種途徑讓居民了解家庭醫(yī)生制度，如開(kāi)辦講座、發(fā)放宣傳手冊(cè)、使用電視和微信公眾號(hào)宣傳等，引導(dǎo)社會(huì)各方對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)內(nèi)涵和功能的全面認(rèn)識(shí);另一方面，家庭醫(yī)生在為居民診療、服務(wù)中也要向居民宣傳介紹家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵，從而提高居民對(duì)簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)識(shí)。

【參考文獻(xiàn)】

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作者簡(jiǎn)介：陸云瑤（1998—），江蘇鹽城人，江蘇大學(xué)京江學(xué)院本科在讀，公共事業(yè)管理學(xué)方向。王十飛（1997—），江蘇鹽城人，江蘇大學(xué)京江學(xué)院本科在讀，食品學(xué)方向。寇準(zhǔn)（1997—），男，江蘇廣元人，江蘇大學(xué)京江學(xué)院本科在讀，機(jī)械學(xué)方向。

基金項(xiàng)目：本文系江蘇大學(xué)第18批大學(xué)生科研課題擬立項(xiàng)資助項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：18C443