乳腺癌中醫(yī)證型與證候要素分布規(guī)律文獻(xiàn)研究

孔詠霞

寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 寶雞 721013

乳腺癌為女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈上升趨勢，己經(jīng)成為全球女性首發(fā)的惡性腫瘤[1]。中醫(yī)辨證論治在乳腺癌的綜合治療過程中發(fā)揮著重要作用，但是目前關(guān)于乳腺癌的中醫(yī)辨證分型尚不統(tǒng)一，臨床上多以醫(yī)家的臨證經(jīng)驗而劃分證型和組方用藥。中醫(yī)藥干預(yù)措施的標(biāo)準(zhǔn)化及穩(wěn)定性難以較好掌握，對療效難以進(jìn)行客觀評價，因此，形成具有臨床指導(dǎo)作用的辨證分型規(guī)范是亟待解決的問題。本研究對近20年乳腺癌中醫(yī)文獻(xiàn)資料進(jìn)行查閱總結(jié)，分析乳腺癌患者術(shù)前、術(shù)后的中醫(yī)證型、證候要素的分布規(guī)律，以期為乳腺癌證候標(biāo)準(zhǔn)化研究提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料來源及檢索 以中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)1996年1月至2016年8月的文獻(xiàn)為檢索源，以“乳腺癌”“乳癌”為主題進(jìn)行初次檢索，以中醫(yī)、證候、辨證、證型、證素、辨證論治等為主題進(jìn)行二次檢索，得到文獻(xiàn)686篇。閱讀文章題目及摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)而閱讀全文，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最后將符合標(biāo)準(zhǔn)的52篇文獻(xiàn)納入研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合方面有明確的關(guān)于乳腺癌中醫(yī)證候分類或中醫(yī)辨證分型的臨床研究、專家經(jīng)驗、現(xiàn)狀調(diào)查的文獻(xiàn)；2)納入文獻(xiàn)中有明確的乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)資料完整，并且有具體的病例數(shù)，而且涉及病例數(shù)＞50例；4)各證型病例數(shù)記錄明確；5)重復(fù)發(fā)表的論文取資料最全的一篇。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)沒有歸納出證候名稱或辨證分型不規(guī)范的文獻(xiàn)；2)無具體病例數(shù)目的文獻(xiàn)；3)資料來源不清，與臨床研究明顯不符的文獻(xiàn)；4)個案報道、文獻(xiàn)綜述、單一證型的文獻(xiàn)、未全文收錄的文獻(xiàn)。

1.4 證候名稱規(guī)范 對于意義相近而名稱不同的證候，按照全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會頒布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[2]中辨證分型的名稱進(jìn)行規(guī)范。對于該書中不涉及的證候名稱按照《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]進(jìn)行規(guī)范或按原文獻(xiàn)予以保留。如：肝郁氣滯、肝郁、肝氣郁滯、肝失疏泄、肝郁氣結(jié)、肝氣抑郁、氣機(jī)郁滯規(guī)范為肝郁氣滯。

1.5 證候要素提取方法 證候要素是中醫(yī)辨證的最小單位，包括病位類證候要素和病性類證候要素。按照《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]和朱文鋒等[4-5]相關(guān)證候要素的文獻(xiàn)分析證候含義，將規(guī)范后的證候進(jìn)行分解，提取證候要素。如“脾虛濕困證”分解為病位類證候要素“脾”和病性類證候要素“氣虛”和“濕”；“氣血兩虛證”分解為病性類證候要素“氣虛”和“血虛”。如遇不一致或有疑問的情況請2～3名專家討論后決定證候要素的提取。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1建立《乳腺癌中醫(yī)證候文獻(xiàn)整理規(guī)范》數(shù)據(jù)庫，由兩人分別單獨(dú)錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行二次檢驗，對存在的誤差，由兩人分別核對修改，直至兩個數(shù)據(jù)庫完全吻合。將EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)導(dǎo)出為SPSS格式，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理，對乳腺癌中醫(yī)證型及證候要素進(jìn)行一般描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 證型分布情況 52篇文獻(xiàn)中報道的總病例數(shù)為5 580例，最大樣本量1 102例，最小樣本量58例。其中乳腺癌術(shù)前文獻(xiàn)32篇，病例數(shù)2 754例；術(shù)后文獻(xiàn)20篇，病例數(shù)2 826例，術(shù)前術(shù)后的病例數(shù)相差72例。

2.1.1 乳腺癌術(shù)前證型分布 對2 754例乳腺癌術(shù)前患者中醫(yī)證型進(jìn)行規(guī)范整理，得到16個證型，累計頻次162次，分別選取出現(xiàn)頻率和構(gòu)成比在2.0%以上，即出現(xiàn)頻率≥4次，病例數(shù)≥55例的證候類型，見表1。

表1 乳腺癌術(shù)前患者證候名稱出現(xiàn)頻率高于2.0%的中醫(yī)證型分布

2.1.2 乳腺癌術(shù)后證型分布 對2 826例乳腺癌術(shù)后患者中醫(yī)證型進(jìn)行規(guī)范整理，得到20個證型，累計頻次112次，分別選取出現(xiàn)頻率和構(gòu)成比在2.0%以上，即出現(xiàn)頻率≥3次，病例數(shù)≥56例的證候類型，見表2。

表2 乳腺癌術(shù)后患者證候名稱出現(xiàn)頻率高于2.0%的中醫(yī)證型分布

2.2 證候要素分布情況

2.2.1 病位類證候要素分布規(guī)律 乳腺癌患者證候涉及病位類證候要素5個，其中術(shù)前主要病位為肝，術(shù)后主要病位為腎，見表3。

表3 乳腺癌患者術(shù)前、術(shù)后病位類證候要素分布

2.2.2 病性類證候要素分布規(guī)律 5 580例病例共提取到病性類證候要素10個，其中術(shù)前居前3位者分別為氣滯、痰、血瘀，術(shù)后居前3位者分別為氣虛、血瘀、陰虛，見表4。

表4 乳腺癌患者術(shù)前、術(shù)后的病性類證侯要素分布

2.2.3 證候要素組合規(guī)律 乳腺癌術(shù)前、術(shù)后證候要素的組合形式主要有4種，其中單一證候和2證候要素組合最常見，見表5。

表5 證候要素組合規(guī)律

3 討論

辨證論治是中醫(yī)診療疾病的基本原則和基礎(chǔ)，而證候是辨證論治的前提，因此，證候標(biāo)準(zhǔn)化研究對于提高中醫(yī)臨床診療水平和促進(jìn)中西醫(yī)學(xué)的溝通交流十分重要。本研究檢索了近20年有關(guān)乳腺癌的文獻(xiàn)，對其所涉及的中醫(yī)證型進(jìn)行歸納及統(tǒng)計，其中乳腺癌患者術(shù)前證型在文獻(xiàn)中的分布頻率和在臨床病例中的分布頻率基本一致，排在前3位的證型為肝郁痰凝證、沖任失調(diào)證、肝郁氣滯證，以實(shí)證為主。肝經(jīng)的循行經(jīng)過乳房，女性以肝為先天，以血為本，肝藏血，主疏泄，情志不暢則肝氣郁結(jié)，氣郁日久則痰凝血瘀，容易出現(xiàn)乳房病變。胡升方等[6]對乳腺癌各致病因素的比較發(fā)現(xiàn)情志在乳腺癌的危險因素中最為突出，沖任失調(diào)型患癌危險性最高。沖任下起胞宮，上連乳房，《外科醫(yī)案匯編》指出：“沖任為氣血之海，上行為乳，下行為經(jīng)”，因而沖任的變化影響著乳房及胞宮的生理與病理改變。術(shù)后患者的證型在文獻(xiàn)中的分布頻率由高到低前3位依次為：氣虛證、陰虛證、肝郁氣滯證，在臨床病例中的分布頻率依次為：有病無證、脾腎兩虛、氣虛證，以虛證為主。因為手術(shù)常耗傷氣血，術(shù)后的放療、化療更有傷精劫陰之弊，內(nèi)分泌治療藥物也有毒副作用，可進(jìn)一步加重脾腎氣陰的耗傷。術(shù)后有病無證型可能因為隨著患者康復(fù)時間的延續(xù)，臨床證候受手術(shù)、化療、放療的影響逐漸減小，患者癥狀緩解，故無明顯不適。這一術(shù)前術(shù)后辨證規(guī)律特點(diǎn)，為指導(dǎo)圍手術(shù)期治療提供了理論依據(jù)。據(jù)此，可初步認(rèn)為乳腺癌術(shù)前治療應(yīng)以疏肝理氣、化痰祛瘀、調(diào)攝沖任為主[7]，術(shù)后以健脾益腎、益氣養(yǎng)陰補(bǔ)血為主。

此外研究還發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者術(shù)前證型也可在術(shù)后出現(xiàn)，術(shù)后證型也可在術(shù)前出現(xiàn)，但出現(xiàn)的頻率不同，如氣血雙虧證、肝腎陰虛證在術(shù)前術(shù)后均出現(xiàn)，術(shù)前這些虛證所占比例較少；肝郁氣滯證、沖任失調(diào)證是術(shù)前乳腺癌患者出現(xiàn)頻率較多的證型，術(shù)后肝郁氣滯證、沖任失調(diào)證出現(xiàn)頻率明顯減少，故乳腺癌整個病程呈現(xiàn)由實(shí)致虛、虛實(shí)夾雜的證候特點(diǎn)。

證候要素是證候分類的最小單元，是依據(jù)證候而辨識病變本質(zhì)及確定病性與病位，是各種辨證方法和綱領(lǐng)的核心，為中醫(yī)學(xué)證候分類及命名提供了方法，不僅分類簡單，容易掌握，而且較少的證候要素可提供疾病的大部分信息，因此從證候要素入手進(jìn)行中醫(yī)辨證可以達(dá)到執(zhí)簡馭繁的作用[8]。由證候要素的分布情況可以看出，乳腺癌常見的病位主要集中在肝、腎、脾、沖任和胃，其中術(shù)前排在前2位的是肝(55.56%)和沖任(19.03%)，術(shù)后分別是腎(42.14%)和脾(28.15%)。病性特征主要涉及氣血陰陽及邪氣，包括氣滯、氣虛、血瘀、血虛、陰虛、陽虛、濕、痰、毒、熱等，其中術(shù)前排在前 3 位的是氣滯(51.74%)、痰(30.97%)、血瘀(14.96%)，術(shù)后排在前3位的是氣虛(87.47%)、血瘀(25.94%)、陰虛(15.29%)。《素問·舉痛論篇》曰：“百病皆生于氣。”術(shù)前病性以氣滯為主，氣機(jī)郁滯會影響血和津液的運(yùn)行，引起血瘀和痰凝，血瘀、痰凝又可加重氣機(jī)郁滯，形成惡性循環(huán)。術(shù)后以氣虛為主，氣虛則運(yùn)血無力，血瘀形成。黃浦艷麗及葉笑妮等[9-10]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后患者最常見的體質(zhì)類型是氣虛質(zhì)，本病是一種消耗人體正氣的疾病，加上手術(shù)、放療、化療等治療手段的應(yīng)用更加重了氣虛的表現(xiàn)。從證候要素組合規(guī)律分析，3證素組合、4證素組合較為少見，單一證素(30.25%)和2證素組合(50.42%)最為常見，其中術(shù)前病位組合主要是單一病位肝或肝腎、肝脾的組合，術(shù)后主要是肝腎、脾腎的組合。這種證素組合規(guī)律說明乳腺癌中醫(yī)證候相對簡單，病機(jī)并不復(fù)雜。

由于本研究是文獻(xiàn)研究，受到納入文獻(xiàn)數(shù)量及質(zhì)量的影響，研究結(jié)果有一定的局限性，為了進(jìn)一步把握乳腺癌的中醫(yī)證型和證候要素分布規(guī)律，還需開展多中心、大樣本的流行病學(xué)調(diào)查，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，更精準(zhǔn)把握乳腺癌的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，為證候規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及臨床治療提供重要依據(jù)。

[l]陳瑜，夏海鷗，Deborah Oakley，等.上海市婦女對乳腺癌及其早期篩查認(rèn)知情況的調(diào)查[J].上海護(hù)理，2007，7(3)：13-16.

[2]中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會.中醫(yī)藥學(xué)名詞[M].北京：科學(xué)出版社，2005：58-81.

[3]季紹良.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：99-162.

[4]朱文鋒.創(chuàng)立以證素為核心的辨證新體系[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，24(6)：38-39.

[5]朱文鋒，張華敏.“證素”的基本特征[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11(1)：17-18.

[6]胡升方，陳紅風(fēng).乳腺增生病患者乳腺癌危險因素調(diào)查及其與中醫(yī)證型關(guān)系的研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2004，38(5)：10-12.

[7]司徒紅林，陳前軍，李娟娟，等.501例乳腺癌圍手術(shù)期患者中醫(yī)證候分布規(guī)律的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(4)：595-598.

[8]王天芳，吳秀艷，趙燕，等.臨床常見疾病中醫(yī)證候要素分布特點(diǎn)的文獻(xiàn)研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(9)：594-597.

[9]黃浦艷麗，楊慧芳，徐紅.乳腺癌患者術(shù)后中醫(yī)體質(zhì)及中醫(yī)證型特點(diǎn)分析[J].黑龍江中醫(yī)藥，2013，42(6)：12-13.

[10]葉笑妮，陸慧敏，黃梅，等.乳腺癌術(shù)后鞏固期中醫(yī)體質(zhì)類型與中醫(yī)證候相關(guān)性研究[J].新中醫(yī)，2016，48(2)：174-176.