胃鏡下胃癌誤診報(bào)告

祁加子

（青海省大通縣第二人民醫(yī)院 青海 西寧 810102）

胃鏡檢查結(jié)合粘膜活檢，是目前胃癌最可靠的診斷手段。我院自2014年年3月—2018年10月共檢出胃癌110例，其中7例胃鏡下誤診，誤診率占6.36%?，F(xiàn)將誤診情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

7例誤診病例中，按性別分男4例，女3例。按年齡44～65歲，平均年齡51歲。病變部位：胃底3例，胃體大彎1例，胃角1例，胃竇癌2例。病理類型：粘液腺癌3例，低分化腺癌2例，腺癌1例，未分化癌1例。胃鏡誤診情況：我科應(yīng)用日本歐林巴斯GIF-P3 電視胃鏡檢查，在7例誤診病例中，有5例胃鏡下活檢?；顧z結(jié)果淺表性炎癥2例，萎縮胃炎1例，胃角潰瘍1例。未經(jīng)活檢誤診的疾病有：胃角潰瘍1例，糜爛性胃炎2例。

2 討論

誤診病例原因總結(jié)如下：（1）胃鏡雖然是檢查上消化道疾病最直觀、準(zhǔn)確、可靠的方法，但是操作方法不當(dāng)或疏忽大意，也會(huì)造成漏診或誤診。這個(gè)原因在基層醫(yī)院，開展胃鏡業(yè)務(wù)較少情況下，尤其表現(xiàn)突出。在7例誤診中，胃底部胃癌占3例，操作者要進(jìn)行幾種手法反轉(zhuǎn)，對(duì)胃體小彎側(cè)的觀察要進(jìn)行“J”反轉(zhuǎn)，對(duì)胃底的觀察要進(jìn)行“U”反轉(zhuǎn)，否則胃底部病變遺漏。（2）胃鏡下取材不當(dāng)或過(guò)少造成誤診。有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)胃癌的確診率可達(dá)95%以上，為此要多取活檢，應(yīng)在病灶邊緣與正常交界處至少取6塊以上[1]。在7例誤診中，鏡下活檢5例。說(shuō)明因活檢取材不當(dāng)是造成誤診的關(guān)鍵因素。如賁門潰瘍或糜爛型癌，胃底潰瘍，活檢時(shí)有時(shí)患者配合不好，取材的部位不易固定，或旋轉(zhuǎn)角度不夠，造成取材不準(zhǔn)。III型（潰瘍型）早期胃癌單憑內(nèi)鏡所見與良性潰瘍鑒別有困難，放大內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡對(duì)鑒別有幫助，但最終必須直視下取活組織檢查鑒別，對(duì)懷疑胃癌而一次活檢陰性者，必須在短期內(nèi)復(fù)查胃鏡進(jìn)行再次活檢；即使內(nèi)鏡下診斷為良性潰瘍且活檢陰性，仍有漏診胃癌的可能，因此，對(duì)初診為胃潰瘍者，必須在完成正規(guī)治療的療程后進(jìn)行胃鏡復(fù)查，胃鏡復(fù)查潰瘍縮小或愈合不是鑒別良、惡性潰瘍的最終依據(jù)，必須重復(fù)活檢加以證實(shí)。又如胃竇彌漫浸潤(rùn)型癌，有些粘膜呈顆粒狀、小結(jié)節(jié)壯、糜爛或淺潰瘍，活檢時(shí)只取表粘膜，所以病理診斷為淺表性炎癥。從誤診的病理類型分析，印戒細(xì)胞癌易向粘膜下層浸潤(rùn)彌漫生長(zhǎng)，造成取材失誤，對(duì)于深層浸潤(rùn)性胃癌采用定點(diǎn)連續(xù)活檢，剝離活檢，穿刺活檢等方法可減少誤診。（3）胃鏡檢查中過(guò)于“自信”未行活檢造成誤診[2]。有3例未行鏡下活檢，只憑目測(cè)而下診斷。胃角潰瘍1例，糜爛性胃炎2例。后來(lái)病人癥狀不緩解，大便潛血持續(xù)陽(yáng)性再次胃鏡檢查而確診，應(yīng)吸取誤診經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。胃癌的診斷主要依據(jù)是內(nèi)鏡檢查加活檢及X線鋇餐。對(duì)40歲以上，近期出現(xiàn)消化不良、嘔血或黑糞；慢性萎縮性胃炎伴胃酸缺乏，有腸化或不典型增生者；良性潰瘍但胃酸缺乏者；胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2個(gè)月無(wú)效，X線鋇餐提示潰瘍?cè)龃笳?；X線發(fā)現(xiàn)大于2cm的胃息肉者，應(yīng)進(jìn)一步做胃鏡檢查。對(duì)于這些重點(diǎn)病人及早和定期胃鏡檢查。

青海是胃癌的高發(fā)區(qū)。與環(huán)境和飲食因素有關(guān)，當(dāng)?shù)厝诵迈r水果和蔬菜較少，經(jīng)常食用咸菜、腌制食品，過(guò)多攝入食鹽，增加了胃癌發(fā)病危險(xiǎn)性。由于胃癌病因未明，故缺乏有效的一級(jí)預(yù)防。對(duì)胃腸病患者建議多吃新鮮蔬菜和水果、少吃腌臘制品，可以降低胃癌發(fā)病。本地為胃癌高發(fā)區(qū)，因此，對(duì)重點(diǎn)病患者，建議胃鏡檢查為常規(guī)檢查項(xiàng)目，以減少誤診。我們對(duì)胃鏡下胃癌患者誤診的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：首先，內(nèi)鏡醫(yī)師提高操作水平，在基層醫(yī)院，操作者在病例不足情況下，定期到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。通過(guò)當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體機(jī)遇，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師到縣級(jí)醫(yī)院講授操作技術(shù)。其次，目前認(rèn)為有胃癌發(fā)生的高危因素如中、重度萎縮性胃炎、中重度腸型化生、異型增生癌前病變者、有胃癌家庭史者，及時(shí)或定期做胃鏡檢查及活檢。高度懷疑胃癌的患者，如果沒有病理依據(jù)，須慎用抗炎對(duì)癥治療，以掩蓋病情；最后，內(nèi)鏡醫(yī)師在操作胃鏡后，對(duì)重點(diǎn)病人須與主管醫(yī)師溝通，如遇到不配合失敗取材的患者，手術(shù)后及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師，建議盡早復(fù)查胃鏡，避免誤診持續(xù)。胃癌治療的最佳臨床證據(jù)表明，胃癌的預(yù)后直接與診斷時(shí)的分期有關(guān)。迄今為止，手術(shù)仍然是胃癌的最主要治療手段，但由于胃癌早期診斷率低，大部分胃癌在確診時(shí)已處于中晚期，5年生存率較低。因此，就胃癌治療而言，減少胃鏡下胃癌誤診具有重要意義。