頸椎鉤椎關(guān)節(jié)的影像學(xué)特征研究進(jìn)展

仝苗苗，王振鋒（通訊作者）

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 內(nèi)蒙古 包頭 014030）

頸椎病是隨著年齡的改變出現(xiàn)的退行性病變，當(dāng)椎間盤突出，椎骨骨質(zhì)增生或韌帶增厚壓迫脊髓，神經(jīng)和血管出現(xiàn)的臨床癥狀的病變[1]。頸椎退行性改變包含椎體邊緣形成骨刺、椎間盤緩沖能力降低、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、鉤椎關(guān)節(jié)中鉤突的肥大、韌帶肥厚、鈣化等的退行性變化。以上改變會(huì)導(dǎo)致頸椎鉤椎關(guān)節(jié)的鄰近結(jié)構(gòu)椎管、椎間孔和/或橫突孔狹窄，從而壓迫脊髓、頸神經(jīng)根、椎動(dòng)脈，引起脊髓型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)生。頸椎屬于頭顱和胸椎的連接結(jié)構(gòu)，這種特殊功能使其易受損傷[2]。頸椎負(fù)重大，承擔(dān)著軀體的多方位運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)頻率高，靈活度大，加上現(xiàn)代生活方式的改變使得頸椎病的發(fā)病率提高，發(fā)病年齡提前[3-4]。

1 頸椎鉤椎關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和功能

鉤突是一個(gè)骨性凸起，僅出現(xiàn)在下頸椎C3-C7椎體的后外側(cè)邊緣，具有外翻形狀[5-6]。鉤椎關(guān)節(jié)，德國(guó)解剖學(xué)家Luschka發(fā)現(xiàn)，所以也稱Luschka關(guān)節(jié)，它是一種滑膜關(guān)節(jié)樣結(jié)構(gòu)，由C3～C7椎體的后外側(cè)緣鉤突的內(nèi)側(cè)邊緣和上位椎體的下斜面接觸組成[7]。在頸椎矢狀面運(yùn)動(dòng)中，可以控制椎體的前、后、左、右運(yùn)動(dòng)[8-9]，也可防止椎間盤向側(cè)后方突出，減輕鄰近組織和結(jié)構(gòu)的壓迫，降低頸椎病的發(fā)生率。Hartman J[10]研究發(fā)現(xiàn)，在胎兒和嬰幼兒時(shí)期，鉤突是逐漸出現(xiàn)，生長(zhǎng)方向由水平轉(zhuǎn)為垂直，尚未在5歲以下兒童中形成鉤椎關(guān)節(jié)，隨著年齡的變化，頸部運(yùn)動(dòng)增加、壓力增加，鉤突出現(xiàn)、鉤椎關(guān)節(jié)才逐漸形成，結(jié)果表明，鉤突的出現(xiàn)和鉤椎關(guān)節(jié)的形成是人體對(duì)形態(tài)和功能的適應(yīng)性變化。

頸椎鉤椎關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)：內(nèi)側(cè)與椎間盤相鄰；后外側(cè)形成椎間孔前壁；后內(nèi)側(cè)與椎管相鄰；外側(cè)與橫突孔相鄰，橫突孔內(nèi)走行椎動(dòng)、靜脈。因此，鉤椎關(guān)節(jié)的相鄰組織結(jié)構(gòu)是復(fù)雜且重要的。當(dāng)鉤椎關(guān)節(jié)中的鉤突因退變發(fā)生增生、肥大、變尖、形成骨刺等變化時(shí)，會(huì)引起相鄰椎間孔、橫突孔、椎管的狹窄，壓迫其內(nèi)容物，導(dǎo)致相應(yīng)頸椎病的發(fā)生[11-12]。

2 頸椎鉤椎關(guān)節(jié)的相鄰骨性結(jié)構(gòu)及其相關(guān)性

2.1 頸椎椎間孔

頸椎椎間孔是頸椎鉤椎關(guān)節(jié)相鄰的骨性結(jié)構(gòu)，頸椎鉤椎關(guān)節(jié)參與組成它的前壁。椎間孔正常形狀通常為圓形或橢圓形，也稱為骨性神經(jīng)根管，其是神經(jīng)根離開(kāi)椎管時(shí)的骨性通道，椎間孔內(nèi)走形頸神經(jīng)根，也有動(dòng)靜脈血管、淋巴及脂肪組織。由于鉤椎關(guān)節(jié)和椎間孔的位置毗鄰關(guān)系，臨床研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)鉤椎關(guān)節(jié)增生向后外突出，導(dǎo)致鄰近椎間孔前壁增生，使椎間孔通道變窄，從而壓迫血管，引起神經(jīng)根缺血。它還可以直接壓迫頸神經(jīng)根，引起神經(jīng)根刺激。鉤錐關(guān)節(jié)中鉤突增生肥大是椎間孔狹窄和頸神經(jīng)根缺血性壓迫的重要原因[13]，在神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機(jī)制中具有重要的解剖學(xué)基礎(chǔ)[14-16]。

2.2 頸椎椎管

頸椎椎管也是頸椎鉤椎關(guān)節(jié)相鄰的骨性結(jié)構(gòu)，位于頸椎鉤椎關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)面。正常形狀是三角形，通常矢狀直徑小于橫向直徑，并且可以容納頸脊髓、腦脊液、韌帶和硬膜外脂肪。頸椎椎管的主要功能是保護(hù)椎管內(nèi)的脊髓免受壓迫。由于頸椎鉤椎關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)相鄰椎管，當(dāng)鉤椎關(guān)節(jié)發(fā)生增生性改變，引起相鄰頸椎椎管狹窄，壓迫脊髓導(dǎo)致脊髓型頸椎病的發(fā)生[17-18]。如果根據(jù)椎管區(qū)域劃分，骨性椎管和纖維性椎管分割椎管邊界。纖維性椎管被定義為椎間盤-黃韌帶間隙，即前方為椎間盤后緣，后方為黃韌帶內(nèi)緣，兩側(cè)為椎弓根內(nèi)緣；骨性椎管為前方為椎體后緣，后方為椎板內(nèi)緣，若是椎管圖像呈現(xiàn)兩側(cè)開(kāi)口形狀，則以神經(jīng)根外緣為界。在測(cè)量椎管直徑時(shí)，發(fā)現(xiàn)椎管矢狀直徑縮短不能準(zhǔn)確地確定椎管的形態(tài)變化。并且由于椎管徑線測(cè)量有局限性，國(guó)外學(xué)者Ullrich等[19]和Kornberg等[20]研究發(fā)現(xiàn)測(cè)量骨性椎管面積比椎管徑線測(cè)量更能代表椎管形態(tài)的改變。

3 頸椎鉤椎關(guān)節(jié)的影像學(xué)特征

關(guān)于頸椎鉤椎關(guān)節(jié)及其相鄰骨性結(jié)構(gòu)的研究方法包含解剖學(xué)基礎(chǔ)研究和影像學(xué)研究[21]。影像學(xué)中最早用于頸椎鉤突的研究是X線，X線在臨床中應(yīng)用廣泛，在骨折中為首選影像學(xué)檢查，操作簡(jiǎn)便。X線攝片有正位、側(cè)位、左右雙斜位，由于正位片有斜射線的影響，側(cè)位片顯影鉤突不完全，觀察發(fā)現(xiàn)斜位片為測(cè)量鉤突的最佳位置。由于攝片體位存在主觀因素、組織結(jié)構(gòu)重疊、放大效應(yīng)會(huì)影響觀察準(zhǔn)確度[22-23]。CT利用組織間的密度差別，結(jié)合后處理軟件進(jìn)行三維重建，可立體、全方位顯示頸椎解剖，并且斷層結(jié)構(gòu)清晰，骨窗中可以觀察骨性病變的部位、程度、范圍，軟組織窗中可以發(fā)現(xiàn)軟組織病變，如后縱韌帶鈣化、骨化、黃韌帶肥厚、椎間盤突出等。MRI無(wú)輻射，優(yōu)勢(shì)是顯示軟組織病變，尤其判斷椎間盤突出、矢狀位脊髓受壓迫情況及與相鄰硬膜囊的關(guān)系、軸位椎間孔及椎管狹窄[24]。結(jié)合以上分析，本文選擇CT掃描分析頸椎鉤椎關(guān)節(jié)的影像學(xué)特征。

頸椎正常生理曲度是前凸，頸椎鉤椎關(guān)節(jié)保護(hù)頸椎的穩(wěn)定，其中頸椎鉤突可以限制頸椎的后伸和側(cè)彎[25]。脊柱椎體中體積從上往下逐漸增大，雖然體積最小的是頸椎椎體，但活動(dòng)頻率高、負(fù)重大，并且頸椎越往下受力越大。王星等[26]對(duì)66例，6～20歲（14.35±4.99）健康青少年頸椎鉤突進(jìn)行多排螺旋CT掃描結(jié)合三維重建技術(shù)處理測(cè)量，發(fā)現(xiàn)頸椎鉤突基底長(zhǎng)、鉤突高、鉤突基底寬隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，其中鉤突基底長(zhǎng)在椎序方面的最大值位于C5，與鞠曉華等[27]研究相似。鉤突間距隨年齡增長(zhǎng)而增大，波動(dòng)不明顯；頸椎鉤突傾角變異度大，對(duì)頸椎的穩(wěn)定性起作用，在各年齡段規(guī)律不明顯，在各椎序間波動(dòng)較大。李家順[28]研究認(rèn)為頸椎鉤突傾角在100°左右，而王星等[26]測(cè)量結(jié)果在120°～130°之間，類似于瞿東濱等[29]報(bào)道。

朱建兵[30]通過(guò)對(duì)120名健康志愿者，14～71歲（平均年齡40.7歲）頸椎鉤突進(jìn)行螺旋CT測(cè)量，測(cè)量結(jié)果表明鉤突的寬度及鉤突高度在左右側(cè)別上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鉤突寬度的特點(diǎn)為：C3鉤突寬度較大，并且明顯大于C4，C4至C6鉤突寬度呈增大趨勢(shì)，C7椎體鉤突寬度最小。鉤突高度的特點(diǎn)為：C3至C6的鉤突高度先增大，C6到C7鉤突高度呈下降趨勢(shì)。鉤突間距的特點(diǎn)為：C3至C7鉤突間距逐漸增大。Ebraheim等[31]對(duì)C3至C7（共270個(gè)頸椎）的54個(gè)干燥頸椎進(jìn)行了形態(tài)學(xué)分析，并對(duì)10個(gè)解剖標(biāo)本頸椎進(jìn)行了雙側(cè)解剖。研究發(fā)現(xiàn)鉤突高度在C4至C6（5.8+/-1.1mm至6.1+/-1.3mm）水平顯著高于C3或C7水平。

付佳斌[32]對(duì)104例（蒙古族50例、漢族54例），13～17歲健康青少年行頸椎CT檢查，分析結(jié)果得出：頸椎鉤突間距在同一年齡中隨椎序增加間距逐漸增大，在同一椎序中隨年齡增大間距逐漸減??；頸椎鉤突高呈下降-上升-下降的“波浪狀”變化趨勢(shì)，C6鉤突高值最大；頸椎鉤突基底寬在同一年齡中隨椎序增加呈現(xiàn)先下降后上升變化規(guī)律，最小值和最大值分別為C4和C7，但頸椎鉤突基底寬在同一椎序中隨年齡增大值減??；頸椎鉤突基底長(zhǎng)在不同年齡段變化規(guī)律不同，其中13、14歲年齡組中值減小，15、16、17歲年齡組中值先增大后減小的變化規(guī)律；隨著序列的增加，鉤突內(nèi)側(cè)傾角呈減小趨勢(shì)。以上變化規(guī)律付佳斌[32]分析認(rèn)為主要是與青少年生長(zhǎng)發(fā)育特征相適應(yīng)。

4 總結(jié)

當(dāng)下社會(huì)生活中，由于生活條件智能化，人們戶外活動(dòng)減少，尤其青少年運(yùn)動(dòng)量減少，使頸椎病發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。并且頸椎病發(fā)病機(jī)制在進(jìn)一步研究中，得不到根治，反復(fù)發(fā)病，會(huì)影響人們的日常工作和學(xué)習(xí)，影響青少年的身心健康。隨著影像設(shè)備的不斷更新，借助CT三維重建技術(shù)可以更加全面的觀察頸椎鉤椎關(guān)節(jié)變化規(guī)律，通過(guò)對(duì)頸椎鉤椎關(guān)節(jié)的解剖及功能、鉤椎關(guān)節(jié)與相鄰骨性結(jié)構(gòu)的相關(guān)性、不同年齡段鉤突正常影像學(xué)特征進(jìn)行總結(jié)分析，為臨床中頸椎病及頸椎相關(guān)性疾病的診斷、手術(shù)治療提供理論依據(jù)和支持。