高侵襲性乳腺癌影像學(xué)研究進(jìn)展

敬方園，唐 鑫（通訊作者）

（1遂寧市第一人民醫(yī)院放射科 四川 遂寧 629200）（2廣安市人民醫(yī)院放射科 四川 廣安 638000）

乳腺癌是一種常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤疾病，患者的乳腺部位出現(xiàn)腫塊，同時(shí)伴隨有乳頭溢液、乳頭改變、皮膚改變等癥狀，嚴(yán)重?fù)p害患者的身體健康，使其承受著巨大的精神壓力。在乳腺癌的發(fā)生和進(jìn)展過(guò)程中，癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，會(huì)逐漸加劇病情，增加疾病的兇險(xiǎn)程度，應(yīng)及早進(jìn)行診治。高侵襲性乳腺癌患者的腫瘤組織具有很強(qiáng)的侵略性，病情進(jìn)展迅速，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)較高，治療難度較大，其預(yù)后往往較差。在高侵襲性乳腺癌的早期診療中，需要采取更加高效、準(zhǔn)確的診斷方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期病變，并予以治療，控制病情進(jìn)展，進(jìn)而提升疾病的治療效果。采取影像學(xué)方法進(jìn)行診斷，可以清晰的觀察病灶組織，分析其結(jié)構(gòu)、形態(tài)、大小，可作為疾病診斷的參考依據(jù)。筆者查閱了近年來(lái)關(guān)于高侵襲性乳腺癌臨床診斷的研究報(bào)道，結(jié)合不同影像學(xué)方法的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。

1 不同類(lèi)型高侵襲性乳腺癌的病理特點(diǎn)

1.1 高級(jí)別導(dǎo)管原位癌

高級(jí)別導(dǎo)管原位癌發(fā)生于乳腺癌早期，多為導(dǎo)管內(nèi)病變發(fā)展所致，引起導(dǎo)管上皮細(xì)胞非典型增生，表現(xiàn)為明顯的細(xì)胞異型性，癌細(xì)胞未突破基底膜，但存在著進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的可能性。高級(jí)別導(dǎo)管原位癌是乳腺癌的早期病變，其細(xì)胞核異型程度較高，并存在管腔內(nèi)壞死、無(wú)定型微小鈣化等情況。根據(jù)導(dǎo)管的形態(tài)特征，如微乳頭或篩狀結(jié)構(gòu)、核分裂、粉刺樣壞死、周邊上皮細(xì)胞增生等，能夠?qū)Ω呒?jí)別導(dǎo)管原位癌的發(fā)生進(jìn)行初步判斷。高級(jí)別導(dǎo)管原位癌的侵襲和轉(zhuǎn)移能力較強(qiáng)，經(jīng)過(guò)保守治療后，往往存在著局部復(fù)發(fā)的情況，進(jìn)而影響患者的預(yù)后[1]。

1.2 Ⅲ級(jí)非特殊型浸潤(rùn)性癌

非特殊型浸潤(rùn)性癌是高侵襲性乳腺癌的常見(jiàn)類(lèi)型，根據(jù)腺管形成情況，能夠疾病的發(fā)生和進(jìn)展進(jìn)行判斷。該過(guò)程中，還需要對(duì)核多形性、異型性進(jìn)行分析，比較正常導(dǎo)管上皮。在此基礎(chǔ)上，觀察核分裂象，對(duì)于視野直徑、視野面積進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，進(jìn)而評(píng)價(jià)非特殊型浸潤(rùn)性癌的分化程度。在腺管形成＜10%、核多形性、異型性明顯以及核分裂象計(jì)數(shù)增加的情況下，組織學(xué)分級(jí)達(dá)到Ⅲ級(jí)，疾病的侵襲性顯著增加[2]。

1.3 浸潤(rùn)性微乳頭狀癌

浸潤(rùn)性微乳頭狀癌屬于特殊型浸潤(rùn)性癌，在疾病的發(fā)生和進(jìn)展過(guò)程中，存在淋巴管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，該疾病的侵襲能力強(qiáng)，病灶組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，病情的惡性程度較高。腫瘤細(xì)胞排列呈小乳頭狀，腫瘤組織質(zhì)地較硬，呈灰白、淡黃色。在光鏡下觀察，可見(jiàn)細(xì)胞核異質(zhì)性、染色質(zhì)成團(tuán)聚集、核仁孤立等情況，腫瘤細(xì)胞簇出現(xiàn)乳頭狀突起，瘤細(xì)胞生長(zhǎng)呈放射狀，癌細(xì)胞具有良好的運(yùn)動(dòng)能力，易發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散等情況，侵襲周?chē)M織，進(jìn)而導(dǎo)致病情的加劇[3]。

1.4 三陰性乳腺癌

受到三陰性乳腺癌的影響，患者的雌激素、孕激素以及人表皮生長(zhǎng)因子的均會(huì)發(fā)生改變，ER、PR以及HER-2等受體均呈陰性。ER、PR以及HER-2等受體的過(guò)度表達(dá)，會(huì)在很大程度上增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并在癌細(xì)胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。三陰性乳腺癌分為非基底細(xì)胞樣型以及基底細(xì)胞樣癌型，屬于組織學(xué)分級(jí)較高的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，疾病的侵襲能力強(qiáng)，易發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，治療難度相對(duì)較高，預(yù)后較差[4]。

2 高侵襲性乳腺癌的影像學(xué)診斷方法

2.1 X線

在高侵襲性乳腺癌的影像學(xué)診斷中，X線檢查是一種常用的診斷方法。在高級(jí)別導(dǎo)管原位癌的X線診斷中，分析X線片，能夠發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊部位的微鈣化情況，呈線狀、分支狀分布。然后根據(jù)其鈣化程度，能夠反映出導(dǎo)管內(nèi)的壞死情況，準(zhǔn)確鑒別導(dǎo)管原位癌的級(jí)別，可以作為判斷高級(jí)別導(dǎo)管原位癌發(fā)生、進(jìn)展的程度。①在高級(jí)別導(dǎo)管原位癌患者的X線片當(dāng)中，可見(jiàn)局灶不對(duì)稱(chēng)、惡性腫塊影等結(jié)構(gòu)扭曲情況，能夠作為疾病診斷的參考依據(jù)。但是僅根據(jù)這些征象，并不能對(duì)疾病完全確診，還需要進(jìn)行活檢，進(jìn)一步予以確認(rèn)。②在Ⅲ級(jí)非特殊型浸潤(rùn)性癌的X線診斷中，可見(jiàn)高密度腫塊，其邊緣無(wú)毛刺或蟹足，同時(shí)還存在著線樣和分支狀鈣化以及結(jié)構(gòu)扭曲等情況、多為良性腫塊。但是隨著腫瘤組織分化程度的增加，還存在著惡性病變的可能。③在浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的X線診斷中，可見(jiàn)明顯的惡性征象，提示為高密度的不規(guī)則腫塊。腫塊的邊界模糊，邊緣有毛刺或蟹足，同時(shí)還存在不定形鈣化。根據(jù)腫塊的邊緣毛刺或蟹足和不定形鈣化情況，能夠判斷疾病存在惡性病變的發(fā)展傾向，但是無(wú)法對(duì)腫瘤的惡性程度和侵襲轉(zhuǎn)移能力進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。④在三陰性乳腺癌的X線診斷中，主要通過(guò)X線片觀察腫瘤組織的形態(tài)、密度、內(nèi)部鈣化情況情況，可見(jiàn)邊緣光滑的腫塊，存在鈣化情況，但較為少見(jiàn)[5]。

2.2 超聲

在高級(jí)別導(dǎo)管原位癌的超聲診斷中，需要參考乳腺癌患者的觸診結(jié)果和X線檢查結(jié)果，然后根據(jù)疾病的超聲表現(xiàn)，進(jìn)一步判斷疾病的發(fā)生和進(jìn)展情況。①高級(jí)別導(dǎo)管原位癌患者的超聲圖像，可見(jiàn)實(shí)性腫塊、導(dǎo)管擴(kuò)張等情況，同時(shí)提示有微鈣化、邊界模糊以及不均勻回聲等情況。經(jīng)過(guò)超聲檢查后，高級(jí)別導(dǎo)管原位癌患者的超聲圖像主要表現(xiàn)為低回聲伴微鈣化、低回聲結(jié)節(jié)、囊實(shí)混合以及單純鈣化等不同類(lèi)型。低回聲結(jié)節(jié)伴微鈣化型超聲圖中可見(jiàn)不規(guī)則形態(tài)的低回聲結(jié)節(jié)，其邊界模糊，鈣化微小、分散。低回聲結(jié)節(jié)超聲圖表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)。囊實(shí)混合型超聲圖則表現(xiàn)為腫塊邊緣規(guī)則，存在較厚的囊壁，部分患者存在局部導(dǎo)管擴(kuò)張的情況，與囊腫、炎性病變的超聲影像類(lèi)似，容易出現(xiàn)誤診的情況。而在單純鈣化型超聲圖中，僅有散在的鈣化表現(xiàn)，與腺體內(nèi)鈣化灶較為相似，對(duì)于病情的診斷形成了一定的干擾。②在Ⅲ級(jí)非特殊型浸潤(rùn)性癌的超聲診斷中，有著十分顯著的良性腫瘤征象。腫塊呈橢圓形，有混合回聲或低回聲，其后方回聲增強(qiáng)，可以將其作為Ⅲ級(jí)非特殊型浸潤(rùn)性癌臨床診斷的參考依據(jù)。但是僅參考超聲檢查結(jié)果，很難準(zhǔn)確的對(duì)疾病進(jìn)行鑒別、診斷。③在浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的超聲診斷中，可見(jiàn)低回聲腫塊，其形態(tài)不規(guī)則，邊緣有毛刺或蟹足，血流信號(hào)豐富。觀察浸潤(rùn)性微乳頭狀癌患者的超聲影像，能夠發(fā)現(xiàn)淋巴管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分患者還伴隨有腋窩淋巴結(jié)腫大的情況。④在三陰性乳腺癌的超聲診斷中，多見(jiàn)不規(guī)則形態(tài)腫塊，邊界不清晰，邊緣有毛刺或蟹足，同時(shí)存在高回聲暈、鈣化灶，后方回聲無(wú)明顯變化（部分患者存在后方回聲衰減或增強(qiáng)的情況），血流信號(hào)豐富[6]。

2.3 MRI

除X線檢查、超聲檢查之外，MRI方法也可作為高侵襲性乳腺癌影像學(xué)診斷的選擇。①在高級(jí)別導(dǎo)管原位癌的MRI診斷中，經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，觀察腫塊的影像表現(xiàn)，可見(jiàn)分支狀導(dǎo)管樣，腫塊直徑大，血管生成多。根據(jù)時(shí)間-信號(hào)曲線，還可以反映出血液灌注、血液流出等因素對(duì)于病變的影響，判斷病變信號(hào)強(qiáng)度。在漸進(jìn)型、平臺(tái)型以及流出型的時(shí)間-信號(hào)曲線中，分別反映出良性病變、介于良惡性之間的病變以及惡性病變等情況。而利用擴(kuò)散加權(quán)成像，分析活體組織表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC），根據(jù)ADC的具體數(shù)值，可以判斷導(dǎo)管原位癌的發(fā)生級(jí)別。高級(jí)別導(dǎo)管原位癌患者的ADC值相對(duì)較低，說(shuō)明疾病的侵襲性較強(qiáng)，存在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[7]。②在Ⅲ級(jí)非特殊型浸潤(rùn)性癌的MRI診斷中，可見(jiàn)不規(guī)則形腫塊，邊緣有毛刺。根據(jù)腫塊直徑和ADC值，判斷其組織分化程度。腫塊直徑的增加和ADC值的降低，能夠反映出腫塊組織分化程度的增加。MRI檢查結(jié)果，能夠?qū)Ψ翘厥庑徒?rùn)性癌的發(fā)生和進(jìn)展情況進(jìn)行判斷。③在浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的MRI診斷中，并無(wú)顯著的特異性表現(xiàn)，可見(jiàn)不規(guī)則形腫塊，邊緣有毛刺，與導(dǎo)管原位癌、非特殊型浸潤(rùn)性癌相仿，難以通過(guò)MRI檢查予以鑒別。但是應(yīng)用MRI進(jìn)行檢查，可以對(duì)腫瘤范圍進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，并排除多灶性，其對(duì)于疾病的臨床治療具有重要的參考價(jià)值。④在三陰性乳腺癌的MRI診斷中，可見(jiàn)邊緣光滑腫塊，環(huán)形強(qiáng)化，ADC值相對(duì)較高。相比于X線檢查和超聲檢查，MRI方法的軟組織分辨力高，對(duì)于診斷高侵襲性乳腺癌具有良好的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。在李俏穎、周定中的臨床研究中[8]，112例疑似乳腺癌患者接受超聲診斷后，疾病檢出率為90.36%，漏診率和誤診率分別為13.39%和6.25%，而經(jīng)過(guò)超聲檢查聯(lián)合MRI檢查后，疾病檢出率提升至98.80%，漏診率和誤診率分別降低至1.79%和0.89%，充分說(shuō)明超聲與MRI的聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效提高乳腺癌臨床診斷的準(zhǔn)確性。

3 結(jié)論

綜上所述，高級(jí)別導(dǎo)管原位癌、Ⅲ級(jí)非特殊型浸潤(rùn)性癌、浸潤(rùn)性微乳頭狀癌以及三陰性乳腺癌是常見(jiàn)的高侵襲性乳腺癌，需要通過(guò)X線、超聲以及MRI等影像學(xué)方法進(jìn)行診斷，均可以準(zhǔn)確、高效的判斷疾病的發(fā)生和進(jìn)展，不同影像學(xué)方法有著各自的優(yōu)勢(shì)和不足。在疾病的臨床診斷中，需要結(jié)合患者的實(shí)際情況，合理予以選用。