腹腔鏡在闌尾切除術(shù)中的臨床應(yīng)用分析

嚴建剛，耿 荻，周詞平，李俊杰

（陸良縣中醫(yī)院，云南 曲靖 655600）

傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)取右下麥氏切口，術(shù)野局限，對整個腔情況缺乏有效探查，一旦闌尾炎癥與臨床不符合，擴創(chuàng)探查的創(chuàng)傷就非常巨大，雖可采用度直肌旁切口，但探查的代價仍比較大[1]，為病患帶來不必要的創(chuàng)傷，并且傷口存在一定感染率，術(shù)后腸粘連較重，而腔鏡闌尾切除有效的彌補了以上不足[2]，我科于2011年1月-2017年12月，共完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)562例，取得良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 一、一般資料 收集本科2011年1月-2017年12月共完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)562例，其中，男345例，女性217例，年齡18～74歲；慢性闌尾炎35例，急性化膿性闌尾炎382例，壞疽性闌尾炎145例，誤診12例（膽囊結(jié)石2例，右側(cè)子宮附件囊腫1例，上消化道穿孔9例）。

二、方法麻醉 均選擇靜脈復(fù)合全麻，手術(shù)臺左傾斜 10°～30°，頭側(cè)傾斜 10°～30°具體視術(shù)野顯露情況面定，采用3孔法，臍旁建立1.0cm截孔，為腹腔鏡觀察孔，根據(jù)闌尾根部所在建立臍右側(cè)1.0cm主操作孔及恥骨聯(lián)合與臍之間0.5cm輔助操作孔，遵循闌尾根部與操作孔距離約10.0～15.0cm，3孔之間距離10.0～15.0cm。闌尾系膜用超聲刀切斷，闌尾殘端以hemolok夾夾閉，殘端以電凝燒灼，不作荷包縫合，闌尾由主操作孔取除，根據(jù)闌尾炎癥程度、腹腔滲出情況，放置引流管，主操作孔引出。3個戳孔均以絲線縫合皮膚。

結(jié) 果 一、手術(shù)時間 腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)時間20～60min，平均40min。

二、術(shù)后恢復(fù)情況 腹腔鏡下完成闌尾切除病例術(shù)后24h肛門排氣125例其余均在72h內(nèi)排氣；所有腹腔鏡完成手術(shù)均為住院24h內(nèi)急診手術(shù)，平均住院時間3～5d。

三、術(shù)后并發(fā)癥 所有腹腔鏡完成手術(shù)的病例無術(shù)后出血，傷口感染殘端痿、殘珠炎、腹腔殘余感染等相關(guān)并發(fā)癥。

四、誤診情況 誤診病例12例，其中膽囊結(jié)石2例，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，右側(cè)子宮附件囊腫1例，行腹腔鏡下附件囊切除術(shù)，胃穿孔穿孔9例，腹腔鏡下胃穿孔修補術(shù)、腹腔沖洗引流術(shù)。

五、中轉(zhuǎn)開腹情況 中轉(zhuǎn)開腹14例，尾根部穿孔病例取右下腹切口經(jīng)腹，行楔行切除盲腸壁，絲線縫合，術(shù)后延長禁食時間。

討 論 急性闌尾炎是普通外科常見族病，闌尾切除術(shù)為普通外科醫(yī)師的基本常規(guī)手術(shù)之一。手術(shù)難度小，但急性闌尾炎術(shù)前不能確診，所有術(shù)前的檢查均只能作為參考，最終確診只能通過手術(shù)。因此急性闌尾炎存在一定的誤診率，進腹后再探查往往給患者帶來額外的創(chuàng)傷?，F(xiàn)如今腹腔鏡手術(shù)已日趨成熟但在闌尾切除術(shù)中仍未能廣泛應(yīng)用，因為腹腔鏡的微創(chuàng)效果與傳統(tǒng)手術(shù)相比并不明顯，并且費用相對來說較高。本科室從2011年1月開始開展腹腔鏡闌尾切除術(shù)，認為腹腔鏡闌尾切除與傳統(tǒng)手術(shù)相比在以下幾方面存在明顯的優(yōu)勢。

1、無術(shù)額外創(chuàng)傷術(shù)前診斷不能明確，但手術(shù)指征具備，腹腔鏡手術(shù)不會給病患造成額外的創(chuàng)傷。腹腔鏡手術(shù)的視野是整個腹腔，并且可進鏡明確診斷后在行下一步手術(shù)，不會給患者帶來額外的創(chuàng)傷，減少不必要的醫(yī)療糾紛，2例膽囊結(jié)石病例，患者存在典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，腹部體查以右下腹體征最重，術(shù)前腹部B超見膽囊結(jié)石，完善術(shù)前檢查后則行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中證實膽囊明顯充血、腫脹,而右下腹較多滲液，闌尾輕微充血，考慮系膽囊炎性滲液從結(jié)腸旁溝流至右下腹出現(xiàn)典型闌尾炎發(fā)作的癥狀。若采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式，即便是采用右下腹腹直肌切口也會造成患者額外的創(chuàng)傷。

2、充分清洗腹腔，腹腔鏡闌尾切除手術(shù)能在直視下吸凈腹腔的炎癥滲液，并且能沖洗腹腔。術(shù)后炎癥迅速得到控制，并且有效地避免術(shù)后腹腔殘余感染的發(fā)生。

3、術(shù)后腹腔粘連較傳統(tǒng)的闌尾炎手術(shù)比較棘手的術(shù)后并發(fā)癥為粘連性腸梗阻，一旦出現(xiàn)粘連性腸梗阻往往反復(fù)發(fā)作給病患帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔。腹腔鏡手術(shù)本身就有粘連輕的優(yōu)勢，因為腹腔鏡手術(shù)腹壁創(chuàng)傷小，減少對組織的切割損傷和縫線反應(yīng)，可減少腹壁下粘連；腹內(nèi)創(chuàng)傷相對較小，腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)相對較輕，出血、炎癥滲液較少。

4、傷口感染發(fā)生率低，作者完成的所有腹腔鏡闌尾切除術(shù)，均無傷口感染發(fā)生。腹壁傷口小，完成氣腹后腹壁與術(shù)野分開，切口污染小，并且闌尾套入戳卡內(nèi)取出，進一步減輕對腹壁傷口的污染。

傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)本身創(chuàng)傷并不大，并且大多數(shù)預(yù)后良好因此腹腔鏡闌尾切除術(shù)并不能如腹腔鏡膽囊切除一樣完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)術(shù)式。但作者認為對于診斷不明確的高度懷疑闌尾炎的病例，腹腔鏡手術(shù)可作為首選[3-4]。當然術(shù)前的檢查、診斷是必需的，因為腹腔鏡手術(shù)必須具備手術(shù)指征。目前腹腔鏡闌尾切除術(shù)仍不能很好的處理根部穿孔的闌尾炎，但隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟、先進的腹腔鏡設(shè)備的研發(fā)，該障礙終能被突破。同時腹腔鏡闌尾切除術(shù)不容易形成粘連；對腸道干擾較小，術(shù)后腸功能恢復(fù)較快[5]。