心臟病變時如何選擇CT或MRI檢查

李艷麗，馬 婷，趙惠菊，徐 娟，張華麟，朱昱衡

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院核磁共振科 云南 曲靖 655000）

CT在心血管系統(tǒng)疾病診斷中的運用，通過近50年的實踐和發(fā)展，已有比較成熟和普遍的病例支持；MRI在心血管系統(tǒng)疾病檢查診斷中運用范圍也越來越廣。二者各有優(yōu)劣和適用范圍，互為補充。正確選擇CT或MRI檢查，為臨床醫(yī)生指明診治方向和實現(xiàn)精準醫(yī)療，顯得尤為重要。下面作相關(guān)介紹和論述。

1 CT在心臟病變檢查中的運用情況

CT在檢查心臟病變時有三種方法。一是CT血管造影（CT angiography，CTA），是使用碘對比劑突出顯示局部血管的解剖結(jié)構(gòu)，主要用于冠狀動脈、主動脈及其主要分支血管顯示及術(shù)后評價冠狀動脈旁路開放情況。二是電影CT（cine-CT），即對同一層面在心動周期的不同時期成像，再以電影的形式連續(xù)重放，以便動態(tài)觀察血流和心臟的功能變化。三是超高速CT（ultrafax CT），能準確顯示血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)。

臨床上冠狀動脈、肺動脈、主動脈等管腔病變（變細、狹窄、鈣化、阻塞、畸形、走形及分布異常）多選用CT檢查。冠狀動脈造影一直是冠心病診斷的“金標準”[1]，但近年來IVUS(血管內(nèi)超聲成像)及OCT(光學(xué)相干斷層掃描技術(shù))應(yīng)用，充分明確了冠狀動脈的管壁結(jié)構(gòu)及斑塊穩(wěn)定性的診斷[2]。雖然CTA的臨床價值較大，但一次性掃描其輻射劑量為15～20mSV，大致相當于接受700余張X線胸片檢查，所以國家規(guī)定專業(yè)技術(shù)人員（如導(dǎo)管室醫(yī)護人員）必須實施個性化掃描，降低X線輻射劑量。CTA成像不宜用來評估心功能，鈣化和支架雖能顯示，但會影響判斷管腔的狹窄程度，鈣化越重影響越大，房顫患者也應(yīng)酌情考慮。

2 在心臟病變檢查中運用情況

心臟MRI檢查（CMR）目前已成為無創(chuàng)性評估判斷心臟結(jié)構(gòu)、形態(tài)、功能、代謝、心肌灌注及組織學(xué)特征的“金標準”。具有良好的時間和空間分辨率，無需應(yīng)用放射性核素及碘對比劑。其不受患者體型的限制，利用它的大視野和高度的組織分辨力以及沒有輻射損害的特點，已經(jīng)發(fā)展成為心臟病診斷、隨訪和鑒別診斷的理想方法。MRI系多參數(shù)、多序列和任意層面的多層面成像，可提供的信息量較大。我院3.0T及1.5T MRI掃描儀近一年檢查了30多例心臟病人，完全能夠滿足臨床診斷要求。但一些高精尖功能成像的研究內(nèi)容也在嘗試中，例如MRI分子成像和代謝成像、納米鐵粒子標記的干細胞和動脈粥樣硬化斑塊的靶向顯像已成為新的研究熱點。

3 CMR在臨床工作中的應(yīng)用主要包括

3.1 心肌缺血及心肌梗死

CMR心肌灌注對心肌缺血性病變有很高的診斷價值，灌注圖像一般采用視覺評價，在釓造影劑首次通過時，心肌血流明顯減少的區(qū)域顯示為相對低信號，稱為灌注缺損區(qū),與冠狀動脈病變符合。MRI延遲強化（LGE）能夠識別梗死后瘢痕組織，可幫助評估冠心病患者的梗死范圍，具有一定預(yù)測患者預(yù)后的價值。

3.2 各類心肌病

如擴張型心肌病、左心室心肌致密化不全和應(yīng)激性心肌病、限制型心肌病和縮窄性心包炎等的“一站式”掃描能夠從解剖、功能以及組織學(xué)定性等方面提供診斷和鑒別診斷的相關(guān)征像。非缺血性心肌病LGE表現(xiàn)多樣，肥厚心肌病表現(xiàn)室間隔與左室游離壁交界處強化；擴張型心肌病可表現(xiàn)為壁間強化的間隔纖維化；心肌炎與冠心病鑒別依賴于灌注及LGE，在病毒性心肌炎時心臟彩超呈彌漫性心肌收縮減弱，但無特異性，而CMR示心肌水腫、炎癥、心外膜下異常強化灶可作為“金標準”，有很好的特異性及敏感性，心功能無明顯減低，超聲及CT難以發(fā)現(xiàn)，有助于早期診斷及治療。

3.3 心肌活力的評估

LGE是CMR檢查心肌活力的主流技術(shù)，可對心肌活力進行評估。根據(jù)LGE部位、程度、范圍及形式各異，LGE的范圍與血運重建后功能恢復(fù)的可能性呈反比。LGE顯示纖維化或疤痕為心肌疾患的病因?qū)W診斷及危險評估提供了警示作用。

3.4 心臟功能的評價

心肌延時強化范圍與射血分數(shù)呈負相關(guān)，即心肌延遲強化面積越大，心功能分析提示心室容積擴大越明顯，射血分數(shù)越低；心臟電影顯示病變部位心肌的運動減弱。

3.5 先天性心臟病

特別是復(fù)雜或復(fù)合畸形，CMR能夠有效補充心血管造影的某些不足和限度，如房室連接心室大動脈連接以及心外畸形等，并且在術(shù)后隨訪中發(fā)揮重要作用。

3.6 心力衰竭

2016年的“心衰指南”提出，心衰不應(yīng)作為最終診斷，應(yīng)作出病因診斷，病因分為三大類：①心肌本身的病變；②心臟負荷異常；③心律失常。歐洲心血管影像協(xié)會推出CMR及LGE檢查在心肌病中得到了必不可少的A類推薦，成為心衰病因分析中的重要手段。其檢測準確性高且無電離輻射，同時適合于對患者進行長期隨訪觀察，評估治療效果以及疾病進展等情況。

3.7 其他

CMR不僅可直接顯示心包增厚及其所致的病理生理學(xué)改變，心包厚度大于或等于4mm即為縮窄性心包炎；也能夠準確地評估心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的程度，并進行定性及定量分析。

4 CT和MRI檢查心臟病變的優(yōu)劣分析

4.1 CT檢查的優(yōu)缺點

4.1.1 CT的優(yōu)點：①空間分辨力高；②速度快；③出血急性期顯示好；④骨結(jié)構(gòu)、鈣化及脂肪顯示好；⑤對金屬異物無禁忌。

4.1.2 CT的缺點：①后顱窩、頸肩部骨偽影較多；②增強掃描可能發(fā)生碘過敏反應(yīng)；③存在電離輻射。

4.2 MRI檢查的優(yōu)缺點

4.2.1 MRI的優(yōu)點：①具有較高的時間和空間分辨率，軟組織對比分辨力高。②對病灶的顯示較為敏感，能發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的病變；③能進行多方向上的任意切面掃描，有助于超聲心動圖聲窗受限或放射性核素顯像組織衰減影響患者的檢查。④可直接行血管成像，心臟大血管腔內(nèi)血流具有流動效應(yīng)，無需使用造影劑即可獲得清晰的心臟大血管解剖圖像及血流情況。⑤不受骨骼和氣體影響，不會因其而產(chǎn)生偽影；⑥可判斷出血灶時相；沒有X線和電離輻射，對人體無輻射及副作用，無需應(yīng)用放射性同位素或碘對比劑，有利于疾病的診斷和隨訪。

4.2.2 MRI檢查的缺點：①骨皮質(zhì)、鈣化顯示差；②空間分辨力稍差；③掃描速度較慢；④出血超急性期顯示差；⑤有金屬異物或人工植入物者不能接受檢查。

5 心臟病變檢查對CT和MRI的選擇建議

現(xiàn)階段，一些條件較好的大型醫(yī)院，已經(jīng)對心臟病變開展了CMR檢查，更多中小型醫(yī)院還在普遍采用CTA檢查。但CMR部分替代CTA檢查是趨勢。根據(jù)有關(guān)研究及實踐，并結(jié)合我院已開展的相關(guān)病例檢查診斷效果，提出以下建議：結(jié)合臨床，若心臟病變較重、較急時首先CT檢查，必要時行CTA或選擇性冠脈造影；冠心病首選CTA檢查；明確病變進一步查找病因可選CMR檢查；年輕人心率失常查不到病因可選CMR檢查；明確心肌的詳實情況選CMR檢查；評價心肌活性選CMR延遲掃描；復(fù)雜的心臟病變選CMR；安裝心臟起搏器的禁止作CMR檢查；安裝心臟支架的必須確認支架是非磁性物質(zhì)，不含電磁元件且不會因CMR檢查產(chǎn)熱裝置的患者均可以在植入后立即行CMR掃描；植入弱磁性裝置的患者，如需植入后立即進行心臟磁共振檢查，臨床醫(yī)生應(yīng)充分權(quán)衡其風險和獲益性，考慮是否有必要推遲磁共振掃描。

綜上所述，雖然CT對冠心病檢查診斷運用的時間較早，但隨著MRI成像技術(shù)的提高和診斷運用范圍的擴大，除心肌病CMR檢查已成為首選外，其它心臟病變在CT和MRI方面如何選擇的適當性也越來越受到重視。根據(jù)2013年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）提出的三點意見：①不推薦利用CT冠狀動脈鈣化檢測作為評價動脈狹窄的方法；②不推薦曾行冠狀動脈血運重建術(shù)后的患者進行冠狀動脈CTA檢查；③不推薦臨床不懷疑CT冠狀動脈疾病并無癥狀患者利用冠狀動脈CTA作為篩查方法。對CTA與CMR的正確選擇，有利于充分發(fā)揮CMR對心臟形態(tài)、功能、心肌組織的“金標準”診斷作用，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定相應(yīng)的治療策略及評價療效。