淺析公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策

潘素如

一、引言

目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)高速發(fā)展的時(shí)期，但是公立醫(yī)院賬務(wù)的管理已經(jīng)跟不上經(jīng)濟(jì)的發(fā)展[1-3]。公立醫(yī)院賬務(wù)管理改革同時(shí)又涉及到多方面的利益，所以對(duì)公立醫(yī)院的賬務(wù)管理改革上面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。當(dāng)前傳統(tǒng)的公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理存在諸多問(wèn)題，如財(cái)務(wù)制度、財(cái)務(wù)體制或者賬務(wù)監(jiān)管等。雖然目前全國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)正在大力改革，但是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，目前的改革還是有點(diǎn)緩慢。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

(一)醫(yī)院會(huì)計(jì)工作不規(guī)范

目前的醫(yī)院會(huì)計(jì)工作不規(guī)范主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是各類賬目和科目各類繁多，不利于分類；二是內(nèi)部核算比較混亂；三是由于目前很多公立醫(yī)院的賬務(wù)人員很少，所以監(jiān)管如同虛設(shè)；四是財(cái)務(wù)管理的賬目由于各種原因會(huì)導(dǎo)致經(jīng)手人沒(méi)有簽字，報(bào)賬不按規(guī)定等問(wèn)題。

(二)會(huì)計(jì)人員素質(zhì)有待提高

正如前所述，目前醫(yī)院的制度還不能跟上市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，一些公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)人員有的是臨時(shí)聘用人員，一些會(huì)計(jì)人員并沒(méi)有經(jīng)過(guò)大量的正規(guī)培訓(xùn)。而醫(yī)院會(huì)計(jì)人員又比較少，外出交流的機(jī)會(huì)又少之又少，真正懂電化財(cái)會(huì)的又不多，所以沒(méi)有外出學(xué)習(xí)和交流的機(jī)會(huì)導(dǎo)致會(huì)計(jì)人員的工作不主動(dòng)，思想上缺乏責(zé)任心，這些都會(huì)制約了公立醫(yī)院的財(cái)會(huì)發(fā)展。

(三)成本核算管理不健全

公立醫(yī)院的醫(yī)療成本包括可衡量的物質(zhì)成本和醫(yī)生勞動(dòng)力成本。當(dāng)前我國(guó)大部分的公立醫(yī)院都存在重收入輕支出的現(xiàn)象，雖然很多公立醫(yī)院目前已經(jīng)實(shí)施了本科室自行核算成本，但是一些科室并不會(huì)把一些設(shè)備折舊費(fèi)，人力成本算入進(jìn)去，這勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的機(jī)構(gòu)設(shè)置過(guò)于臃腫，人員成本也會(huì)相應(yīng)增加等問(wèn)題。

(四)信息化和滯后的財(cái)務(wù)系統(tǒng)

當(dāng)前信息網(wǎng)絡(luò)化已經(jīng)在公立醫(yī)院基本普及，并且極大的提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率。但是財(cái)務(wù)系統(tǒng)依然比較滯后，一些醫(yī)院的賬務(wù)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)變只是把手工轉(zhuǎn)為計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)的方式進(jìn)行，離真正的信息化還有很遠(yuǎn)的距離。這種賬務(wù)狀態(tài)與目前的信息化醫(yī)療格格不入。

(五)缺乏認(rèn)識(shí)

當(dāng)前很多公立醫(yī)院對(duì)賬務(wù)及預(yù)算缺乏重要的認(rèn)識(shí)。正如目前很多人的認(rèn)識(shí)一樣，醫(yī)院本身是具有公共屬性的。一些醫(yī)院的預(yù)算是要通過(guò)上級(jí)撥款來(lái)完成的。但是實(shí)際情況是上級(jí)撥款的費(fèi)用很少，根本就是入不敷出，這在很大程度上影響了公立醫(yī)院的收支平衡。而在編制財(cái)務(wù)預(yù)算中，編制人員不僅缺乏這方面的專業(yè)知識(shí)，又缺乏對(duì)醫(yī)院快速發(fā)展的認(rèn)識(shí)并且有關(guān)部門(mén)的參與，所以也會(huì)影響了賬會(huì)預(yù)算。

(六)缺乏分析

正如前所述，很多公立醫(yī)院財(cái)會(huì)人員較少，每天的工作就是記賬，報(bào)務(wù)和算賬，沒(méi)有更多的精力去分析賬務(wù)和醫(yī)院的成本核算。財(cái)會(huì)人員專業(yè)不精，所以很多公立醫(yī)院沒(méi)有專門(mén)的人員對(duì)醫(yī)院的整體經(jīng)營(yíng)狀況進(jìn)行分析，更沒(méi)有專門(mén)的報(bào)表。所以目前公立醫(yī)院缺少對(duì)醫(yī)院整體經(jīng)營(yíng)狀況缺少整體的評(píng)價(jià)，進(jìn)而缺少成本分析。所以財(cái)務(wù)報(bào)表不能反映醫(yī)院的真正的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)結(jié)果和經(jīng)濟(jì)效益，從而阻礙了醫(yī)院的改革，并影響了醫(yī)院改革決策者，容易造成公立醫(yī)院對(duì)經(jīng)營(yíng)的管理的失誤。

(七)內(nèi)部控制

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制要適當(dāng)強(qiáng)化，當(dāng)前很多公立醫(yī)院并沒(méi)有把財(cái)務(wù)部門(mén)與其他科室相提并論，設(shè)立該科室有很大的隨意性，并不能真正發(fā)揮其作用，所以公立醫(yī)院的內(nèi)部賬務(wù)控制就會(huì)顯得很虛弱，有待加強(qiáng)。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

在上一部分我們已經(jīng)對(duì)目前公立醫(yī)院的問(wèn)題進(jìn)行了梳理，這一部分我們將針對(duì)第二部分存在的問(wèn)題給出相應(yīng)的對(duì)策。

(一)完善公立醫(yī)院的賬務(wù)制度

針對(duì)公立醫(yī)院當(dāng)前的賬務(wù)制度不完善等問(wèn)題，所以要盡快建立與現(xiàn)代化發(fā)展相對(duì)應(yīng)的公立醫(yī)院賬務(wù)制度。其中要明確各類固定資產(chǎn)的核算方法。同時(shí)公立醫(yī)院還要及時(shí)編制固定資產(chǎn)的預(yù)算書(shū)，若減少固定資產(chǎn)，則要編制好相關(guān)手續(xù)，確保醫(yī)院的賬目與實(shí)物相符。

(二)提高醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)

由于時(shí)代在不斷的發(fā)展，提高公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的綜合素質(zhì)刻不容緩，因此我們要求賬務(wù)人員一定要提高自身的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。通過(guò)交流學(xué)習(xí)，強(qiáng)化賬務(wù)教育和賬務(wù)制度，輪崗培訓(xùn)等，進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)。雖然財(cái)務(wù)人員較少，但是對(duì)財(cái)務(wù)人員的考核不能松懈，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行不定期考核，繼續(xù)學(xué)習(xí)財(cái)會(huì)制度和財(cái)會(huì)電算化方面的知識(shí)，并要通過(guò)各種培訓(xùn)及時(shí)更新自己學(xué)到的知識(shí)，建立起與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相匹配的知識(shí)結(jié)構(gòu)，這樣能更好的勝任本職工作。

(三)完善資產(chǎn)管理

1.固定資產(chǎn)論證環(huán)節(jié)

在固定資產(chǎn)的購(gòu)置論證環(huán)節(jié)，首先要充分進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)研，并且要經(jīng)過(guò)各個(gè)相關(guān)部門(mén)進(jìn)行論證，要詳細(xì)列出設(shè)備儀器購(gòu)置用途，成本測(cè)量。要從人員、經(jīng)濟(jì)和技術(shù)等幾方面進(jìn)行考量，然后做出可行性報(bào)告，并把最后形成的報(bào)告交給評(píng)定小組。評(píng)定小組應(yīng)該有3 個(gè)相關(guān)專家組成，實(shí)行一票否決制。3 位專家若都同意購(gòu)買(mǎi)后也應(yīng)該寫(xiě)出購(gòu)買(mǎi)的理由，即儀器購(gòu)買(mǎi)的經(jīng)濟(jì)效益等，一定要從可行性、必要性、實(shí)用性和科學(xué)性等幾方面來(lái)闡述。

2.固定資產(chǎn)購(gòu)入環(huán)節(jié)

一旦固定資產(chǎn)購(gòu)入進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)院的財(cái)會(huì)人員應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，借記“固定資產(chǎn)”（包括外購(gòu)固定資產(chǎn)的價(jià)款、相關(guān)稅費(fèi)以及運(yùn)輸費(fèi)），貸記“銀行存款”，不要再通過(guò)“專用基金—修購(gòu)基金”、“固定基金”這樣的凈資產(chǎn)科目核算，這樣就不會(huì)導(dǎo)致專用基金出現(xiàn)赤字以及虛列成本現(xiàn)象[4-5]。由于使用了信息標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算，要時(shí)刻保持與其他行業(yè)信息的同步和兼容，使其具有可比性。在報(bào)表上也要體現(xiàn)出每月的增加值和累及折舊等信息。

在資產(chǎn)負(fù)債表中，要能清晰的表示出醫(yī)院的負(fù)債情況，這樣固定資產(chǎn)的增減情況就會(huì)一目了然。這樣醫(yī)院會(huì)根據(jù)本醫(yī)院的固定資產(chǎn)情況做出正確的下一步本部門(mén)的預(yù)算。

(四）建立科學(xué)統(tǒng)一的財(cái)務(wù)體制

本醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作者一定要強(qiáng)化財(cái)務(wù)信息化的意識(shí)，加大對(duì)財(cái)務(wù)信息化建設(shè)的投入。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也要對(duì)此引起重視，這樣可以加快推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理的信息化進(jìn)程。同時(shí)也可以建立起有效的內(nèi)部各項(xiàng)成本控制。對(duì)財(cái)會(huì)信息化的投入不能擺在那里不用，要把財(cái)務(wù)軟件用到實(shí)處，這樣才能把財(cái)會(huì)信息化的優(yōu)點(diǎn)更好的發(fā)揮出來(lái)，從而將來(lái)為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)提供更精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)。醫(yī)院的管理層同時(shí)也應(yīng)當(dāng)有財(cái)會(huì)信息化的意識(shí)，把這項(xiàng)工作當(dāng)作一項(xiàng)重要事情來(lái)抓，從而可以更好的發(fā)揮財(cái)會(huì)信息化在未來(lái)工作中的作用。

(五)加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)評(píng)價(jià)制度

賬務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本單位的財(cái)務(wù)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，因?yàn)檫@樣做的好處是既能總結(jié)已經(jīng)完成的財(cái)務(wù)活動(dòng)，又能預(yù)測(cè)下一階段本單位的財(cái)務(wù)預(yù)算。這個(gè)對(duì)本單位的財(cái)務(wù)能起到承上啟下的作用。

如果醫(yī)院財(cái)務(wù)人員對(duì)本單位的財(cái)務(wù)人員進(jìn)行了客觀的分析，那么此分析可以作為評(píng)價(jià)醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的規(guī)律，也可以提示本單位內(nèi)部可能出現(xiàn)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，并以此為依據(jù)來(lái)更好的改進(jìn)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作。

我們把醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析可以看作是微觀經(jīng)濟(jì)的一種，所以我們應(yīng)該以微觀經(jīng)濟(jì)為理論基礎(chǔ)，使用最一般的財(cái)務(wù)管理方法，對(duì)本單位所發(fā)生的財(cái)務(wù)活動(dòng)或與財(cái)務(wù)相關(guān)的財(cái)務(wù)關(guān)系進(jìn)行內(nèi)部剖析，從而可以真實(shí)的反映本單位的經(jīng)營(yíng)狀況。

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析的內(nèi)容主要包括醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展情況分析、醫(yī)藥費(fèi)用控制情況分析、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量變動(dòng)情況分析、資產(chǎn)負(fù)債變動(dòng)情況分析和收支節(jié)余情況分析[6-7]。公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員對(duì)財(cái)務(wù)的管理不應(yīng)該只停留在收款、支出、作帳、匯總等簡(jiǎn)單的工作上，還應(yīng)該使用宏觀的思想把財(cái)務(wù)管理納入醫(yī)院的整體活動(dòng)當(dāng)中一個(gè)好的財(cái)務(wù)管理制度可以使公立醫(yī)院的得到可視化的增長(zhǎng)又可以對(duì)醫(yī)院的利潤(rùn)進(jìn)行最大力度的分析，這樣可以使醫(yī)院的規(guī)模進(jìn)一步擴(kuò)大。

(六)增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的管控意識(shí)

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)是一個(gè)科室，是與醫(yī)院的其他科室并行存在部門(mén)。所以在內(nèi)部管控上應(yīng)該把其作為一種制度來(lái)建設(shè)，不能搞一言堂，同時(shí)也不能不聞不問(wèn)。責(zé)任人應(yīng)該對(duì)其重視?！秲?nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)范-基本規(guī)范》明確指出：“單位負(fù)責(zé)人對(duì)本單位內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的建立、健全及有效實(shí)施負(fù)責(zé)。”[8-12]但是如何使本單位的內(nèi)部財(cái)務(wù)制度能健康的運(yùn)行，單位負(fù)責(zé)人應(yīng)該從以下幾方面考慮：一是依據(jù)本單位內(nèi)部的控制目標(biāo)，對(duì)本單位的各項(xiàng)財(cái)務(wù)制度進(jìn)行合理和合法性檢查。二是要做好內(nèi)部的關(guān)鍵點(diǎn)控制，建立好相應(yīng)的補(bǔ)償制度。這樣可以最大限度的降低公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。三是單位負(fù)責(zé)人一定要做好對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)培訓(xùn)工作，要充分調(diào)動(dòng)本單位財(cái)務(wù)人員的積極性，盡可能的發(fā)揮他們的聰明才智，做好本職工作。四是一定要加強(qiáng)內(nèi)部控管，要定其或者不定期的開(kāi)展內(nèi)部巡查，重點(diǎn)檢查，督導(dǎo)和考核工作。同時(shí)要建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，并把這項(xiàng)制度落到實(shí)處。

總之，在本單位進(jìn)行督導(dǎo)和檢查可以起到震懾作用，同時(shí)也可以起到查錯(cuò)防弊的作用。

通過(guò)以上的分析和對(duì)策，可以使本單位的財(cái)務(wù)管理逐步走向規(guī)范，也可以進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部人員的積極性，使醫(yī)務(wù)工作都都能專心自己的醫(yī)術(shù)，使德、能、勤、績(jī)得到有機(jī)結(jié)合；最大限度的減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。