針刺推拿聯(lián)合治療偏癱后的腦區(qū)改變BOLD-fMRI評(píng)價(jià)

何曉浩，孫淑霞（通訊作者）

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院放射科 重慶 400080）

缺血性腦卒中是目前臨床較常見的腦科疾病，腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)，隨著發(fā)病率的逐漸升高，以及對(duì)患者日常生活和工作造成嚴(yán)重影響。隨著針灸治療的研究以及在缺血性腦卒患者中的應(yīng)用，其有效性和安全性得到認(rèn)可和肯定[1-2]。目前腦BOLD-fMRI結(jié)合針刺或推拿的治療逐漸廣泛，但對(duì)于針刺推拿聯(lián)合對(duì)中樞機(jī)制的治療的可能性卻鮮少報(bào)道，研究在基于針刺推拿聯(lián)合治療缺血性腦卒中偏癱患者療效肯定的基礎(chǔ)上，采用低頻振幅（ALEF）方法，觀察經(jīng)針灸推拿治療后缺血性腦卒中偏癱患者腦BOLD-fMRI中大腦中樞的變化情況，為指導(dǎo)中樞治療提供可能，現(xiàn)將過程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院10例缺血性腦卒中偏癱住院患者，病例時(shí)間為2018年8月—12月，作為觀察組。其中男6例，女4例，年齡30～80歲，平均年齡（55.47±6.52），發(fā)病部位均以左側(cè)基底節(jié)區(qū)為主，表現(xiàn)為右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙。與同期10例健康者作為對(duì)照組，其中男5例，女5例，年齡32～80歲，平均年齡（56.47±6.48）。兩組性別（χ2=0.047，P=0.828）、年齡（t=0.344，P=0.735）差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)診斷符合缺血性腦卒中偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)患者，年齡在30～80歲，病程1個(gè)月之內(nèi)；（2）均首次發(fā)??；（3）無其他嚴(yán)重顱腦疾病者；（4）MRI檢查確診為缺血性腦卒中者；（5）無fMRI檢查禁忌；（6）Fugl-Meyer評(píng)定右側(cè)肢體功能障礙；（7）認(rèn)知功能正常，無精神障礙；（8）患者知情并簽署知情通知書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）fMRI、MRI檢查禁忌者；（2）合并心、肺、肝、腎等重要臟器造血系統(tǒng)異常者；（3）進(jìn)行過溶栓治療者；（4）伴癲癇或抑郁等腦功能性疾病；（5）認(rèn)知功能障礙者；（6）不符合腦卒中一側(cè)偏癱肢體障礙情況者；（7）合并嚴(yán)重高血壓患者；（8）孕婦哺乳期婦女；（9）不適合本次治療方式者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用針灸推拿治療，于患者偏癱對(duì)側(cè)頂顳前斜線上1/5、頂中線、雙側(cè)枕下旁線、頂旁邊1線及2線處，使用不銹鋼毫針（華佗牌30號(hào)）待穴位消毒后進(jìn)行針刺，針與頭皮保持15°夾角，快速刺入后使用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法進(jìn)行操作，以200次/min持續(xù)1min，留針30min，留針10min行1次針，療程為2個(gè)月[3-4]。然后進(jìn)行推拿，患者于仰臥位使用拿法、揉法、點(diǎn)按法等手法按摩頭面部與項(xiàng)部的穴百會(huì)、睛明、風(fēng)府、肩井、印堂、太陽、角孫、風(fēng)池、陽白、下關(guān)、地倉、頰車、迎香等穴位，持續(xù)5min。然后于患者偏癱側(cè)上肢穴尺澤、手三里、上肢、肩貞、曲池等穴位以及下肢穴環(huán)跳、承山、風(fēng)市、伏兔、足三里、陽陵泉、委中、解溪、膝眼等穴位，使用振法、搖法、擦法、揉法、滾法等手法進(jìn)行推拿，持續(xù)10～15min。推拿時(shí)盡量大力引導(dǎo)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使患者保持呼吸均勻，避免閉氣用力影響推拿效果[5-6]。推拿治療30min/次，2次/日，連續(xù)治療5日后需休息2日后方可進(jìn)行下一次推拿治療，療程為2個(gè)月。對(duì)照組研究對(duì)象均為健康者，不進(jìn)行治療。

1.2.2 BOLD-fMRI掃描 觀察患者于治療前后分別進(jìn)行1次BOLD-fMRI掃描，對(duì)照組僅進(jìn)行一次BOLD-fMRI掃描，所有研究對(duì)象均于靜息狀態(tài)下在本院磁共振進(jìn)行掃描，無任何任務(wù)刺激。采用全身磁共振成像系統(tǒng)（GE 1.5T核）采集所有圖像。fMRI數(shù)據(jù)采集使用GRE-EPI序列進(jìn)行采集，參數(shù)設(shè)置為：TE=30ms，TR=2300ms，F(xiàn)A=90°，F(xiàn)OV=240mm×240mm，30層，層厚=5.0mm，掃描·矩陣=64×64，體素3.75mm×3.75mm×5mm，每次采集240個(gè)時(shí)間點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組研究對(duì)象人口學(xué)特征和生命體征 所有研究對(duì)象同意入組后進(jìn)行人口學(xué)特征（身高、體質(zhì)量）、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）等項(xiàng)目常規(guī)檢查，記錄其相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3.2 治療前兩組研究對(duì)象腦區(qū)ALFF 采用低頻振幅（ALFF）腦圖方法觀察治療前2組研究對(duì)象腦區(qū)及腦區(qū)活動(dòng)參數(shù)的差異化。

1.3.3 治療后的觀察組與對(duì)照組腦區(qū)ALFF值的差異 觀察治療后觀察組患者腦區(qū)ALFF與對(duì)照組的差異化對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS19.0分析，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象人口學(xué)特征和生命體征指標(biāo)

兩組研究對(duì)象身高、體質(zhì)量、體溫、脈搏、呼吸、血壓各項(xiàng)數(shù)據(jù)均較為接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組人口學(xué)特征和生命體征比較（±s）

images/BZ_47_1276_1161_2302_1214.png身高（cm） 167.34±5.62 166.28±6.27 0.398 0.695體質(zhì)量（kg） 72.34±5.12 72.56±5.58 0.092 0.928體溫（℃） 36.52±0.26 36.62±0.14 1.071 0.298呼吸（次/min） 20.12±0.73 20.24±0.68 0.380 0.708脈搏（次/min） 75.23±2.51 75.24±2.83 0.008 0.993收縮壓（mmHg） 127.14±3.64 127.86±3.14 0.474 0.642舒張壓（mmHg） 78.35±2.25 77.47±2.49 0.829 0.418

2.2 治療前觀察組與對(duì)照組腦區(qū)活動(dòng)參數(shù)

治療前，觀察組右中央前后回、左側(cè)尾狀核、左側(cè)殼核、左側(cè)蒼白球、左側(cè)海馬、小腦ALFF值較對(duì)照組組降低，左側(cè)額上回、左額中回、前中扣帶回、左楔葉、左島葉ALFF值較對(duì)照組升高（P＜0.05），見表2。

2.3 治療后的觀察組與對(duì)照組腦區(qū)ALFF值的差異

治療后的觀察組右中央前后回、左側(cè)尾狀核、左側(cè)殼核、左側(cè)蒼白球、左側(cè)海馬ALFF值較治療前升高（P＜0.05），左側(cè)額上回、左額中回、左楔葉ALFF值較治療前下降（P＜0.05），見表3。

3 討論

腦卒中又稱中風(fēng)或腦血管意外，是一種急性腦血管疾病，主要是由腦內(nèi)缺血或血管破裂而引起，臨床主要表現(xiàn)為偏癱。偏癱是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損導(dǎo)致肢體活動(dòng)不受控制，其肌肉組織協(xié)調(diào)失效，引起以偏癱側(cè)肌張力增高為特征的運(yùn)動(dòng)功能障礙，通常需要進(jìn)行長期的康復(fù)治療刺激受損神經(jīng)，從而促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)[7-8]。隨著對(duì)針灸推拿研究的不斷深入發(fā)現(xiàn)，針灸推拿在刺激缺血腦組織神經(jīng)元的生長具有一定成效，但是單一針刺治療效果并不理想[9-10]。研究以針灸推拿聯(lián)合功能磁共振成像，觀察其治療前后腦區(qū)神經(jīng)變化與健康者的差異，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

腦卒中偏癱患者多伴運(yùn)動(dòng)、感覺等功能障礙，針灸推拿通過穴位刺激大腦中的感覺神經(jīng)，改善腦部血液流動(dòng)，促進(jìn)腦部循環(huán)，恢復(fù)腦區(qū)域缺血、缺氧，促進(jìn)感覺神經(jīng)的恢復(fù)，從而提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能[11-12]。而針灸刺激加上推拿主動(dòng)運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)促使大腦進(jìn)行功能重組，來補(bǔ)償運(yùn)動(dòng)功能缺失。功能磁共振成像（BOLD-fMRI）是利用磁振造影測量神經(jīng)元活動(dòng)引起的血液動(dòng)力的改變，可直觀顯示腦卒中和針刺所致大腦皮層的功能區(qū)活動(dòng)情況，以及神經(jīng)纖維束損傷。大腦基底節(jié)區(qū)是軀體感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中樞，負(fù)責(zé)維持股骨肌的張力，協(xié)調(diào)肌群運(yùn)動(dòng)，若基底區(qū)受到損害，肌肉緊張力減低，就會(huì)出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)等功能障礙[13]。通過對(duì)腦區(qū)ALFF值差異與健康對(duì)象進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療前，觀察組右中央前后回、左側(cè)尾狀核、左側(cè)殼核、左側(cè)蒼白球、左側(cè)海馬、小腦ALFF值較對(duì)照組降低，左側(cè)額上回、左額中回、前中扣帶回、左楔葉、左島葉ALFF值較對(duì)照組升高。說明腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損的腦區(qū)神經(jīng)為右中央前后回、尾狀核、左側(cè)殼核、左側(cè)蒼白球、左側(cè)海馬、小腦，發(fā)病后參與運(yùn)動(dòng)的基底節(jié)區(qū)受損，此時(shí)腦區(qū)ALFF值降低說明患者腦缺血后該區(qū)域腦神經(jīng)自發(fā)活動(dòng)減弱，導(dǎo)致協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、控制運(yùn)動(dòng)能力下降，引起中風(fēng)后患者肢體障礙。因此，發(fā)病后的患者腦部基底節(jié)區(qū)各部位表現(xiàn)與健康者呈現(xiàn)明顯差異。經(jīng)治療后，觀察組右中央前后回、左側(cè)蒼白球、左側(cè)尾狀核、左側(cè)殼核、左側(cè)海馬ALFF值較治療前升高，左側(cè)額上回、左額中回、左楔葉ALFF值較治療前下降，說明治療后腦卒中偏癱患者參與基底節(jié)區(qū)神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)的各腦區(qū)活動(dòng)加強(qiáng)，促使腦部病灶區(qū)域缺血缺氧情況得到改善，患者肢體功能有所康復(fù)。功能持續(xù)性恢復(fù)，其他運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)的ALFF值也逐漸降低，這與相關(guān)研究報(bào)道一致[14]。究其原因，針灸推拿聯(lián)合治療通過對(duì)軀干和肢體感覺輸入刺激，調(diào)動(dòng)了患者運(yùn)動(dòng)的主觀能動(dòng)性，同時(shí)避免了關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮。通過刺激促進(jìn)腦部循環(huán)，改善腦區(qū)循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[15]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)針灸推拿聯(lián)合治療前后還出現(xiàn)了與運(yùn)動(dòng)功能無關(guān)的楔葉、島葉、海馬等腦區(qū)的激活，提示這些腦區(qū)的激活可能與中樞系統(tǒng)損傷恢復(fù)過程中的腦功能重塑代償有關(guān)。針灸、推拿聯(lián)合治療相互協(xié)作，共同促進(jìn)感覺神經(jīng)刺激，有助于提高治療效果。但是，研究中的患者均為左側(cè)基底節(jié)區(qū)為主要病灶的患者，對(duì)于腦部神經(jīng)的研究具有一定局限性，是否適合所有腦部神經(jīng)的治療尚未可知，需進(jìn)一步探討研究。

綜上所述，針灸推拿結(jié)合腦BOLD-fMRI，通過推拿針灸刺激調(diào)節(jié)改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能損害的腦區(qū)神經(jīng)，有效改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能神經(jīng)，為指導(dǎo)治療中樞機(jī)制提供了可能。