急性缺血性卒中流程優(yōu)化的思考*

陳旻潔 孫曉凡 金海峰 趙旭霽 吳曉萍 施國文 *

1 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 上海 200127 2 上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院 上海 200025

腦卒中是危害人類健康的主要疾病之一，我國腦卒中年發(fā)病率明顯高于全球總體水平，是疾病負擔和醫(yī)療費用持續(xù)上漲的主要原因之一[1-4]。最新版中國腦卒中診治指南和美國指南都指出，發(fā)病在時間窗(4.5小時)以內(nèi)的急性缺血性卒中，靜脈溶栓是首選治療方案，從來院至靜脈溶栓時間(Door to Needle Time, DNT)應爭取在60分鐘內(nèi)完成[5-6]。但國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院DNT一般需要90分鐘～120分鐘[7-8]。有研究表明，優(yōu)化急診評估流程，建立專業(yè)溶栓團隊，能夠有效縮短DNT[9]。本研究以上海市某大型三級甲等綜合性醫(yī)院為研究對象，探討急性缺血性卒中救治流程優(yōu)化成效。

1 流程優(yōu)化實踐

1.1 現(xiàn)狀和問題

該院急性缺血性卒中住院約1 100人次/年，在窗口期內(nèi)靜脈溶栓患者約50人次/年。原有救治流程為神經(jīng)內(nèi)科單一科室為主的救治模式，見圖1。運用業(yè)務流程分析法對流程進行追溯，分析問題如下：(1)患者從掛號到急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接診等候時間長；(2)患者等候抽血時間長；(3)患者等待檢驗報告時間長；(4)患者等待頭顱CT時間長；(5)患方對檢驗、放射、心電圖等檢查路線不熟悉，相關標識、指引不清晰；(6)患方攜帶現(xiàn)金不夠或家屬猶豫時間長；(7)準備溶栓時急診搶救室護理人力不足，缺少溶栓床位和心電監(jiān)護儀；(8)部分護士配置溶栓藥物不熟練；(9)醫(yī)技部門配合度不夠，科室與科室間銜接不暢等。

圖1 優(yōu)化前救治流程

1.2 流程優(yōu)化

針對存在問題，醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診護理、檢驗科、放射科、心電圖室、門急診辦公室、財務處以及信息中心開展了多輪討論和實地演練，確定了多部門、多維度協(xié)作的急性缺血性卒中救治流程，見圖2。

結(jié)合優(yōu)化后流程，實施措施如下：(1)在預檢階段由急診護理介入，急診預檢護士按照FAST量表對就診患者進行評估，將評估時間提前。(2)設立急診神經(jīng)內(nèi)科專用掛號科目“急性腦卒中”，開通綠色通道，特殊情況實行先診療后付費。(3)將神經(jīng)內(nèi)科溶栓團隊醫(yī)生提前，明確由急診神經(jīng)內(nèi)科卒中溶栓團隊為急性腦卒中一線接診醫(yī)生，優(yōu)化溶栓流程，精簡相關化驗，重要的血糖檢查由醫(yī)生床邊現(xiàn)場測定。發(fā)現(xiàn)動-靜脈橋接溶栓術適應征患者，由接診醫(yī)生及時聯(lián)系神經(jīng)外科血管介入團隊立即介入。(4)急診檢驗。設立卒中血液標本專用標本箱，并優(yōu)先化驗。(5)急診放射和心電圖。頭顱CTA和心電圖優(yōu)先檢查。(6)設定急診搶救大廳26床、27床為卒中中心專用搶救床位，使溶栓床位固定、高效運作。(7)急診搶救大廳設立卒中專職護士，規(guī)范卒中靜脈溶栓操作流程。(8)工勤人員。通過組織多輪培訓，提高工勤人員卒中急救意識和流程熟練度。(9)在急診救治區(qū)多點配置溶栓工具箱。(10)制作急診卒中綠色通道卡，在門診大廳、急診大廳及主干道設立醒目的卒中中心燈箱、地標導引標志以及溶栓相關宣傳海報。(11)定期召開多部門聯(lián)合例會，組織培訓學習，總結(jié)經(jīng)驗教訓并持續(xù)改進。

圖2 優(yōu)化后救治流程

2 流程優(yōu)化效果

以2016年9月1日-2017年4月30日(流程優(yōu)化前)收治急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者為對照組，以2017年9月1日-2018年4月30日(流程優(yōu)化后)收治急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者為干預組。納入標準及剔除標準嚴格遵循《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[10]。對照組患者40例，男24例，女16例，平均年齡(66.43±8.93)歲。干預組患者78例，男55例，女23例，平均年齡(67.33±11.27)歲。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。通過收集急診收費系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)以及神經(jīng)內(nèi)科住院電子病歷系統(tǒng)的相關字段獲取數(shù)據(jù)，經(jīng)建庫整理，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用中位數(shù)或均數(shù)±標準差表示，使用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney法。計數(shù)資料用百分數(shù)表示，使用Pearson卡方檢驗。α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.1 關鍵效率指標比較

流程優(yōu)化前，醫(yī)院收治急診神經(jīng)內(nèi)科患者22 857人次，在時間窗內(nèi)完成急性缺血性卒中溶栓患者40例，占0.18%。流程優(yōu)化后，醫(yī)院收治急診神經(jīng)內(nèi)科患者25 303人次，在時間窗內(nèi)完成急性缺血性卒中溶栓患者78例，占0.31%。兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.781，P=0.003)，說明溶栓患者識別率提高。

流程優(yōu)化前，DNT最大值為135分鐘，中位數(shù)為79.50分鐘。流程優(yōu)化后，DNT最大值為132分鐘，中位數(shù)為59分鐘。兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.663，P<0.001)。

進一步分析各環(huán)節(jié)優(yōu)化效果，干預組患者候診平均時間為(8.45±7.13)分鐘，較對照組(11.43±8.83分鐘)縮短，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.981，P=0.003)；干預組抽血平均等候時間為(6.15±11.21)分鐘，較對照組(10.64±8.69分鐘)縮短，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.071，P<0.001)；干預組影像學檢查平均等候時間為(16.66±11.18)分鐘，較對照組(20.51±11.89分鐘)縮短，但差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.789，P=0.074)。

2.2 療效評估比較

本研究使用NIHSS和mRS評分來評價收治患者神經(jīng)功能缺損程度和預后[11-12]。流程優(yōu)化前，醫(yī)院收治患者入院NIHSS評分平均值為3.43±3.65，出院評分平均值為2.05±5.75，評分有降低，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.494，P<0.001)；醫(yī)院收治患者入院mRS評分平均值為2.08±1.52，出院評分平均值為1.05±1.37，評分有降低，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.215，P=0.001)。流程優(yōu)化后，醫(yī)院收治患者入院時NIHSS評分平均值為5.96±6.30，出院評分平均值為2.49±3.82，評分有降低，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.628，P<0.001)；醫(yī)院收治患者入院時mRS評分平均值為2.49±1.79，出院患者評分平均值為1.41±1.57，評分有降低，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.860，P<0.001)。從數(shù)據(jù)可見，流程優(yōu)化前及優(yōu)化后該院卒中中心對腦卒中患者溶栓治療均有效，但流程優(yōu)化后收治患者入院NIHSS及mRS評分相對優(yōu)化前更高，這說明流程優(yōu)化后收治了更多時間窗內(nèi)患者，患者病情也相對更嚴重。

3 討論

3.1 需進一步優(yōu)化公共平臺配置

從數(shù)據(jù)可見，該院流程優(yōu)化后，溶栓人數(shù)明顯增加，溶栓患者識別率亦有所提高，這與急診預檢流程改善密切相關。急診預檢護士按照FAST量表對就診患者進行評估，如發(fā)現(xiàn)任何一項異常，即考慮腦卒中可能，即刻安排患者直接進入卒中綠色通道。DNT中位數(shù)時間明顯縮短，評估時間、候診時間、檢驗時間亦明顯縮短，使更多患者在時間窗內(nèi)得到治療。但該院影像學檢查等侯時間縮短未見統(tǒng)計學差異。對于腦血管病的救治，影像學評估是關鍵[13]。如長海醫(yī)院開辟了卒中患者專用影像學檢查通道，實現(xiàn)了無縫隙快速救治[14]。分析該院影像瓶頸環(huán)節(jié)，急診區(qū)域放射科資源有限，僅1臺CT機，還兼顧各科急診重癥患者使用。該院急診資源在放射配置時規(guī)劃不足，這可能與國內(nèi)大部分醫(yī)院歷經(jīng)改擴建現(xiàn)狀一致。放射科由于環(huán)保的特殊要求，在急診區(qū)域的擴建較難實現(xiàn)。對疑難危重癥患者的救治是三級綜合醫(yī)院的核心醫(yī)療能力，其中，大型檢查設備的統(tǒng)籌安排更為重要。因此，醫(yī)院需進一步綜合優(yōu)化配置與流程，以適應醫(yī)院功能定位和結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型。

3.2 需進一步縮短患方知情同意時間

從數(shù)據(jù)可見，DNT出現(xiàn)了部分極大值情況，如132分鐘。究其原因，在于家屬溶栓治療知情同意猶豫時間長。腦卒中大多發(fā)病急，家屬往往缺少心理準備，在缺乏準確信息的情況下容易出現(xiàn)不確定，從而導致知情同意時間長[15]。醫(yī)院應梳理一套知情同意基本要素文本，同時加強卒中醫(yī)生談話能力培訓，使之能簡明扼要地向患方講解疾病的診斷依據(jù)、治療方案、費用、預后等；在診療區(qū)域，可增加多媒體屏幕，循環(huán)播放卒中相關教育視頻，提高醫(yī)患溝通效率。此外，醫(yī)院還應擴大卒中中心對周邊的輻射和影響，促進腦卒中診治流程規(guī)范性以及腦卒中高危人群篩查和健康教育工作開展。

3.3 需盡快推進急診綠色通道信息化進程

目前，該院實施的卒中綠色通道“先診療后付費”是通過手工方式傳遞，上級簽字確認，人工協(xié)調(diào)優(yōu)先檢驗、檢查。對此，醫(yī)院應盡快進行急診“先診療后付費”綠色通道信息化建設，搭建綠色通道管理模塊，并嵌入醫(yī)囑、檢驗、放射系統(tǒng)中。不論患者是否有繳納費用能力，接診醫(yī)生開具相關檢查、治療申請后，醫(yī)囑信息可直接傳輸?shù)较嚓P科室，通過流程信息流，縮短危重患者無效等候時間，并通過信息化手段加強事后監(jiān)管與追溯。

4 展望

卒中中心流程優(yōu)化是一個持續(xù)改進的過程，同時也是落實分級診療，實現(xiàn)三級醫(yī)院功能定位向危急重癥疑難患者救治轉(zhuǎn)型的重要工作。該院卒中中心工作不但對學科發(fā)展有深遠影響，而且流程優(yōu)化更是對三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、醫(yī)療公共性和信息化的整合。卒中中心流程優(yōu)化還是一個系統(tǒng)工程，除了院內(nèi)流程優(yōu)化，還應做到院前快速銜接、院后信息收集，通過社區(qū)、二級醫(yī)院、120無線傳輸?shù)?，最大程度地提高搶救效率。這些問題都將在后續(xù)研究中展開。