以醫(yī)院評(píng)價(jià)促規(guī)范化管理的實(shí)踐探討

王躍建 曾 勇 章成國(guó) 張秀平 蔣向玲

佛山市第一人民醫(yī)院 廣東 佛山 528000

醫(yī)院評(píng)審是目前國(guó)際上普遍采用的一種醫(yī)院質(zhì)量評(píng)估制度。其是指由一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以判斷該機(jī)構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。評(píng)審的目的是保障患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)能獲得安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、常態(tài)化與精細(xì)化的管理，提升醫(yī)院科學(xué)管理水平，有效推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展。

1994年9月國(guó)務(wù)院頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》[1]，明確規(guī)定國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度。原衛(wèi)生部先后頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)配套文件。這標(biāo)志著我國(guó)的醫(yī)院評(píng)審制度開始納入法治軌道[2]。

我國(guó)自2011年4月啟動(dòng)新一周期的醫(yī)院評(píng)審，原衛(wèi)生部發(fā)布了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》[3](以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》)，它成為各地開展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的主要依據(jù)。

1 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理

2013年初,佛山市第一人民醫(yī)院按照工作部署，拉開“三級(jí)甲等綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審復(fù)評(píng)”工作的序幕，借力醫(yī)院評(píng)審，全面提升醫(yī)院質(zhì)量管理品質(zhì)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視、認(rèn)真部署，全院動(dòng)員，貫徹“以評(píng)促建，以評(píng)促改”的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念，建立了“三甲復(fù)評(píng)”委員會(huì)和工作小組，下設(shè)三甲復(fù)評(píng)工作辦公室，確定各科室評(píng)審聯(lián)系人，從工作職責(zé)、計(jì)劃實(shí)施、項(xiàng)目分工、工作匯總、整改分析等方面進(jìn)行的部署和安排，開展醫(yī)院全面質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。

2014年12月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局組織醫(yī)院管理研究所的醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)專家組到該院進(jìn)行了“三甲復(fù)評(píng)”預(yù)評(píng)審。2015年4月，原廣東省衛(wèi)計(jì)委組織專家對(duì)該院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，該院成為了廣東省首家通過“三甲復(fù)評(píng)”的公立綜合性醫(yī)院。

表1醫(yī)院安全(不良)事件同期對(duì)比

1.1 構(gòu)建質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)

根據(jù)原衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011年版)》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》的相關(guān)要求[4]，組織各相關(guān)學(xué)科、職能部門和管理委員會(huì)修訂了醫(yī)院的管理制度和流程，重新修訂出版了《醫(yī)院管理制度匯編(2015年版)》(分行政、醫(yī)療兩冊(cè))。構(gòu)建質(zhì)量與安全管理架構(gòu)，為醫(yī)院質(zhì)量和安全保駕護(hù)航。

同時(shí)制定或修改《“三甲”復(fù)評(píng)科室目標(biāo)責(zé)任落實(shí)管理辦法》、醫(yī)療質(zhì)量考核方案、重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)出制度、惡性腫瘤患者歸口?？乒芾碇贫鹊?5項(xiàng)制度及流程。出版《知道做到》安全質(zhì)量手冊(cè)(醫(yī)生)、《應(yīng)知應(yīng)會(huì)》(護(hù)士分冊(cè))。

1.2 建立持續(xù)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系

以《標(biāo)準(zhǔn)》為主要依據(jù)，建立五大質(zhì)量安全管理評(píng)價(jià)體系。

第一，質(zhì)量管理體系。按照《標(biāo)準(zhǔn)》要求，完善院、科、個(gè)人三級(jí)質(zhì)量管理體系。建立臺(tái)帳目錄和督導(dǎo)檢查制度，分析每周院長(zhǎng)查房發(fā)現(xiàn)的共性問題，進(jìn)行全院自查。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍規(guī)范開展診療活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，重點(diǎn)是對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行定期動(dòng)態(tài)授權(quán)。加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)控。加強(qiáng)臨床合理用藥、院感管理，制定相關(guān)專業(yè)季度、年度考核指標(biāo)。

第二，風(fēng)險(xiǎn)控制管理體系。對(duì)關(guān)鍵科室進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患實(shí)時(shí)監(jiān)控；手術(shù)室實(shí)現(xiàn)智能化管理，急診科危重患者搶救實(shí)行分級(jí)分區(qū)管理，ICU患者轉(zhuǎn)出流程再造，提高患者周轉(zhuǎn)率。建立醫(yī)療安全(不良)事件管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)及數(shù)據(jù)庫(kù)管理，將以往全院分散管理的不良事件上報(bào)統(tǒng)一歸口為質(zhì)控科管理，醫(yī)院安全管理實(shí)現(xiàn)了常態(tài)化。建立“危急值”信息化自動(dòng)報(bào)告系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)100%上報(bào)。

第三，績(jī)效管理體系。建立平均住院日測(cè)算體系。建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度及護(hù)理技術(shù)難度等要素的績(jī)效考核方案。量化崗位要求，包括業(yè)務(wù)指標(biāo)、科研指標(biāo)，將科研成果和量化業(yè)績(jī)進(jìn)行有效融合。評(píng)審制度落實(shí)與績(jī)效掛鉤。

第四，滿意度測(cè)評(píng)體系。引入第三方測(cè)評(píng)，建立出院患者滿意度調(diào)查體系，為各科室持續(xù)性改進(jìn)服務(wù)提供客觀依據(jù)。

第五，信息化管理體系。分人性化服務(wù)平臺(tái)和數(shù)字化管理平臺(tái)，人性化服務(wù)平臺(tái)有：醫(yī)院微信服務(wù)號(hào)、預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)優(yōu)化、門診無(wú)紙化項(xiàng)目、集中檢查預(yù)約系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診中心系統(tǒng)、門診醫(yī)保自助結(jié)算系統(tǒng)、科研?？齐S訪系統(tǒng)等；數(shù)字化管理平臺(tái)有：電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)、手機(jī)版移動(dòng)醫(yī)生查房系統(tǒng)、數(shù)字護(hù)理系統(tǒng)、護(hù)理電子交班系統(tǒng)、電子簽名系統(tǒng)、口腔耗材二級(jí)庫(kù)管理?xiàng)l碼化、手術(shù)輔助區(qū)智能管理系統(tǒng)等。

1.3 堅(jiān)持三甲常態(tài)化管理模式

從2014年開始至今，堅(jiān)持每月、每季度、每年進(jìn)行常態(tài)化檢查、整改、回頭看。2014年成立26個(gè)相關(guān)專業(yè)委員會(huì)，召開相關(guān)委員會(huì)會(huì)議54次，院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房30次，專題現(xiàn)場(chǎng)辦公3次，季度交叉檢查4次，召開協(xié)調(diào)會(huì)263次，修訂醫(yī)院制度50萬(wàn)字，舉辦院內(nèi)專家評(píng)審培訓(xùn)8次，現(xiàn)場(chǎng)追蹤法檢查培訓(xùn)4次，外出專題和?？婆嘤?xùn)學(xué)習(xí)13次，組織兩次臺(tái)賬修訂和全院85個(gè)科的督導(dǎo)檢查，邀請(qǐng)15名專家進(jìn)行模擬評(píng)審2次。堅(jiān)持運(yùn)用PDCA進(jìn)行常態(tài)化管理，促進(jìn)管理水平提高。

1.4 建立醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)管理

以《標(biāo)準(zhǔn)》為主要依據(jù)，建立醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，自行研發(fā)、應(yīng)用指標(biāo)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。對(duì)全院質(zhì)量進(jìn)行每季、半年、年度監(jiān)測(cè)，分出院患者情況、住院死亡類、重返類、負(fù)性事件類、住院日及住院費(fèi)用等五大類指標(biāo)，編寫“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)分析報(bào)告”，以數(shù)據(jù)指標(biāo)為目標(biāo)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

各臨床及醫(yī)技科室均建立了科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，共1 123項(xiàng)，各職能部門每月反饋數(shù)據(jù)到科室。制定每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)指標(biāo)，每季度進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)分析、病歷質(zhì)量管理、核心制度執(zhí)行、醫(yī)院(安全)不良事件分析及持續(xù)改進(jìn)(表1)。

2017年全年有10個(gè)部門報(bào)告醫(yī)院安全(不良)事件，共計(jì)上報(bào)719例，比去年同期減少346例，降幅為32.5%。

表2醫(yī)院PDCA項(xiàng)目開展情況統(tǒng)計(jì)

年份(年)全院科室(項(xiàng))提交項(xiàng)目(項(xiàng))開展率(%)良好率(%)獲獎(jiǎng)率(%)20158581953716201788124141431820181021171055025

2 “三甲復(fù)評(píng)”后管理新模式—持續(xù)改進(jìn)

近年來，公立醫(yī)院改革面臨前所未有的挑戰(zhàn)，如何創(chuàng)新醫(yī)院管理模式已成為醫(yī)院管理工作的重中之重[5]。為加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)院管理全面提升，該院堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向的醫(yī)院評(píng)價(jià)方法，使醫(yī)院評(píng)價(jià)工作與國(guó)際接軌，以持續(xù)改進(jìn)示范醫(yī)院為目標(biāo)，借助國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所平臺(tái)，以2016年10月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局對(duì)該院進(jìn)行“全面質(zhì)量管理評(píng)價(jià)”現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研為契機(jī)，開啟了“三甲復(fù)評(píng)”后管理新模式。

在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所醫(yī)院咨詢中心主任陳曉紅帶領(lǐng)下，國(guó)家級(jí)8名專家再次蒞臨該院輔導(dǎo)，內(nèi)容包括專家理論授課、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、病案首頁(yè)信息分析、系統(tǒng)問題追蹤監(jiān)測(cè)、患者就醫(yī)體驗(yàn)及員工滿意度調(diào)查等方式，全面、系統(tǒng)“診斷”醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的問題，制定提升質(zhì)量管理水平的個(gè)性化改進(jìn)方案，幫助醫(yī)院不斷改進(jìn)服務(wù)品質(zhì)，樹立醫(yī)院質(zhì)量管理品牌，為堅(jiān)持常態(tài)化三甲管理模式-持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)奠定基礎(chǔ)。

2017年3月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委第5期醫(yī)院管理品質(zhì)持續(xù)改進(jìn)示范醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)觀摩會(huì)在該院舉行，會(huì)上，管理、后勤、醫(yī)療、藥事、護(hù)理、院感共選取了22個(gè)PDCA優(yōu)秀案例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)，全國(guó)各地醫(yī)院代表實(shí)地參觀考察了相關(guān)科室。此次觀摩會(huì)展示了該院在全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理品質(zhì)提升等方面的成果，為全國(guó)各地醫(yī)院代表解讀了什么是以問題為導(dǎo)向，如何持續(xù)改進(jìn)，并以實(shí)際行動(dòng)為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，提供了現(xiàn)場(chǎng)案例。

該院十分重視將管理工具運(yùn)用到實(shí)際工作中。近4年共完成了PDCA項(xiàng)目322項(xiàng)，2015年第一屆PDCA展示了81項(xiàng)，省內(nèi)專家評(píng)出13個(gè)優(yōu)秀項(xiàng)目；2016年-2017年第二屆展示了124項(xiàng)，全國(guó)專家評(píng)出22個(gè)優(yōu)秀項(xiàng)目 ，2018年第三屆展示了117項(xiàng)，省內(nèi)專家評(píng)出30個(gè)優(yōu)秀項(xiàng)目。具體情況見表2。

PDCA可以解決醫(yī)院五大方面瓶頸難題[6-12]：(1)提高工作效率。如縮短平均住院日項(xiàng)目；(2)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為。如改進(jìn)藥房全自動(dòng)包藥機(jī)使用項(xiàng)，改進(jìn)急性心肌梗塞綠色通道流程項(xiàng)目，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作診療(MDT)項(xiàng)目；(3)保障醫(yī)院安全。如降低檢驗(yàn)科危急值漏報(bào)率，完善醫(yī)院不良事件管理，降低非計(jì)劃拔管的發(fā)生率；(4)提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。如提升預(yù)約診療效率項(xiàng)目；(5)節(jié)約成本。如降低醫(yī)院照明用電能耗項(xiàng)目等

3 醫(yī)院評(píng)價(jià)帶來的收獲

3.1 三甲復(fù)評(píng)的收獲

該院于2013年11月啟動(dòng)三甲復(fù)評(píng)工作，2014年12月通過原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所三甲復(fù)審預(yù)評(píng)審，2015年4月成為全省首家獲得“三甲復(fù)評(píng)”通過的醫(yī)院。歷經(jīng)1年半時(shí)間的準(zhǔn)備，醫(yī)院硬件和軟件的得到了整改和完善，醫(yī)院和全院?jiǎn)T工在管理理念和方法上都受益良多。

首先是管理理念轉(zhuǎn)變。以患者為中心，而不是以分?jǐn)?shù)為重點(diǎn)，樹立可持續(xù)改進(jìn)的管理理念；全院一盤棋，打破行政壁壘，改變其原有的檢查模式；不再把評(píng)審當(dāng)成一項(xiàng)任務(wù)，而是保持常態(tài)化，運(yùn)用到日常工作中；將以往的批評(píng)管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)镻DCA管理模式[13]。

其次是管理方法轉(zhuǎn)變。從經(jīng)驗(yàn)管理到標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化、制度化、精細(xì)化的科學(xué)管理模式。

3.2 持續(xù)改進(jìn)的收獲

2015年“三甲復(fù)評(píng)”后，該院沒有停止持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的腳步，繼續(xù)借力原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所強(qiáng)大的平臺(tái)，“三甲復(fù)評(píng)”后兩次國(guó)家級(jí)專家的調(diào)研和輔導(dǎo)在醫(yī)院管理上的收獲有：(1)幫助醫(yī)院客觀認(rèn)識(shí)自身優(yōu)勢(shì)與不足，建立持續(xù)改進(jìn)動(dòng)態(tài)機(jī)制。(2)調(diào)動(dòng)全院各級(jí)各類管理者及員工的自我管理積極性，充分提高管理者及員工對(duì)管理的參與度，變被動(dòng)管理為主動(dòng)參與。(3)提高每位員工崗位職責(zé)的知曉度及自覺性，做好本職工作。(4)幫助醫(yī)院完善行業(yè)管理規(guī)范，提升各層級(jí)管理水平。(5)幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)管理理念、方法、水平與國(guó)際國(guó)內(nèi)先進(jìn)醫(yī)院接軌，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)從經(jīng)驗(yàn)管理逐步走向科學(xué)管理。(6)最終目的是達(dá)到醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化管理，讓患者安心、讓員工滿意，讓整個(gè)就醫(yī)過程充分體現(xiàn)安全與周到的服務(wù)。

2015年“三甲復(fù)評(píng)”后持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)獲得的榮譽(yù)有：“全國(guó)文明單位”“國(guó)家節(jié)約型公共節(jié)能環(huán)保示范單位”“全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本監(jiān)測(cè)先進(jìn)單位”“全國(guó)改革創(chuàng)新醫(yī)院”“全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)示范單位”等。2016年、2017年連續(xù)榮獲“廣東省第三方評(píng)價(jià)服務(wù)滿意度第一”。“佛山市最佳口碑單位”四連冠。

3.3 體會(huì)

醫(yī)院明確以“安全、優(yōu)質(zhì)、發(fā)展”為中心，以醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)為抓手，推動(dòng)醫(yī)院走向科學(xué)化、規(guī)范化、信息化管理模式，對(duì)全面推動(dòng)醫(yī)院規(guī)范化管理起到關(guān)鍵性作用。

新醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)院的管理和發(fā)展不再是盲目追求數(shù)量和速度，而是患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量。該院管理理念實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變：從大院向強(qiáng)院、從數(shù)量向質(zhì)量、從速度向效益的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了從經(jīng)驗(yàn)性管理向科學(xué)化管理的成功轉(zhuǎn)型升級(jí)。

發(fā)展是醫(yī)院的生存線，質(zhì)量是醫(yī)院的生命線[14]，我們的追求的是最佳治療效果、最低成本運(yùn)營(yíng)、最佳患者體驗(yàn)。通過科學(xué)化的管理手段，以問題為導(dǎo)向，找出醫(yī)院質(zhì)量和安全管理中的短板問題。通過第三方評(píng)價(jià)和運(yùn)用創(chuàng)新管理工具等新模式和新方法，提出合理優(yōu)化的整改方案，并持續(xù)改進(jìn)和行之有效的落實(shí)；提升患者服務(wù)滿意度，持續(xù)改進(jìn)工作中的存在問題等，達(dá)到了質(zhì)量與服務(wù)滿意度雙提升的良好效果。這是提升醫(yī)院管理水平和促進(jìn)醫(yī)患和諧發(fā)展的關(guān)鍵。

展望未來，公立醫(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū)，將面臨前所未有的挑戰(zhàn)[15]，醫(yī)院如何在風(fēng)口浪尖迎接挑戰(zhàn)，需明確工作目標(biāo)。2018年-2020年，進(jìn)一步鞏固改善醫(yī)療服務(wù)的有效舉措，將之固化為醫(yī)院工作制度，不斷落實(shí)深化。進(jìn)一步應(yīng)用新理念、新技術(shù)，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，不斷滿足人民群眾醫(yī)療服務(wù)新需求。利用3年時(shí)間，努力使診療更加安全、就診更加便利、溝通更加有效、體驗(yàn)更加舒適，逐步形成區(qū)域協(xié)同、信息共享、服務(wù)一體、多學(xué)科聯(lián)合的新時(shí)代醫(yī)療服務(wù)格局，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。