根本原因分析法在降低藥品調(diào)劑差錯中的應用效果分析

陳丹純 黃潔文

（中山大學附屬第一醫(yī)院藥學部 廣東 廣州 510080）

根本原因分析法作為一種回顧分析不良事件的工具，得以廣泛用于不良事件管理方面。藥品調(diào)劑則是藥房最主要的工作，關系到疾病治療效果和藥物安全性。文章以我院2017年和2019年調(diào)劑內(nèi)部發(fā)生的差錯事件為研究對象，探析實施根本原因分析法的效果，現(xiàn)總結報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年1月在我院調(diào)劑內(nèi)部出現(xiàn)的差錯1654例為研究對象，選取2018年1月-2019年1月調(diào)劑部門的1687例藥品調(diào)劑事件為對象。入選數(shù)據(jù)主要來自中藥房、兒科藥方、住院藥房及門急診藥房工作中藥師主動提出的藥品調(diào)劑內(nèi)部差錯。運用自主研發(fā)的調(diào)劑差錯監(jiān)控胸，通過差錯人提包監(jiān)測系統(tǒng)，及時掌握差錯人登記紙質(zhì)查檢表，并通過月核對查檢表數(shù)據(jù)和系統(tǒng)填寫信息，確保數(shù)據(jù)的準確性及完整性。

1.2 方法

1.2.1 建立根本原因分析法小組 通過醫(yī)院的兒科藥房、門急診藥房、住院藥房等小組組長和各部門差錯監(jiān)督員建立RCA小組，其中包含主管藥師和普通藥師均為4名。

1.2.2 找出近端原因 小組成員借助用藥錯誤監(jiān)測系統(tǒng)收集、整理2017年1月-2018年1月調(diào)劑內(nèi)部出現(xiàn)差錯率為1.69%（28/1654），具體類型、原因見表1和表2。必須注意，某些調(diào)劑差錯記錄內(nèi)并未填寫出現(xiàn)差錯的原因或原因比較特殊，并未列入其中，因此，表2的例數(shù)少于1574例。

表1 我院調(diào)劑內(nèi)部差錯分類（2017年）

表2 2017年我院調(diào)劑內(nèi)部差錯原因分析

1.2.3 明確根本原因 成立的根本原因分析法小組成員定期與出現(xiàn)調(diào)劑差錯的醫(yī)師溝通，詳細了解出現(xiàn)差錯的過程及細節(jié)，并結合上述表格的數(shù)據(jù)，采用頭腦風暴法尋找可能引起差錯最根本的原因。近端原因包含主觀及客觀兩方面的影響，其中，客觀因素主要歸結為缺少目視化管理及藥品布局不合理、缺少相關的培訓等，導致出現(xiàn)差錯。主觀因素多種多樣，且不可控制，例如：長時間重復開展同一工作容易疲勞，出現(xiàn)抵觸心理，從而由于分心、慣性思維發(fā)生差錯?；诖耍贫ㄒ幌盗械母倪M方法，包含：逐步完善目視化管理對策；定期找出差錯發(fā)生原因，分步解決；重視開展藥學人員的培訓等。2018年醫(yī)院采用上述改進措施，對本年度調(diào)劑差錯信息進行匯總，并與2017年數(shù)據(jù)展開對比分析。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

由表3可知，2018年（0.65%）醫(yī)院調(diào)劑內(nèi)部差錯發(fā)生率顯著低于2017年（1.69%），且2018年數(shù)量、品種、劑型差錯發(fā)生率均低于2017年，組間數(shù)據(jù)對比差異顯著（P＜0.05）。

表3 對比2017年與2018年我院調(diào)劑內(nèi)部差錯發(fā)生率（%）

3.討論

本次研究采用根本原因分析法找出藥品調(diào)劑差錯出現(xiàn)的原因，研究結果表明，2018年調(diào)劑內(nèi)部差錯總發(fā)生率明顯比2017年低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與陳禎楨,陳瑤等學者的研究結果一致。基于此，提出相對應的改進對策：（1）逐步完善醫(yī)院各部門目視化管理對策，例如：對于包裝、名稱相似的產(chǎn)品貼上藥物學會制定的彩色警示標識，以此增強藥劑師調(diào)劑藥物時的視覺沖擊，對出現(xiàn)錯誤較高的藥物在處方或標簽上設計特殊的符號或運用不同字體提醒藥劑師注意；設置易錯藥物擺放專區(qū)，將容易混淆的藥物分開擺放，并設置醒目標識[1]；此外，合理進行藥物布局，逐步落實各分區(qū)管理責任，由不同員工負責不同分區(qū)藥物的整理及養(yǎng)護，防止出現(xiàn)殘留過期藥物的情況。（2）重視理論與實踐結合，規(guī)范藥學人員技能：對藥學專業(yè)人員展開技術培訓，包含理論知識及實踐技能的學習；制定外觀相似的裸片辨別區(qū)域，加強藥學工作者的記憶；對藥品名稱或外包裝相似的產(chǎn)品實施圖片采集，并制作成冊，便于新入職人員和實習藥劑師學習。通過這一系列的改進措施，能有效提升患者用藥安全性及醫(yī)院服務質(zhì)量[2]。

綜上所述，根本原因分析法用于藥品調(diào)劑內(nèi)部效果明顯，能有效降低差錯發(fā)生幾率，是一種值得應用的方法。