基層醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用時機(jī)與效果分析

張煥初

（橫縣人民醫(yī)院 廣西 南寧 530300）

臨床危重癥患者在重癥醫(yī)學(xué)科病房（ICU）的集中救治導(dǎo)致抗生素在ICU的應(yīng)用非常普遍。在基層醫(yī)院，特殊使用級抗生素種類不多，橫縣人民醫(yī)院的特殊級抗菌藥物為亞胺培南西司他丁、美羅培南[1]、萬古霉素、伏立康唑等。我院ICU在2018年共收治病人911例應(yīng)用抗菌藥物的病例計317例，其中特殊使用級抗菌藥物使用78例。特殊級抗菌藥物需經(jīng)本科室副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師查房提出，主管醫(yī)師申請，經(jīng)醫(yī)院特殊級抗菌藥物管理小組審核方可使用。[1]ICU醫(yī)師對病人病情的評估及抗菌藥物的選擇、應(yīng)用時機(jī)，對病人病情的預(yù)后有較大影響。本研究擬對基層醫(yī)院ICU患者在入院24小時內(nèi)和24小時后應(yīng)用特殊使用級抗生素對患者預(yù)后的影響進(jìn)行初步探討。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院ICU在2018年1月-2018年12月應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物患者78例。按照入科24小時內(nèi)和24小時后應(yīng)用特殊級抗菌藥物分為兩組，其中入科24小時內(nèi)應(yīng)用組50人，入科24小時后應(yīng)用組28人。每組患者用藥前評價指標(biāo)包括年齡，性別，急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE-Ⅱ）[3]和序貫器官衰竭估計評分（SOFA）[4]等。

1.2 方法

本研究為回顧性分析，采用SPSS19.0軟件對上述收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩組間比較采用卡方檢驗，以P小于0.05為組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)而分析我院ICU應(yīng)用特殊級抗菌藥物（亞胺培南西司他丁、美羅培南、萬古霉素、伏立康唑[5]等）的時機(jī)對抗菌藥物療效的影響。

2.結(jié)果

2.1 兩組間患者一般狀況比較

我院ICU在2018年收治病人911例，抗菌藥物應(yīng)用病例317例，抗菌藥物使用率34.8%，其中特殊使用級抗菌藥物使用78例，占抗菌藥物應(yīng)用例數(shù)中的24.6%。入科24小時內(nèi)應(yīng)用組50人，男性31例，女性19例，平均年齡（53.42±6.18）歲；入科24小時后應(yīng)用組28人，其中男性17例，女性11例，平均年齡（55.16±5.79）歲。卡方檢驗顯示兩組間在性別構(gòu)成和年齡組成上無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 兩組評分指標(biāo)比較

APACHE-Ⅱ評分是目前應(yīng)用最廣的評估危重患者病情嚴(yán)重程度的評分方法，與患者的預(yù)后密切相關(guān)，評分越高，患者病情則往往更嚴(yán)重，預(yù)后也更不樂觀。SOFA評分系統(tǒng)涉及到患者呼吸，凝血，肝臟，循環(huán)，神經(jīng)和腎臟多項指標(biāo)，常用于評價患者器官衰竭的嚴(yán)重程度。

病例的選擇中△SOFA＞2分71例，占比91.0%；APACHEⅡ＞15分66例，占比84.6%。其中入ICU24小時內(nèi)應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物病例中△SOFA＞2分占比92.0%；APACHE Ⅱ＞15分占比84.0%。入ICU24小時后應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物病例中△SOFA＞2分占比89.3%；APACHE Ⅱ＞15分占比85.7%。兩組患者在兩種評分指標(biāo)上也沒有組間差異，見表1。

表1 兩組患者評分信息比較（分）

58 6 28 未愈59 1 20 好轉(zhuǎn)60 9 24 未愈61 4 16 好轉(zhuǎn)62 8 20 好轉(zhuǎn)63 5 11 未愈64 2 24 未愈65 5 14 未愈66 6 18 未愈67 12 17 未愈68 8 20 未愈69 9 23 未愈70 8 28 未愈71 4 19 好轉(zhuǎn)72 10 22 好轉(zhuǎn)73 7 15 好轉(zhuǎn)74 4 13 未愈75 5 18 好轉(zhuǎn)76 7 19 未愈77 4 20 好轉(zhuǎn)78 6 22 好轉(zhuǎn)

2.3 兩組患者療效比較

收治于我院ICU的患者在24小時內(nèi)應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物病例中好轉(zhuǎn)率50.0%，而ICU24小時后應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物病例中好轉(zhuǎn)率39.3%，經(jīng)過卡方檢驗分析，兩組患者間好轉(zhuǎn)率并無統(tǒng)計學(xué)差異，（P＞0.05），結(jié)合目前的臨床資料分析，可認(rèn)為在24小時內(nèi)使用特殊使用級抗菌藥物并不能提高ICU收治患者的轉(zhuǎn)歸情況，見表2。

表2 兩組患者療效的比較（例）

3.討論

結(jié)合入組病例中△SOFA評分及APACHE Ⅱ評分情況，入科24小時前后使用特殊使用級抗菌藥物，兩組患者的疾病嚴(yán)重程度無顯著差異，但入ICU24小時內(nèi)即使用特殊級抗菌藥物組對病人的預(yù)后好轉(zhuǎn)率雖高于入ICU 24小時后，但無統(tǒng)計學(xué)意義。

亞胺培南西司他丁、美羅培南、萬古霉素、伏立康唑為醫(yī)院ICU最常用的特殊技抗菌藥物[6]，亞胺培南西司他丁和美羅培南屬于碳青霉烯類抗菌藥物，對革蘭陽性菌，厭氧菌和嚴(yán)重感染的革蘭陰性菌有不錯的療效，而美羅培南對革蘭陰性菌的活性較亞胺培南更強(qiáng)，尤其是對銅綠假單胞菌的活性是亞胺培南的4倍[7]。伏立康唑是目前治療侵襲性曲霉菌病的首選藥物，對白色念珠菌也有不錯的療效，同時還常用于侵襲性真菌病高風(fēng)險人群的預(yù)防[8]。而金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素高度敏感。

通過搜集歸納我院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年來藥敏試驗和致病菌鑒定試驗的結(jié)果，基層醫(yī)院ICU收治患者主要病原菌包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯桿菌，大腸埃希菌，多重耐藥鮑曼不動桿菌和近年來呈上升趨勢的曲霉菌。因此，我們在綜合致病菌的分布特點以及患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)等因素的考量下，選擇亞胺培南西司他丁、美羅培南、萬古霉素、伏立康唑等抗菌藥物作為重癥感染患者的常用治療藥物。

本研究以入科24小時作為患者分組的指標(biāo)，意圖比較盡早使用特殊級抗菌藥物是否能給患者帶來更好的轉(zhuǎn)歸，提高好轉(zhuǎn)率。雖然統(tǒng)計顯示24小時內(nèi)應(yīng)用這幾種抗菌藥物能給重癥感染患者帶來了較高的好轉(zhuǎn)率，但統(tǒng)計分析的結(jié)果卻與24小時內(nèi)后使用特殊級抗菌藥物的好轉(zhuǎn)率無顯著差異。這個原因一方面可能是我們收集的病例還不夠多，僅僅收集了2018年的ICU患者，并且入科24小時后組應(yīng)用人數(shù)明顯少于24小時內(nèi)組（28人對50人），再就是患者評價指標(biāo)的選擇可能還需要進(jìn)一步優(yōu)化，因為每個評分體系都存在自己的不足，例如SOFA評分應(yīng)用于肝衰竭患者時在凝血和呼吸評分上往往并不適用。

根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，抗菌藥物臨床應(yīng)用使用分級管理，特殊使用級抗菌藥物，嚴(yán)格掌握用藥指征，對抗菌藥物耐藥的產(chǎn)生有積極意義?；鶎俞t(yī)院抗菌藥物濫用導(dǎo)致的耐藥，亦可導(dǎo)致上級醫(yī)院對抗生素的選擇產(chǎn)生不良影響。

但對于嚴(yán)重感染病例，不能及時控制感染，對疾病預(yù)后將產(chǎn)生嚴(yán)重影響。ICU醫(yī)生對抗菌藥物的選擇以經(jīng)驗用藥為主，輔以微生物檢驗及降鈣素原、G試驗等感染指標(biāo)調(diào)整，對早期抗菌藥物的選擇以常見致病菌為首選，對細(xì)菌毒力強(qiáng)、病人免疫功能低下且感染癥狀重、合并癥多的患者，選擇強(qiáng)有力的抗感染方案。因此，ICU醫(yī)生的臨床經(jīng)驗及判斷，對抗菌藥物的選擇起首要作用，選擇特殊級抗菌藥物的時機(jī)亦受此影響。

如何兼顧避免抗菌藥物濫用同時又能提高療效呢？首先，提高ICU醫(yī)生的整體素質(zhì)是關(guān)鍵；醫(yī)生水平的提高需要不斷的鞏固自身的基礎(chǔ)知識，不斷地學(xué)習(xí)最新的知識及指南，到高水平醫(yī)院進(jìn)修及學(xué)習(xí)是很好的提高方法。其次，不斷完善各項病原學(xué)相關(guān)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)、PCT、G試驗等輔助手段的完善對感染的評估有積極意義。再者，個人的知識畢竟是片面的，聯(lián)合多學(xué)科的聯(lián)合查房及討論，對病情的評估及治療方案的制定有更積極的意義。